63 BAB V PEMBAHASAN
A. Pembahasan
Penelitian ini merupakan kajian sistematis dan meta-analisis dengan tema overweight dan obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara premenopause dan postmenopause. Variabel independen yang dianalisis ada dua yaitu overweight dan obesitas, sedangkan variabel dependen yang dianalisis antara lain kanker payudara premenopause dan kanker payudara pascamenopause.
Penelitian ini menunjukkan empat hasil meta-analisis diantaranya, terdapat hubungan positif antara overweight dengan risiko kanker payudara premenopause, namun secara statistik tidak signifikan; terdapat hubungan positif antara obesitas dengan risiko kanker payudara premenopause, namun secara statistik tidak signifikan; terdapat hubungan positif antara overweight dengan risiko kanker payudara pascamenopause yang secara statistik signfikan dan terdapat hubungan positif antara obesitas dengan risiko kanker payudara pascamenopause yang secara statistik signifikan.
Berdasarkan hasil forest plot, model efek acak (random effect model) digunakan pada hasil meta-analisis yang menunjukkan heterogenitas tinggi pada kelompok kanker payudara premenopause maupun pascamenopause.
Heterogenitas pada hasil meta-analisis tinggi disebabkan karena lokasi penelitian yang luas, yaitu menggunakan artikel yang berasal dari seluruh dunia dan besar sampel yang digunakan pada setiap penelitian berbeda. Hasil meta- analisis ini juga menemukan hubungan dose-response yang signifikan antara overweight dan obesitas dengan risiko kanker payudara pascamenopause.
Risiko kanker payudara pascamenopause meningkat seiring dengan peningkatan indeks massa tubuh. Semakin tinggi indeks massa tubuh, risiko mengalami kanker payudara pascamenopause juga semakin besar. Hal ini ditunjukkan dari nilai aOR yang lebih tinggi pada wanita dengan obesitas dibandingkan nilai aOR pada wanita dengan overweight (aOR=1.52;
aOR=1.28).
Hasil forest plot menunjukkan bahwa wanita overweight berisiko 1.28 kali mengalami kanker payudara pascamenopause dibandingkan dengan wanita dengan indeks massa tubuh normal. Hasil tersebut didukung dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Wada et al. (2014), Sarkissyan et al. (2011) dan Chen et al. (2016) yang menyatakan bahwa overweight meningkatkan risiko kejadian kanker payudara pascamenopause dan signifikan secara statistik. Penelitian ini juga menyatakan bahwa wanita obesitas berisiko 1.52 kali mengalami kanker payudara pascamenopause dibandingkan dengan wanita dengan indeks massa tubuh normal. Hasil tersebut sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Chen et al. (2016), Wang et al. (2016) dan Sarkissyan et al. (2011) yang menyatakan bahwa terdapat peningkatan risiko terkena kanker payudara pada wanita dengan indeks massa tubuh yang besar (obesitas).
Penelitian ini juga menunjukkan hasil bahwa terdapat hubungan positif antara overweight dan obesitas dengan risiko kanker payudara premenopause, namun secara statistik tidak signifikan. Wanita overweight berisiko 1.35 kali mengalami kanker payudara premenopause dibandingkan wanita dengan indeks massa tubuh normal. Hasil tersebut sejalan dengan beberapa penelitian terkait hubungan antara overweight dengan risiko kanker payudara premenopause, dimana risiko kejadian kanker payudara meningkat seiring dengan peningkatan indeks massa tubuh (Chen et al., 2016; Wada et al., 2014). Sedangkan wanita obesitas berisiko 1.27 kali mengalami kanker payudara premenopause dibandingkan dengan wanita dengan indeks massa tubuh normal.
Kejadian kanker payudara meningkat dengan faktor risiko mayoritas disebabkan oleh usia menarche yang muda, usia lanjut pada kehamilan pertama, paritas, lama menyusui dan usia menopause. Faktor risiko lain yang dapat menambah beban kanker payudara adalah obesitas, konsumsi beralkohol dan penggunaan terapi hormon (Howell, 2014). Indeks massa tubuh berkorelasi positif dengan payudara kanker, dimana obesitas merupakan faktor risiko yang diketahui untuk kanker payudara pada wanita premenopause dan pascamenopause. Obesitas memiliki hubungan yang kompleks dengan risiko kanker payudara yang didukung oleh status menopause. Obesitas telah terbukti memiliki efek yang berbeda pada status estrogen antara premenopause dan di
antara wanita pascamenopause dijelaskan oleh pergeseran sumber utama estrogen endogen antara sebelum (ovarium) dan setelah menopause (jaringan adiposa) (Suzuki et al., 2009). Wanita dengan kelebihan berat badan lebih dari 20kg dari usia 18 tahun memiliki risiko kanker payudara dua kali lipat. Obesitas menjadi faktor prognostik yang buruk pada kanker payudara, dimana kekambuhan dan kematian akibat kanker payudara meningkat sebesar 30%
pada wanita obesitas dibandingkan dengan wanita yang memiliki berat badan normal. Risiko kanker payudara berhubungan positif dengan kelebihan berat badan dan/atau obesitas.
Overweight dan obesitas mempengaruhi kanker payudara dengan berbagai macam mekanisme termasuk peningkatan sintesis estrogen, menyebabkan resistensi insulin dan menghambat sintesis globulin pengikat hormon seks (Arcidiacono et al., 2012). Mekanisme hubungan antara indeks massa tubuh dan risiko kanker payudara pada wanita adalah hasil dari peningkatan estrogen dan mediator inflamasi yang lebih besar pada wanita dengan indeks massa tubuh yang lebih tinggi dan berkontribusi pada fenotipe kanker payudara pada kelebihan berat badan dan obesitas (Picon-Ruiz et al., 2017).
Penelitian kajian sistematis dan meta-analisis ini menggunakan penelitian yang mengontrol confounding factor/faktor perancu yang dapat dilihat dari kriteria inklusi studi primer yang digunakan yaitu hasil analisis multivariat berupa adjusted odd ratio (aOR). Confounding factor mempengaruhi hubungan atau efek paparan terhadap terjadinya penyakit yang diestimasi (diperkirakan) oleh studi tidak sama dengan hubungan atau efek yang sesungguhnya terjadi pada populasi sasaran (target population), alias hasil studi yang tidak valid (tidak benar) (Murti, 2018). Studi primer yang diikutkan dalam meta-analisis telah mengontrol beberapa faktor perancu diantaranya usia, ras/etnis, aktivitas fisik, usia menarche, paritas, menyusui dan penggunaan kontrasepsi oral. Terdapat faktor risiko kanker payudara yang mungkin belum dikontrol pada studi primer yang diikutkan dalam meta-analisis, yaitu faktor riwayat kanker keluarga. Wanita yang ibunya atau saudara perempuan memiliki kanker payudara, rentan terhadap kanker payudara. Wanita dengan satu derajat
pertama relatif dengan kanker payudara memiliki risiko 1.75 kali lipat lebih tinggi mengembangkan penyakit ini daripada wanita tanpa kerabat yang menderita kanker payudara.
Berdasarkan hasil analisis funnel plot, keempat hasil meta-analisis menunjukkan adanya bias publikasi yang ditunjukkan oleh sebaran plot yang tidak simetri antara plot disebelah kanan dan kiri. Bias publikasi pada penelitian ini muncul karena studi primer yang diikutkan dalam meta-analisis hanya berasal dari artikel yang dipublikasikan pada database. Hal ini karena studi primer yang tidak dipublikasikan belum memenuhi kriteria inklusi pada penelitian ini sehingga tidak diikutkan dalam meta-analisis. Bias publikasi merupakan salah satu keterbatasan dalam penelitian meta-analisis yang dapat dihindari oleh peneliti dengan cara menggunakan studi primer dengan sampel
>100 responden, mengikutsertakan studi primer yang tidak dipublikasikan dengan hasil yang tidak signifikan dan memeriksa kemungkinan adanya kepentingan dengan sponsor pada penelitian studi primer yang akan diikutsertakan dalam meta-analisis.
1. Overweight sebagai Faktor Risiko Kanker Payudara Premenopause Terdapat 10 artikel penelitian observasional sebagai sumber meta-analisis overweight sebagai faktor risiko kanker payudara premenopause. Hasil forest plot menunjukkan bahwa wanita dengan overweight berisiko 1.35 mengalami kanker payudara premenopause dibandingkan dengan wanita yang memiliki BMI normal namun tidak signifkan secara statistik (aOR= 1.35; CI 95%= 0.98 hingga 1.86; p=0.070).
Hasil dari penelitian ini didukung dengan penelitian sistematik review dan meta-analisis yang dilakukan oleh Nindrea et al. (2019) pada 15 artikel peneltitian dengan tujuan untuk menentukan hubungan kelebihan berat badan dan obesitas dengan kanker payudara selama periode premenopause pada wanita Asia. Hasil penelitian menyebutkan bahwa wanita dengan kelebihan berat badan berisiko 1.17 kali mengalami kanker payudara premenopause dibandingkan dengan wanita dengan berat badan normal dan signifikan secara statistik (aOR= 1.17; 95% CI= 1.10 hingga 1.25; p<0.001).
Penelitian cross-sectional yang dilakukan oleh Taleban et al. (2019) yang bertujuan untuk mengevaluasi hubungan antara indeks antropometri dengan kanker payudara pada wanita Iran. Penelitian tersebut menyebutkan bahwa wanita dengan kelebihan berat badan berisiko 1.01 kali mengalami kanker pauydara premenopause dibandingkan dengan wanita dengan berat badan normal (OR=1.01; 95% CI: 0.71 hingga 1.41).
Hasil penelitian Wada et al. (2014) yang merupakan analisis gabungan dari delapan studi kohor berbasis populasi dengan subjek penelitian sebanyak 183,940 wanita. Hasil penelitian tersebut menyatakan bahwa setiap kenaikan 1 kg/m2 indeks massa tubuh wanita dengan kelebihan berat badan berisiko 1.45 kali meningkatkan kejadian kanker payudara premenopause, namun secara statistik tidak signifikan (HR=1.45; 95% CI=0.71 hingga 2.94; p=0.080).
Penelitian lain yang dilakukan oleh Chen et al., (2016) merupakan penelitian kohor yang bertujuan untuk menyelidiki efek indeks massa tubuh dengan risiko kejadian kanker payudara pada 1.4 juta wanita Taiwan, menyebutkan bahwa setiap kenaikan indeks massa tubuh pada wanita dengan kelebihan berat badan berisiko 1.02 kali meningkatkan kejadian kanker payudara premenopause, namun secara statistik tidak signifikan (aHR=1.02;
95% CI=0.93 hingga 1.13; p=0.990).
Berbeda dengan hasil penelitian meta-analisis yang dilakukan oleh Cheraghi et al. (2012) untuk memperkirakan efek keseluruhan dari kelebihan berat badan dan obesitas pada kanker payudara. Dari 35 studi kohor dan 15 studi kasus control dilaporkan bahwa peningkatan BMI selama periode premenopause mengurangi risiko kanker payudara (OR=0.93 95% CI: 0.86 hingga 1.02). Wanita yang kelebihan berat badan selama usia premenopause memiliki risiko lebih rendah terkena kanker payudara dibandingkan dengan wanita dengan berat badan normal meskipun tidak signifikan secara statistik.
Penelitian kasus kontrol yang dilakukan oleh Wang et al. (2016) yang bertujuan untuk mengetahui karakteristik dan faktor risiko kanker payudara wanita Cina yang distratifikasi oleh status menopause juga melaporkan bahwa wanita dengan kelebihan berat badan menurunkan 0.93 kali kejadian kanker payudara premenopause (OR=0.93; 95% CI=0.77 hingga 1.12).
Penelitian meta-analisis lain yang dilakukan oleh Suzuki et al. (2009) untuk menilai efek indeks massa tubuh pada risiko kanker payudara dengan mengambil menyebutkan bahwa kelebihan berat badan selama periode premenopause akan menurunkan risiko kanker payudara (OR=0.80; 95%
CI=0.70 hingga 0.92). Beberapa wanita premenopause yang memiliki kelebihan berat badan mungkin mengalami ovulasi yang tidak teratur sehingga menyebabkan siklus menstruasi tidak teratur. Hal tersebut berpotensi menurunkan kadar estrogen dan progesterone, dimana kedua hormon peran penting dalam meningkatkan proliferasi sel kanker payudara (Rashid et al., 2020).
Pada wanita premenopause, kanker payudara lebih agresif daripada wanita pascamenopause yang ditunjukkan dengan derajat histologis yang lebih tinggi, peningkatan tingkat proliferasi, tingkat invasi vaskular yang lebih tinggi dan proporsi kanker payudara triple-negatif (TNBC) yang lebih tinggi. Kanker payudara pada wanita premenopause telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kekambuhan dan angka kematian dibandingkan dengan wanita pascamenopause (Azim and Partridge, 2014).
Berbeda dengan hasil teori yang ada, hasil meta-analisis overweight sebagai faktor risiko kanker payudara premenopause tidak signifikan secara statistik kemungkinan karena artikel yang diikutkan meta-analisis berdesain studi kasus kontrol, dimana keterbatasan dari desain studi kasus kontrol adalah recall bias dan bias seleksi. Recall bias menyebabkan kesalahan dalam mengingat terkait dengan pelaporan berat badan dan tinggi badan yang dapat terlalu rendah atau terlalu tinggi sehingga mempengaruhi perhitungan indeks massa tubuh. Selain itu, pengukuran indeks massa tubuh yang dilakukan sekali saat penelitian dapat memunculkan bias karena indeks massa tubuh berubah seiring dengan waktu. Desain studi kasus kontrol juga rentan terhadap bias seleksi jika kontrol yang berpartisipasi tidak mewakili populasi sumber yang memunculkan kasus.
Pada hasil penelitian meta-analisis ini, terdapat faktor perancu penting yang mungkin belum dikontrol oleh peneliti dari kejadian overweight terhadap risiko kanker payudara premenopause yaitu riwayat kanker keluarga. Penelitian
Brewer et al (2017) menyebutkan bahwa seperempat dari semua kasus kanker payudara berhubungan dengan riwayat kanker keluarga. Wanita yang ibunya atau saudara perempuan memiliki kanker payudara, rentan terhadap kanker payudara. Sebuah studi kohort terhadap lebih dari 113,000 wanita di Inggris menunjukkan bahwa wanita dengan satu derajat pertama relatif dengan kanker payudara memiliki risiko 1.75 kali lipat lebih tinggi mengembangkan penyakit ini daripada wanita tanpa kerabat yang terkena. Risikonya menjadi 2.5 kali lipat atau lebih tinggi pada wanita dengan dua atau lebih derajat pertama kerabat dengan kanker payudara. Penelitian Kharazmi et al (2013) wanita dengan riwayat keluarga kanker payudara berada pada 2-4 kali peningkatan risiko kanker payudara tergantung pada jumlah kerabat yang menderita kanker payudara dan usia kerabat yang didiagnosis. Penelitian Yu et al (2012) menunjukkan hasil bahwa terdapat hubungan antara riwayat kanker payudara dengan kejadian kanker payudara, dimana wanita yang memiliki riwayat kanker keluarga berisiko 5.43 kali mengalami kanker payudara.
2. Obesitas sebagai Faktor Risiko Kanker Payudara Premenopause Hasil meta-analisis 10 artikel penelitian observasional sebagai sumber meta- analisis obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara premenopause. Hasil forest plot menunjukkan bahwa wanita dengan obesitas berisiko 1.27 kali mengalami kanker payudara premenopause dibandingkan dengan wanita yang memiliki indeks massa tubuh normal namun tidak signifkan secara statistik (aOR= 1.27; CI 95%=0.95 hingga 1.69; p=0.110).
Hasil dari penelitian ini didukung dengan penelitian sistematik review dan meta-analisis yang dilakukan oleh (Nindrea et al., 2019) pada 15 artikel peneltitian dengan tujuan untuk menentukan hubungan kelebihan berat badan dan obesitas dengan kanker payudara selama periode premenopause pada wanita Asia. Hasil penelitian menyatakan bahwa wanita dengan obesitas berisiko 1.36 kali mengalami kanker payudara premenopause dibandingkan dengan wanita dengan berat badan normal dan secara statistik signifikan (aOR=
1.36; 95% CI= 1.26 hingga 1.47; p<0.001).
Sejalan dengan hasil penelitian Wang et al. (2016), yang bertujuan untuk mengetahui karakteristik dan faktor risiko kanker payudara wanita Cina yang
distratifikasi oleh status menopause, menunjukkan bahwa wanita dengan obesitas berisiko 1.82 kali mengalami kanker payudara premenopause dibandingkan dengan wanita yang memiliki indeks massa tubuhh normal dan signifikan secara statistik (OR=1.82; 95% CI=1.33 hingga 2.50; p=0.0002).
Wanita premenopause obesitas memiliki kadar estrogen yang lebih rendah karena penyimpanan estrogen dalam jaringan lemak, penurunan aktivitas ovarium, dan siklus anovulasi yang sering. Obesitas umum dianggap sebagai perlindungan untuk kanker payudara pada wanita premenopause (Pacholczak et al., 2016).
Penelitian Chen et al. (2016) yang merupakan penelitian kohor pada 1.4 juta wanita Taiwan dengan tujuan menyelidiki efek indeks massa tubuh dengan risiko kejadian kanker payudara mengemukakan bahwa setiap kenaikan indeks massa tubuh pada wanita obesitas berisiko 1.01 kali meningkatkan kejadian kanker payudara premenopause, namun secara statistik tidak signifikan (aHR=1.01; 95% CI=0.86 hingga 1.18; p=0.990).
Wada et al. (2014) melakukan analisis gabungan dari delapan studi kohor berbasis populasi dengan subyek penelitian sebanyak 183,940 wanita.
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis hubungan antara indeks massa tubuh dengan risiko kanker payudara berdasrkan status menopause. Hasil penelitian menunjukkan bahwa setiap kenaikan 1 kg/m2 indeks massa tubuh wanita dengan obesitas berisiko 2.25 kali meningkatkan kejadian kanker payudara premenopause, namun tidak signifikan secara statistik (HR=2.25;
95% CI=1.10 hingga 4.60; p=0.080).
Penelitian meta-analisis yang dilakukan oleh Cheraghi et al. (2012) yang melaporkan bahwa wanita yang obesitas selama usia premenopause memiliki risiko lebih rendah terkena kanker payudara dibandingkan dengan wanita dengan berat badan normal meskipun hasilnya tidak signifikan secara statistik.
Kanker payudara pada wanita premenopause telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kekambuhan dan angka kematian dibandingkan dengan wanita pascamenopause. Penelitian terbaru telah menyoroti bahwa obesitas dapat mewakili faktor risiko penting untuk mengembangkan kanker payudara (Rice et al., 2016). Hal ini disebabkan oleh beberapa gangguan metabolisme
yang terkait dengan obesitas, yaitu obesitas sering dikaitkan dengan resistensi insulin yang dapat mengakibatkan hiperinsulinemia sekunder dengan konsekuensi pengikatan silang reseptor insulin-like growth factor-I (IGF-I), sehingga memberikan efek mitogen pada sel epitel payudara normal dan neoplastik. Obesitas juga telah dikaitkan dengan peradangan subklinis, kronis, tingkat rendah yang merupakan faktor predisposisi tambahan untuk kanker (Lashinger et al., 2014).
Obesitas telah terbukti memiliki efek yang berbeda pada status estrogen pada wanita premenopause yang dijelaskan oleh pergeseran sumber utama estrogen endogen sebelum menopause. Siklus anovulasi yang lebih sering di antara wanita obesitas premenopause dan tingkat pembersihan estrogen bebas yang lebih cepat di hati di antara wanita yang gemuk daripada di antara wanita kurus, dapat menyebabkan tingkat estrogen dan progesteron yang lebih rendah (Suzuki et al., 2009).
Indeks massa tubuh pada wanita muda menjadi faktor protektif mengalami kanker payudara karena prevalensi yang lebih tinggi dari ketidakteraturan menstruasi atau siklus novulasi pada wanita dengan BMI tinggi sehingga paparan steroid seks ovarium lebih rendah. Wanita premenopause yang obesitas memiliki jumlah siklus anovulasi yang lebih tinggi, yang mengakibatkan penurunan kadar estradiol dan progesterone sehingga menyebabkan penurunan risiko kanker payudara (Rowland et al., 2002).
Berbeda dengan hasil teori yang ada, hasil meta-analisis obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara premenopause tidak signifikan secara statistik kemungkinan karena beberapa artikel yang diikutkan meta-analisis melaporkan berat badan dan tinggi badan secara mandiri oleh responden (self reported) sehingga dapat menimbulkan recall bias, dimana menyebabkan kesalahan dalam mengingat terkait dengan pelaporan berat badan dan tinggi badan yang dapat terlalu rendah atau terlalu tinggi sehingga mempengaruhi perhitungan indeks massa tubuh. Selain itu, pengukuran indeks massa tubuh yang dilakukan sekali saat penelitian dapat memunculkan bias karena indeks massa tubuh berubah seiring dengan waktu. Desain studi kasus kontrol juga rentan terhadap
bias seleksi jika kontrol yang berpartisipasi tidak mewakili populasi sumber yang memunculkan kasus.
Pada hasil penelitian meta-analisis ini, terdapat faktor perancu penting yang mungkin belum dikontrol oleh peneliti dari kejadian obesitas terhadap risiko kanker payudara premenopause yaitu riwayat kanker keluarga. Choi et al (2021) dalam penelitiannya yang bertujuan untuk menyelidiki hubungan antara perkembangan kanker payudara dan riwayat keluarga kanker payudara di Korea. Berdasarkan analisis subgrup, riwayat kanker keluarga faktor risiko merupakan faktor risiko yang lebih kuat pada wanita premenopause dibandingkan dengan wanita pascamenopause. Penelitian Trentham-Dietz et al (2014) juga menemukan bahwa riwayat keluarga dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker payudara pada semua usia, namun besarnya hubungan tersebut lebih kuat di antara wanita pramenopause, terutama pada usia yang lebih muda.
Riwayat kanker payudara keluarga mungkin mencerminkan faktor risiko gaya hidup serta risiko genetik. Di antara wanita yang lebih muda dan pada tahun- tahun pramenopause, riwayat kanker keluarga mungkin menjadi risiko dasar yang lebih kuat atau pengaruh genetik yang lebih besar.
3. Overweight sebagai Faktor Risiko Kanker Payudara Pascamenopause Terdapat 9 artikel penelitian observasional sebagai sumber meta-analisis overweight sebagai faktor risiko kanker payudara pascamenopause. Hasil forest plot menunjukkan bahwa wanita dengan overweight berisiko 1.28 kali mengalami kanker payudara pascamenopause dibandingkan dengan wanita dengan BMI normal dan hasilnya signifikan secara statistik (aOR= 1.28; CI 95%=1.00 hingga 1.63; p=0.050).
Hasil penelitian ini didukung dengan hasil penelitian Park et al. (2021) tersebut menunjukkan bahwa pada wanita pascamenopause, risiko kejadian kanker payudara meningkat seiring dengan peningkatan indeks massa tubuh.
Risiko kanker payudara meningkat secara linier pada kelebihan berat badan (aHR= 1.11; CI 95%=1.08 hingga 1.14). Penelitian meta-analisis serupa tentang efek indeks massa tubuh pada risiko kanker payudara yang dilakukan oleh Suzuki et al. (2009), menyebutkan bahwa terdapat peningkatan risiko kanker
payudara selama periode pascamenopause (OR=1.89; 95% CI=1.52 hingga 2.36).
Penelitian lain yang dilakukan oleh Wada et al. (2014) dengan melakukan analisis gabungan dari delapan studi kohor berbasis populasi dengan subyek penelitian sebanyak 183,940 wanita. Tujuan penelitian tersebut untuk menganalisis hubungan antara indeks massa tubuh dengan risiko kanker payudara berdasrkan status menopause. Berdasarkan hasil penelitian, terdapat hubungan positif antara indeks massa tubuh dengan risiko kanker payudara pascamenopause. Setiap kenaikan 1 kg/m2 indeks massa tubuh wanita dengan kelebihan berat badan berisiko 1.09 kali meningkatkan kejadian kanker payudara pascamenopause dan signifikan secara statistik (HR=1.09; 95%
CI=0.90 hingga 1.32; p<0.001).
Penelitian Sarkissyan et al. (2011), meneliti tentang hubungan obesitas dengan kanker payudara yang dilakukan dengan desain studi cross-sectional pada 471 wanita Afrika-Amerika. Hasil penelitiannya menyatakan bahwa wanita dengan kelebihan berat badan berisiko 2.3 kali mengalami kanker payudara prostmenopause dibandingkan dengan wanita yang memiliki berat badan normal dan secara statistik signifikan (OR=2.3; 95% CI=1.1 hingga 5.1;
p=0.030).
Penelitian kohor yang dilakukan oleh Chen et al. (2016) pada 1.4 juta wanita Taiwan dengan tujuan untuk menyelidiki efek indeks massa tubuh dengan risiko kejadian kanker payudara, menyebutkan bahwa setiap peningkatan indeks massa tubuh pada wanita dengan obesitas berisiko 1.31 kali meningkatkan kejadian kanker payudara pascamenopause dan secara statistik signifikan (aHR=1.31; 95% CI=1.21 hingga 1.41; p<0.001).
Pada wanita dengan kelebihan berat badan, androstendione dan testosteron diaromatisasi menjadi estrogen di jaringan adiposa yang kemudian menyebabkan peningkatan kadar estrogen. Selain itu, jumlah leptin yang tinggi pada wanita dengan kelebihan berat badan dibandingkan dengan wanita dengan berat badan normal juga diketahui meningkatkan kadar estrogen. Faktor-faktor tesebut secara kumulatif mempengaruhi risiko wanita pascamenopause dengan kelebihan berat badan untuk mengalami kanker payudara (Morris et al., 2011).
Wang et al. (2016) dalam penelitiannya yang betujuan untuk mengetahui karakteristik dan faktor risiko kanker payudara wanita Cina yang distratifikasi oleh status menopause, melaporkan bahwa wanita dengan kelebihan berat badan menurukan 0.89 kali kejadian kanker payudara pascamenopause dibandingkan wanita yang memiliki indeks massa tubuh normal, namun tidak signifkan secara statistik (OR=0.89; 95% CI=0.67 hingga 1.17; p=0.400).
4. Obesitas sebagai Faktor Risiko Kanker Payudara Pascamenopause Hasil meta-analisis 11 artikel penelitian observasional sebagai sumber meta- analisis obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara pascamenopause. Hasil forest plot menunjukkan bahwa wanita dengan obesitas berisiko 1.52 kali mengalami kanker payudara pascamenopause dibandingkan dengan wanita yang memiliki BMI normal dan hasilnya signifkan secara statistik (aOR= 1.52;
CI 95%=1.17 hingga 1.98; p=0.002).
Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian Park et al. (2021) yang bertujuan untuk menguji hubungan antara obesitas dengan indeks massa tubuh (BMI) menurut status menopause. Dalam hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa pada wanita pascamenopause, risiko kejadian kanker payudara meningkat seiring dengan peningkatan indeks massa tubuh. Risiko kanker payudara meningkat secara linier pada wanita dengan obesitas (aHR=1.28; CI 95%=1.25 hingga 1.2).
Sejalan dengan penelitian tersebut, Wang et al. (2016) dalam penelitiannya yang betujuan untuk mengetahui karakteristik dan faktor risiko kanker payudara wanita Cina yang distratifikasi oleh status menopause, mengemukakan bahwa wanita dengan obesitas memiliki risiko 1.09 kali mengalami kanker payudara pascamenopause dibandingkan dengan wanita dengan indeks massa tubuh yang normal (OR=1.09; 95% CI=0.76 hingga 1.57).
Wada et al. (2014) dalam penelitiannya yang betujuan untuk menganalisis hubungan antara indeks massa tubuh dengan risiko kanker payudara berdasrkan status menopause. Penelitian tersebut melakukan analisis gabungan dari delapan studi kohor berbasis populasi dengan subyek penelitian sebanyak 183,940 wanita. Berdasarkan hasil penelitian, terdapat hubungan positif antara indeks massa tubuh dengan risiko kanker payudara
pascamenopause. Setiap kenaikan 1 kg/m2 indeks massa tubuh wanita dengan kelebihan berat badan berisiko 1.05 kali meningkatkan kejadian kanker payudara pascamenopause dan signifikan secara statistik (HR=1.05; 95%
CI=1.04 hingga 1.07; p<0.001).
Penelitian Chen et al. (2016) yang merupakan penelitian kohor pada 1.4 juta wanita Taiwan yang bertujuan untuk menyelidiki efek indeks massa tubuh dengan risiko kejadian kanker payudara. Hasil dari penelitian menyebutkan bahwa setiap peningkatan indeks massa tubuh pada wanita dengan obesitas berisiko 1.53 kali meningkatkan kejadian kanker payudara pascamenopause dan secara statistik signifikan (aHR=1.53; 95% CI=1.38 hingga 1.71; p<0.001) Penelitian lain yang dilakukan oleh Sarkissyan et al. (2011), merupakan penelitian cross-sectional yang bertujuan untuk mengetahui hubungan obesitas dengan kanker payudara menyebutkan bahwa wanita dengan obesitas berisiko 2.9 kali mengalami kanker payudara pascamenopause dibandingkan dengan wanita yang memiliki berat badan normal dan signifikan secara statistik (OR=2.9; 95% CI=1.4 hingga 5.8; p=0.004). Pada wanita pascamenopause, sel- sel lemak mengubah androgen ovarium dan adrenal menjadi estrogen.
Peningkatan tingkat sirkulasi estrogen bebas serta estron dan androgen, telah terbukti berhubungan dengan kanker payudara.
Selaras pula dengan penelitian Balasubramaniam et al. (2013) yang menyatakan bahwa terdapat peningkatan risiko terkena kanker payudara pada wanita dengan indeks massa tubuh yang besar. Risiko pada kegemukan akan meningkat karena meningkatnya sintesis estrogen pada timbunan lemak yang berpengaruh terhadap proses proliferasi jaringan payudara. Wanita pascamenopause lebih berisiko untuk mengembangkan kanker payudara daripada wanita premenopause.
Obesitas memiliki efek pada estrogen diantara wanita pascamenopause yang dijelaskan oleh pergeseran sumber utama estrogen endogen setelah menopause, dimana kelebihan jaringan adiposa setelah menopause dapat meningkatkan produksi estrogen endogen dari aromatisasi androgen di jaringan lemak perifer (Suzuki et al., 2009). Obesitas meningkatkan risiko terkena kanker payudara setelah menopause dan bahkan telah diperkirakan bahwa 50%
dari kanker payudara pascamenopause disebabkan oleh obesitas (Brown and Simpson, 2014).
Hubungan kanker payudara dan obesitas pada wanita pascamenopause juga dapat dipengaruhi oleh penurunan aktivitas fisik yang diamati pada wanita yang lebih tua (>50 tahun). Studi terbaru menunjukkan olahraga mungkin bermanfaat untuk mengurangi risiko kanker. Wanita pascamenopause yang berolahraga sedang memiliki kadar insulin, glukosa, dan insulinlike growth factor-1 (IGF-I) yang lebih rendah. Insulin dan IGF-I mampu berfungsi dalam kapasitas mitogenik dengan mendorong pertumbuhan sel, oleh karena itu, penurunan kadar insulin dan IGF-I merupakan tindakan perlindungan yang bermanfaat terhadap kanker (Irwin et al., 2010).
B. Keterbatasan Penelitian
1. Terdapat bias publikasi yang ditunjukkan pada funnel plot pada hasil overweight dan obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara premenopause dan pascamenopause. Kemungkinan adanya bias publikasi pada penelitian dapat dihindari dengan cara menggunakan studi primer dengan besar sampel >100 responden, mengikutsertakan studi primer yang tidak dipublikasikan dengan hasil yang tidak signifikan dan memeriksa kemungkinan adanya kepentingan dengan sponsor pada penelitian studi primer yang akan diikutsertakan dalam meta-analisis
2. Terdapat bias penelusuran karena dalam penelitian ini hanya menggunakan 4 database (PubMed, Google Scholar, SpringerLink dan Science Direct) sehingga mengabaikan sumber pencarian yang lain.
