Petunjuk teknis Pengisian Formulir Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian HIV AIDS dan IMS

(1)

HIV AIDS dan IMS

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

2015

(2)

(3)

(4)

(5)

[1]

Petunjuk teknis

Pengisian Formulir Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian

HIV AIDS dan IMS

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

2015

(6)

[i]

(7)

[ii]

KATA PENGANTAR ... vi

DAFTAR ISI ... vi

DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH ... vi

DAFTAR KONTRIBUTOR ... ix

PENDAHULUAN ... 1

FORMULIR PENCATATAN ... 1

FORMULIR PELAPORAN ... 1

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN ... 5

LAYANAN KONSELING DAN TES HIV (KT) ... 5

HA-UPK-1 ... 5

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ... 8

PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV... 8

a. Pekerja seks (PS) ... 10

PETUNJUK PENGISIAN ... 23

LAPORAN BULANAN ... 23

PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV... 23

LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) ... 29

HA-UPK-2 ... 29

a. Wanita Pekerja Seks (WPS) ... 34

PENJANGKAUAN ... 50

HA-UPK/LSM-3 ... 50

LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV ... 53

(8)

[iii]

LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV ... 56

DARI IBU KE ANAK (PPIA) ... 56

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA) ... 62

UJI SARING DARAH DONOR ... 66

HA-UPK/UTD-5 ... 66

LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS) ... 68

HA-UPK-6 ... 68

KUNJUNGAN HARIAN LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS) ... 73

PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) ... 76

HA-UPK-7 ... 76

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) ... 78

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUNJUNGAN HARIAN PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) ... 81

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN HARIAN PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) ... 83

PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) ... 85

LAYANAN PERAWATAN HIV DAN PENGOBATAN ARV (PDP) ... 86

FORMULIR LAPORAN BULANAN ... 116

(9)

[iv]

HA-UPK-8A ... 116

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN ... 122

PERAWATAN HIV DAN PENGOBATAN ARV (LBPHA) ... 122

FORMULIR ... 150

PERAWATAN HIV DAN ART ... 150

(LBPHA) LEMBAR 2 ... 150

HA-UPK-8B ... 150

KOHORT MENGENAI DAMPAK ... 155

PENGOBATAN ARV ... 155

HA-UPK-9 ... 155

LAPORAN KOHORT ... 157

DAMPAK PENGOBATAN ARV ... 157

KOLABORASI TB-HIV ... 162

HA-UPK-9A ... 162

FORMULIR ... 167

PENCATATAN DAN PELAPORAN ... 167

ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN ... 167

HA-UPK-10 ... 167

FORMULIR ... 168

a. Pekerja Seks (PS) ... 170

SURVEILANS KASUS AIDS ... 174

(10)

[v]

SURVEILANS KASUS AIDS ... 176

SURVEILANS SENTINEL HIV DAN SIFILIS (SSH) ... 187

HA-UPK-11A ... 187

PETUNJUK PENGISIAN SENTINEL 01 ... 189

FORMULIR DATA DASAR SURVEILANS SENTINEL HIV DAN IMS ... 189

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SENTINEL 02. ... 193

DATA INDIVIDU SURVEILANS SENTINEL HIV DAN IMS ... 193

FORMULIR ... 196

PENCATATAN DAN PELAPORAN ... 196

SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH ... 196

HA-UPK-12 ... 196

FORMULIR PENCATATAN ... 197

SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH (SDM) ... 197

Laporan SDM lembar 1 ... 198

Laporan SDM lembar 2 ... 199

ALAT DAN BAHAN ... 200

HA-UPK-13 ... 200

(11)

[vi]

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome, kumpulan gejala dan penyakit,sebagai bentuk lanjut dari infeksi HIV.

ART Antiretroviral Therapy, pengobatan menggunakan antiretroviral (ARV) pada ODHA.

ARV Antiretroviral, obat antiretroviral, obat yang digunakan untuk menekan virus pada ODHA.

HIV Human Immunodeficiency Virus, virus penyebab AIDS IDU Injecting Drug User, lihat Penasun

IMS Infeksi yang ditularkan melaui hubungan seksual, lihat STI

KTS Konseling dan tes HIV secara sukarela, tes HIV secara sukarela disertai dengan konseling, terjemahan dari VCT, voluntary counseling and testing.

LASS Layanan alat suntik steril, Needle Exchange Program (NEP), adalah upaya

untuk memastikan bahwa penasun yang belum mampu dan berhenti menggunakan Napza secara suntik menggunakan alat suntik baru setiap melakukan penyuntikan.

ODHA orang dengan HIV DAN AIDS, terjemahan dari people living with HIV/AIDS (PLWHA)

PPS pria penjaja seks

Penasun Pengguna NAPZA suntikan, lihat IDU

PMTCT/PPIA prevention of mother-to-child transmission, pencegahan penularan dari ibu ke anak (PPIA), program pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak yang dilakukan secara terintegrasi dan komprehensif melalui strategi 4 prong

PPP profilaksis pasca-pajanan = post exposure prophylaxis PITC Profider Initiated Testing and Counseling

PPT periodic presumptive treatment, pengobatan presumtif secara periodik, salah satu strategi pendekatan pengobatan komprehensif pada seluruh kelompok populasi berisiko untuk menurunkan prevalensi IMS secara cepat.

PS Penjaja Seks

RR Repeat Reactie

Risti Risiko Tinggi

SDM Sumber daya manusia, PSDM = Pengembangan SDM SIHA Perangkat lunak aplikasi Sistim Informasi HIV AIDS dan IMS TB Tuberkulosis, tuberculosis, dikenal juga sebagai TBC.

UPK Unit Pelayanan Kesehatan

VCT voluntary counseling and testing, lihat KTS

WPS Wanita Penjaja Seks

WBP Warga Binaan Permasyarakatan

(12)

[vii]

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome, kumpulan gejala dan penyakit,sebagai bentuk lanjut dari infeksi HIV.

ART Antiretroviral Therapy, pengobatan menggunakan antiretroviral (ARV) pada ODHA.

ASI Air Susu Ibu

ARV Antiretroviral, obat antiretroviral, obat yang digunakan untuk menekan virus pada ODHA.

CD4 CD4 adalah reseptor yang terdapat di permukaan sel tertentu misalnya limfosit. Jumlah CD4 + (Helper) T Lymphocyte dalam plasma adalah petunjuk progresivitas penyakit pada infeksi HIV/AIDS

DOTS Directly Observed Treatment Shortcourse = Cara pengobatan TB jangka pendek dengan pengawasan langsung

DTA Duh Tubuh Anus

DTM Duh Tubuh Mata DTU Duh Tubuh Uretra

ELISA Enzyme linked immunosorbent assay Fasyankes Fasilitas Pelayanan Kesehatan

HIV Human Immunodeficiency Virus, virus penyebab AIDS IDU Injecting Drug User, lihat Penasun

IO Infeksi oportunistik = OI = Opportunistic Infection

IMS Infeksi yang ditularkan melaui hubungan seksual, lihat STI IPT Isoniazid Preventive Therapy = Pengobatan pencegahan INH KB Keluarga Berencana

KTS Konseling dan tes HIV secara sukarela, tes HIV secara sukarela disertai dengan konseling, terjemahan dari VCT, voluntary counseling and testing.

KTP Kartu Tanda Penduduk

LASS Layanan alat suntik steril, Needle Exchange Program (NEP), adalah upaya untuk memastikan bahwa penasun yang belum mampu dan berhenti menggunakan Napza secara suntik menggunakan alat suntik baru setiap melakukan penyuntikan.

LSL Laki-laki Seks dengan Laki-laki adalah laki-laki yang suka melakukan seks anal (receptif/dianal maupun penetratif/menganal) dengan sesama laki-laki. meskipun berperilaku biseksual (melakukan seks baik dengan laki-laki maupun dengan wanita).

LSM Lembaga Swadaya Masyarakat MRS Masuk rumah sakit untuk rawat inap

NAPZA Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif lain NIK Nomor Induk Kependudukan

ODHA Orang dengan HIV DAN AIDS, terjemahan dari people living with HIV/AIDS (PLWHA)

PASI Pengganti Air Susu Ibu, biasanya susu formula

PCP Pnemocystis carinii pneumonia atau pneumonia pneumocystis carinii PCR Polymerase chain reaction (reaksi rantai polimerasi) : metode

pemeriksaan mikrobiologi dengan menggandakan RNA atau DNA

(13)

[viii]

PPS Pria penjaja seks

PS Pekerja seks adalah orang yang menjajakan seks, baik langsung maupun tidak langsung

Penasun Pengguna NAPZA suntikan, lihat IDU

PMTCT/PPIA prevention of mother-to-child transmission, pencegahan penularan dari ibu ke anak (PPIA), program pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak yang dilakukan secara terintegrasi dan komprehensif melalui strategi 4 prong

PPP profilaksis pasca-pajanan = post exposure prophylaxis PITC Profider Initiated Testing and Counseling lihat TIPK

RPR ^Rapid Plasma Reagin/rapid test, salah satu cara pemeriksaan serologis untuk sifilis

RR Repeated Reaction, hasil positif setelah diulangi dengan reagen rapid diagnostic test yang sama

Risti Risiko Tinggi = kelompok yang berisiko tinggi terinfeksi HIV

RK Rujuk keluar

RM Rujuk masuk

SDM Sumber daya manusia, PSDM = Pengembangan SDM SIHA Perangkat lunak aplikasi Sistim Informasi HIV AIDS dan IMS

TB Tuberkulosis, tuberculosis, adalah penyakit menular langsung yang disebabkann oleh kuman TB.

TIPK (Tes HIV atas Inisiatif Pemberi Pelayanan Kesehatan dan Konseling) adalah tes HIV dan konseling yang dilakukan kepada seseorang untuk kepentingan kesehatan dan pengobatan berdasarkan inisiatif dari pemberi pelayanan kesehatan

TP Rapid Treponema palidum TPHA/ TP-

PA Treponema Pallidum Haemagglutination/Treponema pallidum particle agglutination assay

UPK Unit Pelayanan Kesehatan UTD Unit Transfusi Darah

VCT Voluntary counseling and testing, lihat KTS

VDRL Veneral Disease Research Laboratory, salah satu cara pemeriksaan serologis untuk sifilis

Viral load Beban virus yang setara dengan jumlah virus dalam darah yang dapat diukur dengan alat bantu tertentu (antara lain PCR)

Waria Wanita pria adalah mereka yang secara fisik menunjukkan identitas sebagai pria, namun secara psikis merasa sebagai wanita

Window Period

Periode jendela, periode 3 bulan pertama pasca infeksi HIV dimana pemeriksaan terhadap antibodi HIV masih negatif meskipun jumlah HIV dalam darah sudah cukup banyak dan mampu menularkan

WPS Wanita Penjaja Seks

WBP Warga Binaan Permasyarakatan

(14)

[ix]

Pengarah : dr. Sigit Priohutomo, MPH Penanggung Jawab : dr. Siti Nadia Tarmizi. M. Epid Koordinator : dr. Fatcha Nuraliyah, MKM

Tim Penyusun

 dr. Endang Budihastuti

 Victoria Indrawati, SKM, M.Sc

 Ari Wulan Sari, SKM, MPH

 Viny Sutriani, S.Psi,MPH

 Rizky Hasby, SKM

 Sugeng Wiyana, SKM, MPH

 Bayu Taruno, SKM

 Imam Maulana, SKM

 Sujai

 Fitri Amalia

 Yulia Rachma, SKM

 Eva Musdalifah, SKM

 Fetty Wijayanti, SKM, MKM

 Rachma Febriana, SKM

 dr. Hariadi Wisnu Wardana

 dr. Helen Dewi Prameswari, MARS

 dr. Trijoko Yudopuspito, MScPH

 dr. Bayu Yuniarti, M.Kes

 Nurjannah, SKM, M.Kes

 dr. Indri Oktaria Sukma Putri

 dr. Nurhalina Afriana, M.Epid

 dr. Yulia Zubair, M.Epid

 dr. Ahmad Taufik

 dr. Edy Lamanepa,MPH

 dr. Janto Lingga, Sp.P

 Dimas Budi Wicaksono, SKM

 dr. Nurcholis Majid

 dr. Atiek Anartatiek,MPH

 Arief Budiman , ST

 dr. Kemmy Amperawati

 dr. Yati Suparyati

 dr. Sri Pandam Pulungsih, M.Sc

 dr. Carmelia Basri, M.Epid

 Eti Supriati, Amd

 Melly

 Chandra Chaniago, SKM

 Triwulan Dwiyogo, ST

 Bayu Nugroho, ST

 Elizabeth, SKM, MKM

 Gusti Arsana, Amd

 Syarief, Amd Editor

 Victoria Indrawati, SKM, M.Sc

 Eva Musdalifah, SKM

(15)

[x]

NO _NAMA UNIT KERJA

1 Danny Kuswara PKC Setia Budi 2 Tatiek Rahmawati PKC Keb. Lama

3 Uju Juanah PKC

4 Nelly Oktaviani sinaga PKC Menteng

5 Pupus Berliana Lapas Kelas 1 Cipinang 6 Pamungkas Utaminingsih PKC Makasar

7 Asep Seupriatna Klinik PKBI 8 prilia wibawati PKM Cipayung

9 mawarta BR Ginting Lapas Kelas 2 salemba 10 Fatih Asmara putra PKC Sawah Besar

11 Linda Lidya Sudinkes Jakbar

12 Ari Susiana PKC Kramat Jati

13 Novi Yanti Utami PKC Cilandak 14 Sri Ishlahiyati PKM Keb.Baru 15 Liana Yoestin Ismoyowati RSKO

16 Mat Budi Klinik YKB

17 Cahyo Pranoto PKM Cengkareng

18 Timoria Siagian Rutan klas 1 Cipinang 19 Ali Muslimin Yayasan Pelita Ilmu

20 Roy Ganda PKM Pulo Gadung

21 Siti Nuraini PKM Pancoran

22 Lukman Nul Hakim PKM Senen 23 Yuyun Yuningasih PKM Penjaringan 24 Fany Chairunisah PKM Koja

25 Erwin Tampubolon PKM Tanjung Priok 26 Rima Puspa Nugroho PKM Cilincing

27 Rina Pratiwi PKM Pademangan

28 Sri Andriany RSUD Koja

29 M.arief Widayanto RSKD Duren Sawit 30 Tjatur Jogiono RSUD Budhi Asih 31 Meliana Artati PKM Jagakarsa 32 Reni Septiani PKM Kep.Seribu Utara

33 Rahmawati PKM Kep.Seribu Selatan

34 Sri Rahayu Lapas Narkotika

35 Siti Sadiyah RS Cipinang

36 Hadi Suharyadi PKM Kebon jeruk 37 Teddy Tri Cahyadi PKM Palmerah

38 Fitri Atmojowati RS PON

39 Agung Siswanto PKM Gambir

40 Dewinta Ambaruni Klinik angsa Merah

41 Sri Wiyanto RSUD Kep.Seribu

42 Dewi Triana PKM Jatinegara

43 Hendra Gumilang PKM Ciracas

44 Sudibyo PKM Kembangan

45 Euis Ernawati RS Medistra

46 Kurniawan Rachmadi RSCM

47 Pujiastuti PKM Johar Baru

48 Indah Sari Padmasari Sudinkes Jakpus 49 Nurwirah Verliyanti Sudinkes Jaksel 50 Indah Andriyani PKM Pesanggrahan 51 Galih Febriandry PKM Mampang Prapatan

(16)

[xi]

54 Sudarsono RSUP Fatmawati

55 Candra Riawan PKM Cempaka Putih 56 Nurdin Supriatna PKM Tanah Abang

57 Sofyan Hidayat PKM Cakung

58 Richard Parmonangon PKM Kemayoran

59 Rachmawati PKM Johar Baru

60 Nani Suryani PKM Kampung Bali

61 Yunita Anggraini PKM Kalideres 62 Lena Sari Dewi RSUD Pasar Rebo

63 Dadi Setiadi PKM Tambora

64 Ninda Prastya Ningsih PKM Pasar Rebo 65 Endah SF Rutan Klas II a Jaktim 66 Syahrir Aprizal Rs Persahabatan 67 Odih Hermawan PKM Pasar Minggu

68 Ruswandi PKM Gropet

69 Aminilia RS Duren Sawit

70 Rusdi H PKM Dursa

71 P.Zega PKM Kelapa Gading

72 Tarti Anah RS Marinir

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI RIAU

NO _NAMA UNIT KERJA

1 Santi Zen, SKM Dinas Kesehatan Kota Dumai 2 Ns. Daniel Siahaan, S.Kep RSUD Dumai

3 Hendra Mahendra, Amd. Farm RSUD Dumai

4 Joko Sujarno, AMKL Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hilir

5 Meria, SKM RSUD DR RM Pratomo

6 Maria Susanti, S.Farm. Apt RSUD DR RM Pratomo

7 Abdul Mutalib, SKM Dinas Kesehatan Kab. Bengkalis

8 Sri Hastuti RSUD Mandau

9 Dini Akbara RSUD Mandau

10 Yusmarudin, AMK Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hilir 11 Syaifullah, AMK RSUD Puri Husada

12 _Rasyidah RSUD Puri Husada

13 Hidayat Mardianto, SKM Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru 14 Firly Arisandi, AMK Puskesmas Rumbai Pesisir 15 Budi Kesuma, AMK Puskesmas Tenayan Raya 16 Butet Nora Ahmad Puskesmas Tenayan Raya 17 Tugiman, AMKL Puskesmas Tenayan Raya 18 Yesi Mardi, AMK Puskesmas Muara Fajar 19 Fitra Susika, Amd. Kep Puskesmas Harapan Raya 20 Rini Mulia Sari, S.Kep Puskesmas Limapuluh 21 Ade Norma Wirdayati, S.Farm Puskesmas Rejosari 22 Gilang Putri Astrini, Amd.Keb Puskesmas Melur

23 Fitrah Qalbina, AMK Puskesmas Payung Sekaki

24 Dayana, AMK Puskesmas Garuda

25 Detra Deni, AMK Puskesmas RI Sidomulyo 26 Ratna Fury Sizka, AMK Puskesmas Simpang Tiga

(17)

[xii]

29 Sastri Rosa, S.Si. Apt RSUD Arifin Achmad 30 Okmi Fidriani, S.Psi RSUD Arifin Achmad 31 Nazri Harpaini, SP RSUD Arifin Achmad 32 Fitri Yenis, AR. Amd RSJ Tampan

33 _Lasmini RSJ Tampan

34 Erni Putrianis, AMK RSJ Tampan 35 Ns. Dewi Susanna Ginting, S.Kep RS Santa Maria 36 Ameliana Damaiyanti Sinaga,

S.Farm., Apt RS Santa Maria

37 Sri Agustini, SKM Dinas Kesehatan Prov Riau 38 Ns. Rajunitrigo, S.Kep Dinas Kesehatan Prov Riau

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI SULUT

NO N A M A UNIT KERJA

1 Dra. Evie E. Rondonuwu, SH, M.Kes Dinkes Prov. Sulut 2 Oksye Umboh, S.Kep Dinkes Prov. Sulut 3 Lulut Habtari, SKM Dinkes Prov. Sulut 4 Dr. Joy Zeekeon, M.Kes Dinkes Kota Manado

5 Selfia Repi Dinkes Kota Manado

6 Ni Made Mariani, S.Kep, Ns Dinkes Kota Bitung 7 Ellen Timmerman, S.Kep, Ns Dinkes kota Tomohon 8 Chyntia Bikanaung RSUP. Prof. Dr. R.D Kandou 9 Linda Manaopo RSUP. Prof. Dr. R.D Kandou 10 Rosalina Pangkey RS AD Teling

11 Cheni Rumimper RS AD Teling

12 Lenda Wowor RSU. Prof. V.L Ratumbuysang 13 Julita Temponbuka RSU. Prof. V.L Ratumbuysang 14 Dorthea Parapaga RSUD Manembo-Nembo Bitung 15 Maya Y. Katiandagho, S.Fam RSUD Manembo-Nembo Bitung 16 Berty Korompis RSU. Bethesda Tomohon 17 Hetty Tulandi RSU. Bethesda Tomohon 18 Marthen Timbuleng RSU. Pancaran Kasih 19 Gebby L. Poluan PKM. Bitung Barat 20 Redla Salindeho Klinik IMS YBHK 21 I Wayan Sudarsana Klinik IMS Bougenvile 22 Malvin Pandeiroth Klinik IMS Bethesda 23 Indriyani Karatu PKM. Sario

24 Roy Johanis PKM. Bahu

25 Deyfi Pantow PKM. Teling Atas

26 Rizky Rahman PKM. Tikala Baru

27 Ns. Ramlan Abbas, S.Kep PKM. Tuminting 28 Jecklin L. Larenggam PKM. Bailang

29 Ivonne Laoh PKM. Minanga

30 Christy E. Taweru, Amd.Keb, SST PKM. Paniki Bawah

31 Tommy Ratag PKM. Tongkaina

32 Laura A. Bakkara, S.Kep PKM. Ranomut

33 Silvia Sengkey PKM. Wenang

34 Kartini Sartono PKM. Wawonasa

35 Siti P.J.P Basirun PKM. Ranotana Weru 36 Evy S. Bukarakombang PKM. Bengkol

(18)

[xiii]

39 Fitria Y.Y Telah, Amd. Kep PKM. Matani

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI JATENG

1 Anggun Dessita W Monev Kota Semarang 2 Sari Carut Anggraeni Puskesmas Mangkang 3 Sri Khariyuskhayati Pusk. Mangkang

4 Rida Indriyani Puskesmas Pandanaran

5 dr. Fina L.R Puskesmas Poncol

6 Wahyu Sulistyo Pusk. Gunungpati 7 V. Rina Dewi N RS ST Elisabhet 8 Prapti Handayani RS ST Elisabhet

9 Etik Indarti RR RSUD Kota Semarang

10 Anni Surayya RR RSUD Kota Semarang

11 Suwarti, AMD RSUP dr. Kariadi 12 Nad Wulandari, SKM BKPM Wil Semarang

13 Ika Rahayu RSUD Tugurejo

14 Adharuddin, SKM RSUD Tugurejo

15 Yanis Andriani RS Panti Wilasa Citarum Semarang 16 Ziadah Mustafa RS Sultan Agung Semarang 17 Eni Suprihatin RS Sultan Agung Semarang 18 Eva Anggraeni RSUP dr. Kariadi

19 Ngahoe Katharina H RS Bhakti Wiratamtama Kota Semarang

20 Sri Ekowati DKK Kabupaten Semarang 21 Harleen Idha P Puskesmas Bergas

22 Tri Wahyu Widodo Puskesmas Bawen 23 Lilik Ari P, S Kep RSUD Ungaran

24 Isminingsih RSUD Ambarawa

25 Christina Dwi Kurniawati RSUD Ambarawa

26 Furi Hanifah RR Pusk. Duren

27 is Sri Sukowati, S.Kep RSUD Ungaran

28 Agyl Syahriyar Soufian, SKM DKK Kabupaten Kendal 29 Dewi Kurnia S Puskesmas Rowosari 30 Teguh Tri Wismaningsih Puskesmas Kaliwungu 31 Wiwik Fitriana RR CST RSI Kendal 32 Muthomimah Imanti RR VCT RSI Kendal

33 Jamilatun RR VCT RSUD Kendal

34 Ema Widiarti RR VCT RSUD Kendal

35 Sri Mulyani DKKota Surakarta

36 CH Rahayu Sumarningsih Puskesmas Sangkrah

37 Agustin Puskesmas Manahan

38 Dyah Poerwohastoeti, S.Farm, Msi, Apt RSU Dr. Moewardi, Surakarta 39 Sri Mulatsih RSU Dr. Moewardi, Surakarta

(19)

[xiv]

42 Patriawati Narendra DKK Kabupaten Tegal 43 Bambang Sutoro Puskemas Lebaksiu 44 Eko Nugroho HP Puskesmas Margasari 45 Akhmad Hadi Sulthoni RSUD Soeselo, Kab. Tegal 46 Beini Subekti RSUD Suradadi, Kab. Tegal 47 ST Risya Alifyanti Puskesmas Adiwerna 48 Dekasih Nur Puskesmas Bangun Galih

49 Lina Munadhiroh DKK Batang

50 Haris Nurudin RR Pusk. Gringsing

51 Umi Susanti RR Pusk. Subah

52 Dwi Bagus Pambudi RS QIM

53 Assti Rahmawati RR RS QIM

54 Siti Yulia RSUD Batang

55 M Fajeri RSUD Batang

56 Cahyaningrum K Oktanti DKK Cilacap 57 Nampi Hartini, Amd PKM Sidareja 58 Ratna Prihatini Perawat Pelaksana

59 Viranita N RSUD Majenang

60 Desilia Evi S RSUD Majenang

61 Eni Widhiyaastuti RSUD Cilacap

62 Atiyah RSUD Cilacap

63 Maryati DKKabupaten Kebumen

64 Anitha Nugraheni Puskesmas Kebumen 65 Novi Prasetyorini Puskesmas Gombong

66 Evi Kurniawati RSUD dr. Soedirman Kebumen

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI NTB

1 UKI KUSWADI PKBI NTB

2 MARDYANTI PUSKESMAS KARANG PULE

3 HIPZUL KHAER PUSKESMAS CAKRANEGARA

4 BAIQ HARTIKA DEWI PUSKESMAS KARANG TALIWANG

5 FATMAWATI PUSKESMAS PAGESANGAN

6 ANWAR DINAS KESEHATAN PROV. NTB

7 DIAH MEGASARI PUSKESMAS PAGESANGAN

8 I KADEK MULYAWAN DINAS KESAHATAN KOTA MATAR 9 HENDA APRIYANTI DINAS KESAHATAN KOTA MATAR 10 DIAN YARDINIMEDIAST PKM AMPENAN

11 NI WAYAN ARTINI PKM AMPENAN

12 NILA IMTIHANI PKM DASAN AGUNG

13 M. ROSYIDI HILMAN PKM DASAN AGUNG 14 EKI RATNA WAHYUNI RSUD KOTA MATARAM

15 FAFIR RAHMAN RSUD KOTA MATARAM

16 SITI NUR ANGGRAENI RSUD PROVINSI NTB

17 SUDIRMAN VCT RSJP NTB

18 HJ. SITI RAHMAH VCT RSJP NTB

19 EVA SUSANTI VCT RSJP NTB

20 YULIANA PUSKESMAS PEJERUK

(20)

[xv]

23 EKI SUSANTI PUSKESMAS MATARAM

24 SUMARMI PUSKESMAS DASAN CERMEN

25 RENY BUNJAMIN GF AIDS NTB

26 HURNAIN AKMAL DIKES PROV NTB

27 JANIL ALI SOBRI GF AIDS NTB 28 DIDI FIRMANSYAH GF AIDS NTB

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI SUMUT

1 Arwan Nofri, SKM Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara 2 Andi Ilham Lubis, SKM, MKM Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara 3 dr.Sri Mahdalena Lubis Dinas Kesehatan Kota Medan

4 Ferry Setyawan Dinas Kesehatan Kota Medan 5 Purwantari Klinik Veteran

6 Evy Ohara,SKM PKM Bestari 7 Sri Diana Lubis PKM Padang Bulan 8 Rohmian Sipayung PKM Teladan 9 Siti Nurjayani Siagian,S.Kep PKM Hevetia

10 Benhard Robin B Purba RSUP H. Adam Malik 11 Indriana RSUP H. Adam Malik 12 Rena Nainggolan RSU. Prinngadi 13 Mimi Maulidina Siregar RSU. Prinngadi

14 Elvi RS. Haji

15 Reni Utami RS. Haji

16 Ismaini RS. Bhayangkara

17 Risma Siagian RS. Bhayangkara 18 Samaria br Brahmana,SKM RS. Kesdam 19 Sabarita br Perangin Angin RS. Kesdam

20 Siti Aisah Osro,SKM Dinas Kesehatan Kab Deli Serdang 21 Dedi Chandra,SKM Dinas Kesehatan Kab Deli Serdang 22 Datkita br Pinem PKM Tanjung Morawa

23 Siti Nurhayati Barus PKM Bandar Khalifah 24 Margareth Friesda Sirait,S.Kep,NERS PKM Bandar Baru 25 Khoirunnisa Siregar RSUD. Deli Serdang 26 Juniardi Faisal,S.Si,Apt RSUD. Deli Serdang

27 Lasma Erlita Sitorus,SKM Dinas Kesehatan Kota Binjai 28 Grace Simbolon PKM Rambung

29 Ayusta Dharma,S.Kep,Ners RSUD. Djoelham 30 Diana Rotua Aritonang RSUD. Djoelham 31 Emmania Hosiana Simanjuntak Dinkes Kab. Simalungun 32 Tresia B Silalahi,SH RSUD. Djasamen 33 Hekdin Sipayung RSUD. Djasamen

34 dr.Raja Lontung Mahmud Ritonga Dinkes. Kab. Labuhan Batu 35 Ervina Sari,ST Dinkes. Kab. Labuhan Batu 36 Siti Saadah PKM Kota Rantau Prapat 37 Sofiah Putri Hasibuan PKM Lingga Liga

38 Niarsih PKM Negeri Lama

39 Yuri Herianti Siregar,AmKeb PKM Janji

40 Anggiat Simanjuntak RSUD. Kota Rantau Prapat 41 Julizar Effendi RSUD. Kota Rantau Prapat

(21)

[xvi]

1 ASHABUL KAHRI PKM MAKROMAN SAMARINDA

2 dr. RANDY PKM TEMINDUNG SAMARINDA

3 dr. TIARA RAMADHANI S PKM SEMPAJA SAMARINDA

4 AYU NANDA M PKM BANTUAS SAMARINDA

5 BONIFASIA RS.DIRGAHAYU SAMARINDA

6 AGUSTINA KRISTANTI

BENGAN PKM REMAJA SAMARINDA

7 DESY IRMA SUSANTI PKM JUANDA SAMARINDA 8 USWATIN KHASANAH PKM SUNGAI SAMARINDA

9 YOGA PRADAMA PKM SIDOMULYO SAMARINDA

10 AFRIYADI RAMA DANI PKM KARANG ASAM SAMARINDA 11 A HADI SUNANDAR RS.TENTARA SMD SAMARINDA 12 HARRY SETYAWAN PKM BAQA SAMARINDA

13 RESTI MUTIARA P PKM SUNGAI KAPIH SAMARINDA

14 FATMAWATI RSJ.ATMA HUSADA MAHAKAM

SAMARINDA

15 RYETNO HENDARTI RSUD. I.A MOEIS SAMARINDA 16 MAULINA NC SULCHAN BALAI REHABILITASI BNN SMD

SAMARINDA

17 ATI TOPANG PKM SEGIRI SAMARINDA

18 RENI YUSNITA RSU. AW.SYAHRANIE SAMARINDA 19 AHMAD HUSAIRI DINKES PROV.KALTIM

20 M. MAULANA PAHMI DINKES PROV.KALTIM 21 DAME SIHOTANG DINKES PROV.KALTIM 22 JULIANUS SHEM DINKES PROV.KALTIM

23 MARINI PKM TRAUMA CENTER

24 CHRISTNIE S.P. DKK BALIKPAPAN

25 ACHMAD REZA RSUD. KANUDJOSO DJATIWIBOWO

BPPN BALIKPAPAN

26 ARIF PRIYANTO PKM KARANG JOANG BPPN BALIKPAPAN

27 I DEWA GEDE DONY L PKM BARU TENGAH BALIKPAPAN 28 NURMININGSIH PKM MANGGAR BALIKPAPAN

29 CHINTIA PKM SEPINGGAN BALIKPAPAN

30 ROSE RETRONINGRUM PKM PRAPATAN BALIKPAPAN

31 AINUN ANISA RSUD. KANUDJOSO DJATIWIBOWO

BPPN BALIKPAPAN

32 JOKO SETIAWAN KKP BALIKPAPAN

33 PENI ISNAENI RST. HARDJANTO BALIKPAPAN

34 ROMANSA DINKES KAB BERAU

35 ABDUL SALAM RSUD. HARAPAN INSANI SENDAWAR KUTAI BARAT

36 EKO FITRIYANTO RSUD. HARAPAN INSANI SENDAWAR KUTAI BARAT

37 DONATRISNA SY DINKES KUBAR

38 SUTAG HARSIE RSUD.AM.PARIKESIT KUTAI KARTANEGARA

39 EKA SARI LIA ASTUTI DINKES KUTAI KARTANEGARA 40 ESTHER JUITA RSUD. KUDUNGGA KUTAI TIMUR

41 ABDUL GANY RSUD. KUDUNGGA KUTAI TIMUR

42 YULIANA MANGANAN DINKES KUTIM 43 DERMAWAN TAMPUBOLON RSUD.BONTANG 44 MUHAMMAD SAIPUL RSUD.BONTANG

(22)

[xvii]

47 YUSUF VENSA HAMDAN DINKES BONTANG

48 DONNI ARISANDY DINKES BONTANG

49 RULIYAH EMI SARI DEWI DINKES KAB.PASIR

50 IKA NURMALA RSUD.PANGLIMA SEBAYA KAB PASIR DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI KALBAR

1 Saparudin Dinkes Kab Ketapang

2 Sumadi PKM Suka Bagun Ketapang

3 Heida RSUD Agoes Jam Ketapang

4 Rini Sri Lestari Dinkes Kab Mempawah 5 dr. Fitria Suryandari PKM Sui Pinyuh Mempawah 6 Cempaka Candra Sari RSUD Rubini Mempawah

7 Daman S Dinkes Kota Singkawang

8 Ridwansyah RSUD Abdul Aziz Singkawang

9 Suriadi PKM Singkawang Tengah

10 Yuyun Wahyuni Dinkes Kab Sambas

11 Rusmawati PKM Sekura Sambas

12 Apriyani RSUD Pemangkat Sambas

13 Irmina, SKM Dinkes Kab Landak

14 Asmaranto RSUD Landak

15 Magdalena Dinkes Kab Sanggau

16 Christianus Septiardi PKM Sanggau Kapuas 17 Petrus Hendri RSUD Sanggau 18 Sofyan Waldi Dinkes Sintang

19 Fitriana, Amd.Kep RSUD Ade Mjoen Sintang 20 Tuti Suwarni PKM Komyos Sudarso Pontianak 21 Apri Astuti PKM Alianyang Pontianak 22 Tetty Simanjuntak PKM Gg.Sehat Pontianak

23 Sarwini, SKM Balai Pengobatan Paru Pontianak 24 Mirna Eka Ardiati PKM Khatulistiwa Pontianak

25 Sumiati VCT 52 PTK Pontianak

26 Rudi Anshari Dinkes Prov kalbar 27 Nana Marfoni Dinkes Kota Pontianak

28 Asnani RSUD Dr. Soedarso Pontianak

29 Emma Yohana, SKM RSJ Daerah Sui Bangkong Pontianak 30 Ignatius Basno RS Santo Antonius Pontianak

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI JATIM

1 Purwanti H RSU Dr.Soetomo Surabaya 2 Eko Wahyu Utomo RSU Dr.Soetomo Surabaya 3 Ranti Martha Apriani, Apt RS Dr.Soewandhi Surabaya 4 Sulistyowati, Amd RS Dr.Soewandhi Surabaya 5 Drs. Wisnu Prabowo, Apt RS Paru Surabaya

6 Yesika Catur K RS Paru Surabaya

7 Amitasari D, M.Si, Apt RSAL Dr.Ramelan Surabaya 8 Ratna Indradewa RS Dr. Ramelan Surabaya 9 Rosda Febriana, S.Farm,Apt RS BDH Surabaya

10 Puji Pangesti, Amd, PK RS BDH Surabaya

11 Dwi Fitriani, S.Farm, Apt RS Bhayangkara Surabaya

(23)

[xviii]

14 Sa'dania, Amd.Keb Puskesmas Dupak Surabaya

15 Yuliani Puskesmas Sememi Surabaya

16 Rahadian W Puskesmas Putat Jaya Surabaya 17 M.Nauval Rizza Puskesmas Jagir Surabaya 18 Chusnul Chotimah Puskesmas Kedurus Surabaya 19 Andik Santoso Dinkes Kota Malang

20 Vina Risnawati, S.Farm, Apt RSSaiful Anwar Malang 21 Aditya Mayang P, SE RSSaiful Anwar Malang 22 Wara Rejeki, S.Si, Apt RS Unisma Malang 23 Fery Arianto, Amd.Kep RS Unisma Malang 24 Dra. Endang Mulyati A, Apt RST Soepraoen Malang 25 Abd.Mannan H Z RST Soepraoen Malang 26 Yuni Diahningsih, SST Pukesmas Dinoyo Malang

27 Muklas Dinkes Kab.Malang

28 Rudi Gunawan RS Kanjuruhan Malang

29 Mutilah RS Kanjuruhan Malang

30 Dwi Indrasari M, SE Pusk. Sumber Pucung Mlg 31 Siti Khotimah, SKM Dinkes Kab.Tulungagung 32 Siti Masruroh RS Dr.Iskak Tulungagung 33 Moch. Affandy T G RS Dr.Iskak Tulungagung DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI BALI

1 Ni Kadek Dwi Oktarina, SKM Yayasan Kerti Praja 2 I Desak Made Detrich Mahayani,

A.Md.Keb PKBI Daerah Bali

3 Ni Putu Elly Listari, A.Md. Kep UPT. Puskesmas Kuta I 4 Ni Putu Eka Purnama Dewi,SKM Dinas Kesehatan Badung 5 Luh Putu Ari Lestari, A.Md. Kep Bali Medika Clinic

6 Ni Wayan Mahendri,A.Md.Keb UPT. Kesmas Ubud II

7 Diah Juliartami A.B.P, A.Md.Keb Puskesmas II Denpasar Selatan 8 L.G. Wini

Khrisnayanthi,A.Md.Keb Puskesmas II Denpasar Barat 9 I Kadek Wiradana Puskesmas I Dentim

10 Ns. Gusti Ayu Krisma

Yuntari,S.Kep RSUD Sanjiwani Gianyar 11 Gusti Ayu Ketut Sri Witari Dinkes Kota Denpasar 12 Ni Kadek Widiantari,SE VCT RS Sanglah

13 AA Made Wirayanthi Puskesmas II Denpasar Utara 14 Ketut Ariningsih RSUD Kabupaten Buleleng 15 Luh Made Dharma Suaryani RSUD Kab. Buleleng 16 Sang Made Gede

Dwitayana,S.Kep Dinkes Klungkung 17 Ni Made Merta Asih, S.Sos BRSU Tabanan 18 Ni Komang Agustini, A.Md.Kep RSU Negara

19 Putu Yopi Perdana Putra Puskesmas Kuta Selatan 20 I Nyoman Suamba Pusk. Tegalalang I Gianyar 21 I Putu Suwarna Pusk. Gerokgak II

22 Arnoldina Rika, SE,M.Si Dinkes Bangli 23 I Made Arya Sumantika, S.Psi VCT RSU Bangli 24 I Made Maba,SKM Dinkes Gianyar

25 Ni Putu Adi Adnyani Puskesmas Kediri I Tabanan 26 Gusti Ayu Dewi Widiantari,SKM Dinkes Kab. Tabanan

(24)

[xix]

29 I Putu Indrawan,S.Sos Dinkes Kab. Buleleng 30 Ni Made Sulistiyani Dinkes Kab. Karangasem 31 Ni Kadek Suliastini RSUD Karangasem 32 Ni Ketut Aci Suastini Pusk. Sawan I 33 Luh Putu Musnitarini, SKM,MPH Dinkes Prov. Bali 34 Ni Luh Kadek Sri Sastra Dewi,SE Dinkes Prov. Bali 35 I Gusti Ayu Ketut Yuniarti, SE,Ak Dinkes Prov. Bali 36 dr. Gde Agus Suryadinata

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI SULSEL

1 Elia Nofian, SKM Dinkes Kota Pare-Pare 2 Mappibaung, S.Kep Dinkes Kab. Jeneponto

3 Margaretha RSLB

4 Mutmainnah RSUD kota Makassar

5 Hj. Yunni RSUD Makassar

6 Fredy RS Elim Rantepao

7 Nirmaningsih Dahlan Admin RS LB 8 Suwanty Suhaib Jumpandang Baru 9 Muh. Nashrullah Ilham PKM Makkasau 10 Petrus Sandji PKM Maccini Sawah

11 St. Rabiah PKM Antang

12 Hasdi PKM Lakessi Pare-Pare

13 Nuryadin. T RS Nemal Sidrap

14 Ilyas Agus RS Nedrapmal Si

15 Mustari Laise RS A. makkasau Pare-Pare 16 Iman syah Hazil Narra PKM Madising na mario 17 Sufriati, SKM Dinkes Kab. Sidrap

18 Irmawati Dinkes Sulsel

19 Mulyani PKM Baraya

20 Husniah PKM Cendrawasih

21 Besse Safariana, SKM PKM Sudiang 22 Sunarni, Amd. Keb PKM Dahlia 23 Mahadir Muhammad, SKM PKM Lumpue

24 Masdiana PKM Bira

25 Reski Paulana Sain RSUD jeneponto 26 Sutiany Suhaib PKM Jongaya

27 Inci radindang PKM Andalas (Farmasi)

28 Abdul Rauf PKM Andalas

29 Riska Amelia RS Bhayangkara Makassar

30 Asriani. SF RS Sinjai

31 Musdika Indrayani. M RSUD Jeneponto

32 Saribunga PKM Batua

33 Nurfatmah Aziz BBKPM

34 Zizka BBKPM

35 Arvinayanthi PKM Lapdde Pare-pare 36 Suhartini Irayansyah. N PKM Cempae Pare-pare 37 Ihdah Novita Amir PKM Lompoe Pare-pare

38 A. Tessi Oja RSWS Makassar

39 Herawati Arifin RSWS Makassar

40 Abd. Halik. H RSWS Makassar

41 St. Nurhaedah RSKD Prov. Sulsel

(25)

[xx]

44 Adalfika. M RS. Pelamonia

45 Muhammad Sabir Dinkes Kab Pinrang 46 Harfinti Firman Dinkes Kota Makassar

47 Handayani Dinkes Kab. Bulukumba

48 Theresia. GP RS Bhayangkara

49 Nurhayatin PKM Kassi-kassi

50 Linda Wilo PKM Makkasau

51 Latifah R. Paturangi PKM Jongaya 52 Desi Rosmalah Jati PKM Jongaya

53 Kartika. S PKM Kassi-kassi

54 Rasmah,SKM,M.kes Dinkes Sulsel

55 Arwanto RSUD A. Makkasau Pare-pare

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI BANTEN

1 Ade Listiyani Dinkes Kab. Pandeglang 2 Nana Sukana, SKM Puskesmas DTP Serang Kota 3 Isti Suharyati Siloam Hospital Lippo Village

4 Herlika RSUD Berkah Kab. Pandeglang

5 Robby Afwan Fauzan, S.I Kom, M.Si RSUD Adjidarmo Kab. Lebak 6 Eko Darmawan, ST Dinkes Kab. Tangerang 7 Hilda Mardhotillah Dinkes Prov. Banten 8 dr. Widya Sistha Prima, Mars Dinkes Kab. Tangerang

9 Ana Hadiana PKM Ciruas

10 H. Andriansyah,S.I Kom, S. Kep Dinkes Kab. Serang

11 Agustin Dwi Hartini Rekam Medis (RSU Tangsel) 12 Ria Kardika Rakhmawati, S. Gz Kota Tangerang

13 Sri Mulyani RS Qadr Tangerang

14 Dedeh Gilang Nugraha, SKM Dinas Kesehatan Kota Serang 15 Anita Sari RSU. dr. Drajat Prawiranegara 16 Andi Irawan Dinkes Prov. Banten

17 Tri Handayani RS. Usada Insani 18 Lita Fitriana Dinkes Kota Cilegon

19 Novita Rahayu RSUD Cilegon

20 Endang Susanti PKM Pulomerak

21 Evy Nurhayati Utami RS. Krakatau Medika

22 Herdy Dinkes Kota Tangsel

23 dr. Masitoh PKM Cibodasari

24 Rizkiawan Dinkes Kota Cilegon

25 Erna Yuliana PKM Kosambi

26 Hj. Ernawati Dinas Kesehatan Kota Tangerang 27 Lenny Fariddah, SKM Dinkes Lebak

28 Asmawati, SKM Dinkes Prov. Banten

(26)

[1]

PENDAHULUAN

Dalam rangka mendapatkan data program pengendalian HIV AIDS & IMS yang valid (akurat, lengkap dan tepat waktu) diperlukan formulir pencatatan serta pelaporan standar. Pada buku petunjuk teknis pencatatan dan pelaporan ini, akan dijelaskan formulir-formulir pencatatan serta formulir pelaporan program pengendalian HIV AIDS & IMS. Formulir-formulir tersebut penting dijelaskan secara jelas dan lengkap yang meliputi penjelasan setiap variabel serta cara pengisian dalam formulir pencatatan serta penjelasan definisi operasional setiap variabel pada formulir pelaporan serta penjelasan bagimana setiap varibel yang ada itu diperoleh. Formulir pencatatan individu pasien diisi pada tingkat pelayanan, informasi yang telah dicatat tersebut merupakan acuan dalam pengisian formulir pelaporan. Formulir pelaporan ini dikirimkan oleh layanan secara berjenjang setiap bulannya ke tingkat kabupaten/kota , provinsi serta pusat. Formulir-formulir standar ini digunakan sebagai acuan penyusunan aplikasi pencatatan dan pelaporan program pengendalian HIV AIDS & IMS berbasis web yang dikenal dengan aplikasi SIHA (Sistim Informasi HIV AIDS &

IMS)

Dengan telah dikembangkannya aplikasi SIHA, unit pelayanan tidak lagi secara manual mengirimkan laporan program yang telah dilakukan. Semua data individu yang telah diinput pada aplikasi SIHA, akan secara otomatis menghasilkan laporan bulanan program serta sudah terkirim baik pada tingkat kabupaten/kota, provinsi dan pusat.

FORMULIR PENCATATAN

Formulir yang digunakan dalam program pengendalian HIV AIDS dan IMS adalah sebagai berikut :

1. Formulir konseling dan tes HIV (KT)

2. Formulir layanan infeksi menular seksual (IMS)

3. Formulir layanan pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak (PPIA) 4. Formulir 01. data dasar peserta layanan alat suntik steril (LASS) 5. Formulir 02. kunjungan harian layanan alat suntik steril (LASS) 6. Formulir data dasar metadon

7. Formulir kunjungan harian peserta metadon 8. Formulir ikhtisar perawatan HIV dan ART 9. Formulir surveilans AIDS

10. Formulir data dasar sero surveilans 11. Formulir individu sero surveilans

FORMULIR PELAPORAN

Formulir pelaporan program pengendalian HIV dan AIDS meliputi laporan bulanan, triwulan, dan tahunan pada unit pelayanan kesehatan (HA-UPK), kabupaten/kota (HA-Kab/Kota) dan propinsi (HA-Prov). Adapun jenis pelaporannya adalah sebagai berikut :

(27)

[2]

1 HA-UPK-1 Laporan Bulanan Konseling dan Tes HIV (KT) HA-Kab/Kota-1 Laporan Bulanan Konseling dan Tes HIV (KT) HA-Prov-1 Laporan Bulanan Konseling dan Tes HIV (KT) 2 HA-UPK-2 Laporan Bulanan Infeksi Menular Seksual (IMS)

HA-Kab/Kota-2 Laporan Bulanan Infeksi Menular Seksual (IMS) HA-Prov-2 Laporan Bulanan Infeksi Menular Seksual (IMS) 3 HA-UPK/LSM-3 Laporan Bulanan Penjangkauan

HA-Kab/Kota-3 Laporan Bulanan Penjangkauan HA-Prov-3 Laporan Bulanan Penjangkauan

4 HA-UPK-4 Laporan Bulanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

HA-Kab/Kota-4 Laporan Bulanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

HA-Prov-4 Laporan Bulanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

5 HA-UPK/UTD-5 Laporan Bulanan Darah Donor UTD HA-Kab/Kota-5 Laporan Bulanan Darah Donor UTD HA-Prov-5 Laporan Bulanan Darah Donor UTD

6 HA-UPK-6 Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik

(Penasun) yang Mengikuti Layanan Alat Suntik Steril (LASS)

HA-Kab/Kota-6 Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik

HA-Prov-6 Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik

Laporan kohort 6 bulan Pengguna Narkotika Suntik (Penasun) yang Mengikuti Layanan Alat Suntik Steril (LASS)

7 HA-UPK-7 Laporan Bulanan Pengguna Natotika Suntik (Penasun) yang Mengikuti Layanan Metadon

HA-Kab/Kota-7 Laporan Bulanan Pengguna Natotika Suntik (Penasun) yang Mengikuti Layanan Metadon

HA-Prov-7 Laporan Bulanan Pengguna Natotika Suntik (Penasun) yang Mengikuti Layanan Metadon

8 HA-UPK-8A Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 1) HA-Kab/Kota-8A Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 1) HA-Prov-8A Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 1) HA-UPK-8B Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 2)

(28)

[3]

HA-Prov-8B Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 2) 9 HA-UPK-9 Laporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan ARV

HA-Kab/Kota-9 Laporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan ARV HA-Prov-9 Laporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan ARV HA-UPK-9A Laporan Triwulan kegiatan kolaborasi TB-HIV

HA-Kab/Kota-9A Laporan Triwulan kegiatan kolaborasi TB-HIV HA-Prov-9A Laporan Triwulan kegiatan kolaborasi TB-HIV 10 HA-UPK-10 Laporan Bulanan ODHA yang Diberi Dukungan

HA-Kab/Kota-10 Laporan Bulanan ODHA yang Diberi Dukungan HA-Prov-10 Laporan Bulanan ODHA yang Diberi Dukungan 11 HA-UPK-11 Laporan Bulanan Surveilans Kasus AIDS

HA-Kab/Kota-11 Laporan Bulanan Surveilans Kasus AIDS HA-Prov-11 Laporan Bulanan Surveilans Kasus AIDS

HA-UPK-11A Laporan Kegiatan Sero Surveilans HIV dan Sifilis HA-Kab/Kota-11A Laporan Kegiatan Sero Surveilans HIV dan Sifilis HA-Prov-11A Laporan Kegiatan Sero Surveilans HIV dan Sifilis 12 HA-UPK-12 Laporan Tahunan SDM Terlatih

Lampiran HA-

UPK-12 Lampiran Laporan Tahunan SDM Terlatih HA-Kab/Kota-12 Laporan Tahunan SDM Terlatih

Lampiran HA-

Kab/Kota-12 Lampiran Laporan Tahunan SDM Terlatih HA-Prov-12 Laporan Tahunan SDM Terlatih

Lampiran HA-

Kab/Kota-12 Lampiran Laporan Tahunan SDM Terlatih 13 HA-UPK-13 Laporan Triwulan Bahan dan Alat

HA-Kab/Kota-13 Laporan Triwulan Bahan dan Alat HA-Prov-13 Laporan Triwulan Bahan dan Alat

(29)

[4]

Tata Cara Pengisian Data Pasien di tingkat layanan/fasyankes Sampai Dihasilkannya formulir peLaporan

Internet

Pasien Pasien

diperiksa Data Pasien

dicatat pada form

Data Pasien diinput kedalam sistem

Pembuatan laporan bulanan / triwulanan

Laporan dikirim ke dinas kesehatan

kabupaten

Laporan dikirim ke dinas kesehatan

Propinsi Laporan dikirim

secara online kedalam sistem

Laporan dikirim ke Pusat

Pusat Data dan Informasi

(30)

[5]

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN LAYANAN KONSELING DAN TES HIV (KT)

HA-UPK-1

(31)

[6]

(32)

[7]

(33)

[8]

PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV

No Rekam Medis Nomor rekam medis disesuaikan dengan nomor rekam medis yang berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika tidak ada kebijakan terkait nomor rekam medis di layanan, nomor rekam medis dapat disamakan dengan nomer registrasi.

No Register 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan sesuai petunjuk berikut:

4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien, diutamakan nama sesuai KTP (Catatan:

jika nama hanya terdiri dari 3 huruf maka digit ke-empat ditulis angka nol) contoh : ANI  ANI0, JOKO  JOKO, HASAN  HASA

2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya, hitung tahun lahirnya berdasarkan umur yg diakui klien (ataupun kita perkirakan sendiri umurnya)

2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien.

Jika klien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya, tulis "01"

2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien.

Jika klien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya, tulis "01"

Contoh penulisan kode, sebagai berikut: Arie770128.

Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir : 28

- Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor register orang yg ke 2 dan seterusnya ditambahkan huruf “A”, “B”, dst

Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B, dst

NIK Nomor Induk Kependudukan

Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tanda penduduk (KTP)

DATA KLIEN

Nama Diisi dengan nama lengkap klien (diutamakan sesuai KTP) Alamat Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT)

dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai dengan domisili saat ini untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp klien.

(34)

[9]

Kota / Kabupaten Diisi dengan kabupaten/kota asal klien Nama Ibu Kandung Diisi dengan nama ibu kandung klien

Jenis Kelamin Contreng (√)Lingkaran sesuai jawaban klien

 Contreng (√) Lingkaran "Laki-laki" bila jenis kelamin Laki-laki

 Contreng (√) Lingkaran "Perempuan" bila jenis kelamin Perempuan

Status Perkawinan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.

 Contreng (√) Lingkaran"Kawin": bila klien masih terikat pada ikatan pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan agama.

 Contreng (√) Lingkaran "Belum Kawin" bila klien belum pernah terikat pada ikatan pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan agama.

 Contreng (√) Lingkaran "Cerai Hidup" bila klien putus dari ikatan pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan Agama dengan keduannya masih hidup saat bercerai.

 Contreng (√) Lingkaran "Cerai Mati" bila klien putus dari ikatan pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan Agama karena salah satu pasangan meninggal dunia.

Tanggal lahir Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal yang dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.

Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir, Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir gunakan asumsi menurut pendapat kita dan untuk tanggal tetap menggunakan 1 januari sebagai adjusment.

Status kehamilan (khusus klien perempuan)

Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien

 Contreng (√) Lingkaran "Trimester I" bila kehamilan berumur antara bulan pertama hingga bulan ketiga

 Contreng (√) Lingkaran "Trimester II" bila kehamilan berumur antara bulan keempat hingga bulan keenam

 Contreng (√) Lingkaran "Trimester III" bila kehamilan berumur antara bulan ketujuh hingga bulan kesembilan

 Contreng (√) Lingkaran "Tidak Hamil" bila klien telah memeriksakan status kehamilannya dan dinyatakan negatif.

 Contreng (√) Lingkaran "Tidak Tahu" bila klien belum memeriksakan status kehamilannya

Umur anak terakhir (khusus klien perempuan)

Diisi umur anak kandung terkecil yang dimiliki klien, Isikan dalam satuan tahun.

Jumlah anak

kandung Diisi jumlah anak kandung yang dimiliki klien dengan pasangan seksnya.

(35)

[10]

Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien

 Contreng (√) Lingkaran "Tidak Pernah Sekolah" bila klien tidak pernah mengenyam pendidikan formal.

 Contreng (√) Lingkaran "SD/Sederajat" bila klien pernah mengenyam/lulus pendidikan SD/sederajat.

 Contreng (√) Lingkaran "SMP/Sederajat" bila klien pernah mengenyam/lulus pendidikan SMP/sederajat.

 Contreng (√) Lingkaran "SMA/Sederajat" bila klien pernah mengenyam/lulus pendidikan SMA/sederajat.

 Contreng (√) Lingkaran "Akademi/Perguruan Tinggi/Sederajat" bila klien pernah mengenyam/lulus pendidikan Akademi/Perguruan Tinggi/sederajat.

Apabila klien putus sekolah maka tetap dicatat berdasarkan jenjang pendidikannya, contoh kelas 3 SD maka dicatat pendidikannya SD.

Pekerjaan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.

 Contreng (√) Lingkaran “Tidak bekerja” apabila klien berstatus tidak memiliki pekerjaan (tidak dapat menghasilkan uang)

 Contreng (√) Lingkaran “bekerja” apabila klien berstatus memiliki pekerjaan (dapat menghasilkan uang) kemudian tuliskan jenis pekerjaan klien.

Kelompok Risiko Contreng (√) Lingkaran jawaban yang sesuai dengan pilihan yang tersedia dan satu klien hanya terisi pada satu kelompok risiko yang paling dominan .

a. Pekerja seks (PS), berdasarkan jenisnya dibagi menjadi dua

 PS Langsung : adalah pekerja seks laki-laki/ perempuan yang menjajakan seks dan tanpa mempunyai profesi/pekerjaan lain. Biasanya ditandai dengan lokasi kerja di lokalisasi/resosialisasi maupun di jalanan.

 PS Tidak Langsung : adalah laki-laki/ perempuan yang berprofesi ganda yakni bekerja di tempat-tempat hiburan seperti bar, diskotek, karaoke, pub, warung minum, warung remang-remang, panti pijat, dll dan juga melakukan transaksi seksual.

b. Pelanggan PS: adalah pria/wanita berperilaku risiko tinggi yang menjadi pelanggan

c. Waria (wanita pria) : adalah mereka yang secara fisik menunjukkan identitas sebagai pria, namun secara psikis merasa sebagai wanita

d. Pasangan Kelompok Risti seseorang yang menjadi berisiko karena memiliki pasangan kelompok berisiko tinggi meliputi:

 Pasangan Wanita Pekerja Seks langsung

 Pasangan Wanita Pekerja Seks tidak langsung

 Pasangan Pria Berisiko Tinggi

(36)

[11]

 Pasangan LSL.

 Pasangan waria

 Pasangan penasun.

e. Penasun (pengguna narkoba suntik): jelas

f. Gay/LSL adalah laki-laki yang Suka Hubungan seks dengan sesama Laki-laki (LSL): adalah laki-laki yang melakukan seks anal (receptif/dianal maupun penetratif/menganal) dengan sesama lak-laki. meskipun berperilaku biseksual (melakukan seks baik dengan laki-laki maupun dengan wanita)

g. Lainnya : Jika tipe kelompok risiko klien tidak termasuk dalam kategori tersebut diatas

Status Kunjungan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.

 Contreng (√) Lingkaran “Datang Sendiri” apabila klien datang ke layanan atas inisiatif sendiri.

 Contreng (√) Lingkaran “Dirujuk” apabila klien datang ke layanan karena dirujuk

Catatan :

Klien KT yang merupakan hasil dari layanan mobile status kunjungannya adalah “dirujuk”

Status Rujukan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.

 Contreng (√) Lingkaran “Tempat Kerja” apabila klien datang ke layanan karena dirujuk oleh institusi tempat klien bekerja, baik formal maupun informal.

 Contreng (√) Lingkaran “KLP Dukungan” apabila klien datang ke layanan karena dirujuk oleh kelompok dukungan.

 Contreng (√) Lingkaran “Pasangan” apabila klien datang ke layanan karena dirujuk oleh pasangan (suami/pacar) klien.

 Contreng (√) Lingkaran “Kader” apabila klien datang ke layanan karena dirujuk oleh kader.

 Contreng (√) Lingkaran “LSM” apabila klien datang ke layanan karena dirujuk oleh LSM dan mobile klinik yang diprakarsai oleh LSM

 Contreng (√) Lingkaran “Lain-lain” apabila klien datang ke layanan karena dirujuk oleh selain pilihan di atas, misal dokter praktik swasta atau fasyankes lainnya.

Catatan :

Jika klien KT merupakan hasil layanan mobile bersama dinkes, lapas, rutan atau provider lainnya pilih status rujukan

“lain-lain”