1 Arwan Nofri, SKM North Sumatra Provincial Health Service 2 Andi Ilham Lubis, SKM, MKM North Sumatra Provincial Health Service 3 Dr. Sri Mahdalena Lubis Medan City Health Service. Kuta I Community Health Center 4 Ni Putu Eka Purnama Dewi, SKM Badung Health Service 5 Luh Putu Ari Lestari, A.Md.
PENDAHULUAN
1 HA-UPK-1 Laporan Bulanan Konseling dan Testing (KT) HIV HA-Kabupaten/Kota-1 Laporan Bulanan Konseling dan Testing (KT) HIV HA-Prov-1 Laporan Bulanan Konseling dan Testing (KT) HIV 2 HA -UPK- 2 laporan bulanan Infeksi Menular Seksual (PMS). 8 HA-UPK-8A Laporan Bulanan Pelayanan HIV dan ART (lembar 1) HA-Kabupaten/Kota-8A Laporan Bulanan Pelayanan HIV dan ART (Lembar 1) HA-Prov-8A Laporan Bulanan Pelayanan HIV dan ART (Lembar 1 ) HA-UPK-8B Laporan bulanan pelayanan HIV dan ART (lembar 2).
HA-UPK-1
PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV
Centang lingkaran (√) sesuai jawaban klien “Tidak tahu” jika klien mempunyai pasangan klien yang status HIV-nya tidak diketahui. Centang (√) Centang “Tidak” apabila klien tidak menerima hasil tes pada saat membuka hasilnya kepada konselor/petugas TIPK terlatih.
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN
Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling post test = bulan laporan dan kesimpulan hasil tes = reaktif. HIV Diambil dari jumlah orang yang melakukan tes HIV tanggal = bulan pelaporan dan tanggal tes HIV diisi.
HA-UPK-2
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
Usia kehamilan: Lengkapi dengan memberi tanda centang √ (centang) pada usia trimester yang sesuai. KIE disediakan Isikan jumlah materi KIE (brosur, leaflet, stiker, pin, dll) yang diberikan kepada klien.
LAPORAN BULANAN
3 Ulkus genital Diambil dari jumlah diagnosa dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosa fisik = ulkus genital. 4 Inguinal Bubo Diperoleh dari jumlah diagnosa dengan tanggal kunjungan = bulan pelaporan dan diagnosa fisik = Inguinal Bubo. 9 Duh Badan Anus Diambil dari banyaknya diagnosa dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosa fisik = DTA.
HA-UPK/LSM-3
KIE Masukkan jumlah penerima KIE pada bulan ini. 4 Jumlah orang yang menerimanya. 5 Jumlah kondom yang diberikan Masukkan jumlah kondom yang diberikan pada bulan ini (isi saja kolom kuantitasnya).
DARI IBU KE ANAK (PPIA) HA-UPK-4
LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
Hasil tes R2 Lengkapi dengan mencentang √ (centang) hasil rapid test HIV dengan reagen lain. Hasil Tes R3 Lengkapi dengan memberi tanda centang √ (centang) pada hasil Rapid Test HIV Reagen Ketiga. Penyelesaian hasil tes Selesaikan dengan memberi tanda √ (centang) pada kesimpulan hasil tes yang telah selesai.
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
Dihitung dari jumlah bayi yang status lahirnya = hidup dan tanggal selesai diagnosis serta tanggal kunjungan = bulan laporan. Dihitung dari jumlah anak yang lahir dari bayi dengan tanggal tes HIV lengkap dan jenis tes = PCR dan tanggal diagnosis. Dihitung dari jumlah bayi yang lengkap tanggal diagnosa dan PASI = ya dan tanggal kunjungan = bulan laporan.
HA-UPK/UTD-5
HA-UPK-6
LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS)
KUNJUNGAN HARIAN LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS)
Jumlah ID dalam satu tahun adalah jumlah seluruh ID yang berpartisipasi dalam program LASS baru selama dua belas bulan.
PTRM) HA-UPK-7
TERAPI RUMATAN METADON (PTRM)
Narapidana: Isikan “ya” jika pasien merupakan penghuni lapas dan “tidak” jika pasien bukan penghuni pemasyarakatan. Tindak lanjut Selesaikan dengan √ (centang) salah satu pilihan tindak lanjut setelah kunjungan. Status Dropout Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pasien dinyatakan dropout, yaitu pasien tidak datang ke tempat pelayanan selama 7 (tujuh) hari berturut-turut untuk mengambil dosis metadon.
KUNJUNGAN HARIAN PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM)
PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM)
PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM)
PENGOBATAN ARV (PDP)
FORMULIR IKHTISAR PERAWATAN HIV DAN ART
Data Identitas Pasien
Variabel ini diselesaikan segera setelah pasien memulai perawatan HIV kronis dan menerima terapi ARV (ART). Tuliskan tanggal konfirmasi tes HIV+ dan tempat dilakukannya tes (bukti tertulis hasil pemeriksaan laboratorium/rujukan). Jika hasil tes antibodi (ELISA, rapid test) reaktif disertai gejala dan tanda infeksi oportunistik (IO).
Riwayat Pribadi
Apabila pasien tidak dapat memberikan bukti tertulis, maka harus dilakukan rapid test kembali untuk konfirmasi. HIV dan hasilnya +, maka kolom ini dapat ditulis Y jika sudah mendapat ART, dan T jika belum mendapat ART. Nas.Reg.No Jika status HIV pasien diketahui dan hasilnya +, serta telah mendapat Reg.No Nasional, tuliskan nomornya.
Riwayat Terapi Antiretroviral
6 bulan ART Tuliskan tanggal bulan ke-6, segera setelah pasien mendapat ART pertama kali (sebagai pengingat). 12 bulan ART Tuliskan tanggal bulan ke-12, segera setelah pasien pertama kali menerima ART (sebagai pengingat). 24 bulan ART Tuliskan tanggal bulan ke-24, segera setelah pasien pertama kali menerima ART (sebagai pengingat).
Terapi Antiretroviral (ART)
Tulis tanggal penggantian, beri tanda x di bawah penggantian, tulis alasan sesuai kode petunjuk (angka) di bawahnya dan tulis juga nama campuran baru (lihat Pedoman ART). Tulis tanggal perubahan, beri tanda x di bawah saklar, tulis alasan sesuai kode petunjuk (angka) di bawahnya dan tulis juga nama rejimen baru (lihat Pedoman ART). Tulis tanggal berhenti, beri tanda x di bawah berhenti, tulis alasan sesuai petunjuk kode (angka) di bawahnya (lihat Pedoman ART).
Pengobatan TB selama perawatan HIV
Restart Jika ART di-restart (di-restart) setelah menghentikan penggunaan ARV, maka masukkan tanggal restart, beri tanda x di bawah restart dan masukkan juga nama kombinasi ARV. Pasien yang belum pernah mendapat pengobatan OAT (Obat Anti TBC) atau pernah mendapat OAT < 1 bulan. Pasien TBC yang sebelumnya telah mendapat pengobatan OAT dan dinyatakan sembuh atau telah selesai pengobatan selanjutnya dikembalikan untuk berobat dengan hasil pemeriksaan BTA dahak.
Indikasi Inisiasi ART (Pilih salah satu)
IKHTISAR FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN HIV DAN TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART)
Jangan lupa juga untuk mengisi informasi ini pada ringkasan 5, pada kunjungan pertama, bila memenuhi persyaratan ART, Anda akan memulai ART, ART setelah 6, 12 dan 24 bulan. Apabila ODHIV mendapat profilaksis isoniazid (INH), tulis Y pada kolom PP INH beserta dosisnya. Jika hasil penelitiannya banyak, baris di bawah ini dapat digunakan agar dicatat pada baris berikutnya pada kunjungan berikutnya.
BUKU REGISTER PRA – ART
Seperti pada tinjauan perawatan HIV dan ringkasan ART 1, nomor rekam medis ditulis di bawah nomor registrasi nasional. Ringkasan HIV dan ART 1 Masukkan tanggal konfirmasi tes dan lokasi tes HIV pasien pada bulan dan tahun periode pelaporan yang dipilih. Tuliskan tanggal kematian atau kegagalan tindak lanjut atau seperti yang dilaporkan dalam Ringkasan Perawatan HIV dan ART 9 di kolom 3 (hanya untuk pasien yang belum memulai ART).
Kunjungan bulanan
Jika setelah diberi tanggal kunjungan terakhir, pasien kembali jika tindak lanjut gagal, maka tanggal tersebut ditandai dengan garis di tengah (aaaaa), sedangkan jika meninggal, jika tindak lanjut gagal, dicoret. , sedangkan tanggal kematian dicantumkan pada kolom kematian. Pada setiap kunjungan, isikan status TBC pasien sesuai bulan kunjungan. Masukkan Y untuk status PP INH = Ya dan masukkan T untuk status PP INH = Tidak.
BUKU REGISTER ART
Ringkasan HIV dan ART 5 Isikan tanggal mulai ART pasien sesuai periode bulan dan tahun pelaporan yang dipilih. Ringkasan HIV dan ART 1 Isikan nama pendamping minum obat dan nomor telepon PMO pasien. Tuliskan tanggal, alasan (masukkan kode numerik) dan regimen baru seperti pada ringkasan perawatan HIV dan ART 6.
Pada akhir follow-up dengan ART Tanggal
Perbaiki informasi ini (dengan mencoret garis di tengah, misalnya aaaa) jika pasien kemudian memulai kembali ART. Perbaiki informasi ini (dengan menarik garis di tengah) jika pasien kembali dan mulai ART lagi, serta jika pasien meninggal. Tuliskan tanggal rujukan, seperti pada ringkasan layanan HIV dan ART 9 (kolom akhir tindak lanjut).
Pada setiap kunjungan follow-up bulanan sampai 12 bulan Minggu ke-2 Dihitung 2 minggu setelah
Namun apabila pasien berkunjung kembali pada tanggal 15 Februari 2015 dan mendapat pengobatan pada bulan berikutnya, maka kunjungan bulan ke-1 tetap dapat diisi, karena masih dalam periode pelaporan Februari 2015 (walaupun durasinya >1 bulan setelah mulai ART ). Catatan: Apabila pasien datang >1x dalam 1 periode pelaporan, maka kunjungan yang dialihkan ke registrasi ART merupakan kunjungan terakhir (yang paling mendekati periode pelaporan). Bila pasien sedang terapi maka isikan T, bila pasien berhenti isikan S, bila pasien Alpha isikan A, bila pasien dirujuk isikan RM, bila pasien dirujuk isikan RK , jika pasien meninggal maka isikan M.
LBPHA) LEMBAR 1 HA-UPK-8A
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN
PERAWATAN HIV DAN PENGOBATAN ARV (LBPHA)
Jumlah ibu hamil baru
Cara melengkapi/algoritma penggalian laporan di aplikasi SIHA Dirangkum berdasarkan nomor (kunjungan pertama dimana indikasi memulai ART terpenuhi, atau stadium klinis 3 atau 4, atau jumlah CD4 <= 350 ) dan (kunjungan pertama pasien yang dirujuk masuk ke ART) dan (kunjungan pertama pasien dengan stadium klinis 3 atau 4 atau jumlah CD4 <= 350) pada bulan dan tahun pelaporan. Periksa kolom "memenuhi syarat secara medis untuk ART" dan "rujukan keluar" pada daftar pra-ART dan hitung jumlah pasien yang memenuhi kriteria ini pada bulan pelaporan. Cara pengisian/algoritma penarikan laporan di aplikasi SIHA Diambil dari kolom Indikator nilai 2,9 bulan lalu.
Jumlah ibu hamil baru yang memenuhi
Cara melengkapi/algoritma penarikan notifikasi di aplikasi SIHA Dihitung dari indikator kolom 2.6 ditambah kolom 2.7 dikurangi kolom 2.10 Jumlah kumulatif ibu 2.8. Anda dapat menemukan informasi ini di daftar ART dengan memeriksa 'tanggal mulai ART' dan 'kunjungan rujukan bulanan'. Cara melengkapi/algoritma penarikan notifikasi di aplikasi SIHA Dihitung berdasarkan jumlah pasien yang pertama kali mendapat ART dan jumlah pasien berstatus rujukan yang masuk ART pada bulan dan tahun pelaporan.
Jumlah orang dengan ART dirujuk masuk
Periksa kembali informasi ini dengan register Pra-ART, kolom tanggal mulai ART untuk memverifikasi bahwa kedua register telah diperbarui. Cara pengisian/algoritma penarikan laporan di aplikasi SIHA Dihitung dari kolom indikator 3.1 ditambah kolom indikator 3.2 ditambah kolom indikator 3.3. Angka tersebut sama dengan indikator bulan sebelumnya sebesar 3,8 (jumlah kumulatif ibu hamil yang mulai ART pada akhir bulan).
Jumlah ibu hamil baru yang memulai ART
- Jumlah switch ke
Cara pengisian/algoritma penarikan laporan di aplikasi SIHA Diambil dari kolom 4.2 pada nilai awal ditambah jumlah pasien yang sudah mendapat ART dan status kunjungan terakhir = “Berhenti” pada bulan dan tahun laporan. Diambil dari kolom 4.4, nilai awal ditambah dengan jumlah pasien yang mendapat ART dan status akhir kunjungannya = “Rujukan keluar” pada bulan dan tahun pelaporan. Cara pengisian/algoritma penarikan laporan di aplikasi SIHA Diambil dari kolom 4.6 nilai awal ditambah jumlah pasien yang sudah mendapat ART dengan status kehamilan “Ya” dan status akhir kunjungan = “Meninggal” pada bulan laporan dan tahun.
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pasti
Jumlah kumulatif ibu hamil yang tidak hadir
Jumlah kumulatif ibu hamil yang dirujuk
Buku untuk membantu ibu hamil yang terinfeksi HIV juga memuat ibu hamil terinfeksi HIV yang menerima ART. Cara pengisian / Algoritma penarikan laporan di aplikasi SIHA Diambil dari jumlah pasien penerima ARV dengan status kehamilan “Ya” dan keterangan asupan obat ARV = “Pergantian”. Cara pengisian/algoritma penarikan laporan di aplikasi SIHA Diambil dari jumlah pasien penerima ARV dengan status kehamilan “Ya” dan data asupan obat ARV = “Ganti” pada tanggal kunjungan pada bulan dan tahun laporan.
Jumlah pasien yang dinilai adherencenya
Cara pengisian/algoritma penarikan laporan di aplikasi SIHA Hitung jumlah pasien yang kepatuhannya telah selesai pada bulan dan tahun laporan.
Tingkat adherencenya pada akhir bulan ini
Angka tersebut sama dengan angka bulan lalu sebesar 6,4 (jumlah kumulatif ODHA yang mulai ART pada akhir bulan). Cara pengisian/algoritma penarikan laporan di aplikasi SIHA Isikan angka yang sama dengan indikator 6,4 bulan sebelumnya atau nilai awal.
Jumlah kasus baru orang dengan
TBC merupakan “TB paru” dan jenis TBC “Baru” pada bulan dan tahun pelaporan. Cara pengisian/algoritma penarikan laporan di aplikasi SIHA Dihitung dari jumlah kolom pada indikator 6.2 ditambah 6.3.
Jumlah kasus baru orang dengan
- Jumlah yang memulai PP INH di antara
Cara pengisian/algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari jumlah indikator 7,6 pada laporan bulan sebelumnya. Cara pengisian/algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari jumlah kondom yang diberikan kepada pasien yang dikunjungi pada bulan dan tahun pelaporan. Cara melengkapi/algoritma penarikan laporan di aplikasi SIHA. Dihitung dari jumlah pasien yang status PP INH-nya tidak pernah selesai.
Jumlah pasien alpa
Dihitung dari kolom nilai awal pada indikator 10.1 ditambah pasien yang nilai CD4 >350 pada awal pengobatan pada bulan dan tahun pelaporan. Cara pengisian/algoritma penarikan laporan di aplikasi SIHA Dihitung dari nilai awal kolom 11.2 ditambah pasien yang status kunjungan terakhirnya “Meninggal” dan belum minum obat pada bulan dan tahun laporan.
LAPORAN BULANAN PERAWATAN HIV DAN ART
LBPHA) LEMBAR 2 HA-UPK-8B
Dalam catatan pemberian obat, periksa semua halaman yang berkaitan dengan periode bulan pelaporan tersebut dan catat jumlahnya dalam rejimen yang relevan. Jumlah rejimen yang diberikan yaitu indikator 10.a dan 10.b (kolom total dewasa dan anak) harus sama dengan jumlah pasien yang memakai ART sampai akhir bulan (indikator 4.5). Hitung jumlah regimen berbeda yang diberikan dan laporkan pada tabel ini untuk orang dewasa dan anak-anak.
PENGOBATAN ARV HA-UPK-9
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KOHORT
Isikan jumlah ODHA periode kohort yang meminum obat ARV selama 6 bulan berturut-turut. Isikan jumlah ODHA periode kohort yang meminum obat ARV selama 12 bulan berturut-turut. Isikan jumlah ODHA periode kohort yang meminum obat ARV selama 24 bulan berturut-turut.
HA-UPK-9A
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KEGIATAN KOLABORASI TB-HIV
Jumlah ODHA yang baru terdiagnosis TBC paru BTA (+) dan ODHA yang mendapat pengobatan TBC paru BTA (+) pada triwulan yang sama. Jumlah ODHA yang baru terdiagnosis tuberkulosis paru BTA (-) pada tuberkulosis thorax paru pendukung dan ODHA yang mendapat pengobatan tuberkulosis paru BTA (-) pada triwulan yang sama. Dihitung berdasarkan jumlah pasien yang hasil pemeriksaan laboratoriumnya = BTA Negatif pada setiap kunjungan yang tanggal kunjungannya sesuai dengan triwulan yang dipilih.
PENCATATAN DAN PELAPORAN ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN
HA-UPK-10
ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN
Nama Masukkan nama lengkap klien (sebaiknya sesuai KTP) Nama ibu kandung Masukkan nama ibu kandung klien. UPK) Masukkan nama UPK yang memberikan layanan dukungan kepada ODHA (PDP) Kabupaten/Kota. Masukkan nama Kabupaten/Kota. Masukkan jumlah ODHA yang menerima bantuan selain di atas dan sebutkan bentuk dukungan yang diberikan.
HA-UPK-11
