[32]
[33]
Alamat Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT) dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai dengan domisili klien untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp pasien.
Kota /
Kabupaten Diisi dengan kabupaten/kota asal klien Propinsi Diisi dengan provinsi asal klien
Tanggal lahir Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal yang dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.
Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir, Apabila klien tidak dapat menyebutkan umur maka gunakan asumsi umur pendapat kita dan untuk tanggal tetap menggunakan 1 januari sebagai adjusment.
Jenis Kelamin Contreng (√)Lingkaran sesuai jawaban klien
Contreng (√) Lingkaran "Laki-laki" bila jenis kelamin Laki-laki
Contreng (√) Lingkaran "Perempuan" bila jenis kelamin Perempuan
Status
Perkawinan Dipilih salah satu dari status perkawinan saat klien mendaftar pada layanan IMS. Beri tanda √ (contreng) pada pilihan.
Kawin : Masih terikat pada ikatan pernikahan yang syah menurut aturan Negara dan agama.
Belum Kawin : Belum pernah terikat pada ikatan pernikahan yang syah menurut aturan Negara dan agama.
Cerai Hidup: Putus dari ikatan pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan Agama dan keduanya masih hidup saat bercerai.
Cerai Mati: Putus dari ikatan pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan Agama dikarenakan salah satu pasangan meninggal.
Pendidikan
Terakhir Jenjang pendidikan terakhir yang pernah dijalani oleh klien.
Tidak Pernah Sekolah : Belum pernah mengikuti jenjang pendidikan formal.
SD / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jenjang pendidikan sekolah dasar atau yang sederajat.
SMP / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jejang pendidikan sekolah menengah pertama atau yang sederajat.
SMA / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jenjang pendidikan
[34]
sekolah menengah atas atau yang sederajat.
Akademi / perguruan tinggi / sederajat : pernah mengikuti / lulus dari jenjang pendidikan akademi, perguruan tinggi atau yang sederajat.
Pekerjaan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
Contreng (√) Lingkaran “Tidak bekerja” apabila klien berstatus tidak memiliki pekerjaan (tidak dapat menghasilkan uang)
Contreng (√) Lingkaran “bekerja” apabila klien berstatus memiliki pekerjaan (dapat menghasilkan uang) kemudian tuliskan pekerjaan klien.
Kelompok Risiko Pilih salah satu faktor risiko yang paling dominan. Beri tanda √ (contreng) pada pilihan.
a. Wanita Pekerja Seks (WPS), : adalah perempuan yang menjajakan seks, baik Langsung maupun Tidak Langsung..
b. Pria Pekerja Seks (PPS), : adalah pria yang menjajakan seks.
c. Waria (wanita pria) : adalah mereka yang secara fisik menunjukkan identitas sebagai pria, namun secara psikis merasa sebagai wanita
d. LSL (Laki-laki Seks dengan Laki-laki) adalah laki-laki yang suka melakukan seks anal (receptif/dianal maupun penetratif/menganal) dengan sesama laki-laki. meskipun berperilaku biseksual (melakukan seks baik dengan laki-laki maupun dengan wanita).
e. Penasun (pengguna narkoba suntik): jelas
f. Pasangan Kelompok Risti seseorang yang menjadi berisiko karena memiliki pasangan kelompok berisiko tinggi meliputi:
Pasangan Wanita Pekerja Seks langsung
Pasangan Wanita Pekerja Seks tidak langsung
Pasangan Pria Berisiko Tinggi
Pasangan Pria Pekerja Seks
Pasangan LSL.
Pasangan waria
Pasangan penasun.
Pasangan pelanggan PS
g. Pelanggan PS: adalah pria/wanita berperilaku risiko tinggi yang menjadi pelanggan atau berpotensi sebagai pelanggan dari WPS, PPS (pria pekerja seks) dan/atau waria.
Umumnya adalah pria yang memiliki mobilitas tinggi dan memiliki uang; yaitu pekerja musiman, migran lokal yang karena pekerjaannya harus tinggal terpisah dari istri/pasangan dan keluarga, pekerja yang sering melakukan perjalanan jarak jauh (sebagai contoh pekerja transportasi laut dan darat jarak jauh).
Sebagian diantaranya adalah laki-laki dari masyarakat umum pada usia aktif seksual.
[35]
h. Lainnya : Jika tipe kelompok risiko klien tidak termasuk dalam kategori tersebut diatas
Status
Kunjungan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
Contreng (√) Lingkaran “Datang Sendiri” apabila klien datang ke layanan atas inisiatif sendiri.
Contreng (√) Lingkaran “Dirujuk” apabila klien datang ke layanan dikarenakan dirujuk atau klien yang dilayanai pada mobile klinik yang bekerjasama dengan LSM.
Status Rujukan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
Contreng (√) Lingkaran “LSM” apabila klien datang ke layanan dikarena dirujuk oleh LSM atau dilayani di mobile IMS yang bekerjasama dengan LSM.
Contreng (√) Lingkaran “Tempat Kerja” apabila klien datang ke layanan karena dirujuk oleh institusi tempat kerja klien.
Contreng (√) Lingkaran “KLP Dukungan” apabila klien datang ke layanan dikarena dirujuk oleh kelompok dukungan.
Contreng (√) Lingkaran “Pasangan” apabila klien datang ke layanan dikarena dirujuk oleh pasangan (suami/istri/pacar) klien.
Contreng (√) Lingkaran “Kader” apabila klien datang ke layanan dikarena dirujuk oleh kader.
Contreng (√) Lingkaran “Mobile IMS” apabila klien datang ke layanan dikarena mobile IMS yang dilakukan bukan oleh LSM.
Contreng (√) Lingkaran “Layanan Lain” dan lingkari apabila klien datang dari layanan :1. Poli KIA 2. Poli KB 3.Poli Gigi 4.Poli Paru 5.Poli BP 6. Layanan HIV 7.Klinik Swasta.
DATA KUNJUNGAN Tanggal
kunjungan Diisi dengan hari (2 digit), bulan (2 digit), tahun (4 digit). Contoh 2 Februari 2011 diisi dengan : 02 02 2011.
Kunjungan ke Diisi dengan urutan kunjungan ke layanan. Misalnya klien belum pernah berkunjung sama sekali kelayanan, maka kunjungan ke diisi dengan 01. Bila kunjungan ke dua, diisi dengan 02. Dan seterusnya.
Alasan kunjungan Isi salah satu alasan klien berkunjung.
Misal alasan kunjungan adalah : Penapisan Rutin, maka diisi dengan 01 Sakit , maka diisi dengan 02.
Keluhan IMS Boleh diisi lebih dari satu. Diisi dengan dua angka sesuai dengan jenis keluhan IMS.
Walaupun di form cetak hanya tersedia 3 kotak isian keluhan, tapi jika klien memiliki keluhan lebih dari 3, bisa diisi diatas kotak isian
[36]
yg ada.
Duh Tubuh diisi dengan 01.
Gatal diisi dengan 02.
Kencing Sakit diisi dengan 03
Nyerit Perut diisi dengan 04 ( nyeri perut pada bagian bawah ) Lecet diisi dengan 05
Bintil Sakit diisi dengan 06 Luka /Ulkus diisi dengan 07 Jengger diisi dengan 08 Benjolan diisi dengan 09 Tidak ada diisi dengan 99 ANAMNESA
Status Kehamilan Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada salah satu status kehamilan klien.
Ya, bila klien sedang hamil
Tidak, bila klien tidak sedang hamil atau tidak tahu
Usia kehamilan Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada salah satu yang sesuai dengan usia trimester.
Trimester pertama, maka berikan tanda √ pada pilihan 1 Trimester kedua, maka berikan tanda √ pada pilihan 2 Trimester ketiga, maka berikan tanda √ pada pilihan 3 Hubungan Seks
Terakhir Diisi dengan jangka waktu dalam satuan hari hubungan seks terakhir.
Contoh, jika hubungan seks terakhir adalah 2 bulan yang lalu,maka diisi dengan 60
Jika hubungan seks terakhir adalah di hari yg sama, maka isi dengan 0(nol)
[37]
Kondom
Hubungan Seks Terakhir
Adalah penggunaan kondom pada hubungan seks terakhir.
Beri tanda √ (contreng) pada pilihan Ya, bila pada hubungan seks terakhir menggunakan kondom.
Beri tanda √ (contreng) pada pilihan Tidak, bila pada hubungan seks terakhir tidak menggunakan kondom.
Jumlah Pasangan Seks 1 MG
Terakhir
Diisi dengan jumlah orang dari pasangan seks dalam 1 minggu terakhir, bukan jumlah dari frekuensi berhubungannya.
Kondom
Hubungan Seks 1 MG Terakhir
Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan.
Pilih Selalu bila selalu menggunakan kondom pada hubungan seks 1 minggu terakhir.
Pilih Kadang-kadang bila kadang-kadang saja menggunakan kondom pada hubungan seks 1 minggu terakhir.
Pilih Tidak Pernah bila tidak pernah menggunakan kondom pada hubungan seks 1 minggu terakhir.
Kondom
Hubungan Seks Dengan pacar 1 MG Terakhir
Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan.
Pilih Selalu bila selalu menggunakan kondom pada hubungan seks 1 minggu terakhir.
Pilih Kadang-kadang bila kadang-kadang saja menggunakan kondom pada hubungan seks 1 minggu terakhir.
Pilih Tidak Pernah bila tidak pernah menggunakan kondom pada hubungan seks 1 minggu terakhir.
Jika klien tidak memiliki pacar, maka tidak usah diisi Cuci vagina 1 MG
Terakhir * khusus WPS
Pilihan ini khusus untuk WPS ( Wanita Penjaja Seks )
Beri tanda √ (contreng) yang sesuai dengan jawaban pasien cuci vagina 1 minggu terakhir
Ya : √ (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien cuci vagina pada 1 minggu terakhir
Tidak : √ (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien tidak melakukan cuci vagina pada 1 minggu terakhir
Hasil Anamnesa
Lainnya Diisi dengan hasil dari anamnesa lainnya.
[38]
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Klinis IMS Pada bagian ini, boleh diisi lebih dari satu gejala klinis IMS.
Keterangan dari pilihan adalah
Isi dengan 01 bila gejala klinis adalah DTV Isi dengan 02 bila gejala klinis adalah DTS
Isi dengan 03 bila gejala klinis adalah Nyeri Perut bagian bawah.
Isi dengan 04 bila gejala klinis adalah Lecet Isi dengan 05 bila gejala klinis adalah Bintil Sakit Isi dengan 06 bila gejala klinis adalah luka/ulkus.
Isi dengan 07 bila gejala klinis adalah jengger.
Isi dengan 08 bila gejala klinis adalah bubo
Isi dengan 09 bila gejala klinis adalah nyeri goyang serviks Isi dengan 10 bila gejala klinis adalah DTU
Isi dengan 11 bila gejala klinis adalah Pembengkakan Skrotum.
Isi dengan 12 bila gejala klinis adalah DTA Isi dengan 13 bila gejala klinis adalah DTM.
Isi dengan 98 bila gejala klinis adalah menstruasi. Usul, menstruasi dihapus saja karena bukan merupakan tanda klinis IMS
Isi dengan 99 bila gejala klinis adalah tidak ada.
Diagnosa (Boleh diisi lebih dari satu)
Pada bagian ini, boleh diisi lebih dari satu diagnosa IMS.
Keterangan dari pilihan adalah
Isi dengan 01 bila diagnosa klinis adalah DTV Isi dengan 10 bila diagnosa adalah DTU
Isi dengan 06 bila diagnosa adalah ulkus genital Isi dengan 08 bila diagnosa adalah bubo inguinal
Isi dengan 09 bila diagnosa adalah penyakit radang panggul
[39]
Isi dengan 11 bila diagnosa adalah Pembengkakan Skrotum.
Isi dengan 07 bila diagnosa adalah tumbuhan genital/vegetasi.
Isi dengan 13 bila diagnosa adalah konjungtivitis neonatorum Isi dengan 12 bila diagnosa adalah DTA
Rujuk
Laboratorium Beri tanda √ (contreng) yang sesuai dengan jawaban pasien
Ya : √ (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien dirujuk ke laboratorium
Tidak : √ (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien tidak dirujuk ke laboratorium
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PMN Uretra /
Serviks Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan.
Beri tanda √ (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif.
Beri tanda √ (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif.
Diplokokus Intrasel Uretra / Serviks
Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan.
Beri tanda√ (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif.
Beri tanda√ (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif.
PMN Anus Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan.
Beri tanda √ (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif.
Beri tanda √ (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif.
Pilihan ini hanya untuk klien dengan klasifikasi risti Waria.
Diplokokus
Intrasel Anus Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan.
Beri tanda √ (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif.
Beri tanda √ (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif.
[40]
Pilihan ini hanya untuk klien dengan klasifikasi risti Waria.
T Vaginalis Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan.
Beri tanda√ (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif.
Beri tanda √ (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif.
Kandida Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan.
Beri tanda √ (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif.
Beri tanda√ (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif.
pH Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan.
Bila pilihan adalah Negatif, beri tanda √ (contreng) pada pilihan negatif kemudian isi dengan nilai pH.
Bila pilihan adalah positif, beri tanda √ (contreng) pada pilihan positif kemudian isi dengan nilai pH.
Sniff Test Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan.
Beri tanda √ (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif.
Beri tanda √ (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif.
Clue Cells Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan.
Beri tanda √ (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif.
Beri tanda √ (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif.
RPR/VDRL Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan.
Beri tanda √ (contreng) pada non reaktif bila hasil tes adalah non reaktif.
Beri tanda √ (contreng) pada reaktif bila hasil tes adalah reaktif.
TPHA/TPPA ( TP
Rapid) Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan.
Beri tanda √ (contreng) pada non reaktif bila hasil tes adalah non reaktif.
Beri tanda √ (contreng) pada reaktif bila hasil tes adalah reaktif.
[41]
RPR/VDRL Titer Isi dengan hasil tes RPR/VDRL Titer.
Hasil
Pemeriksaan Laboratorium Lainnya
Isi dengan hasil tes pemeriksaan laboratorium lain yang dijalani oleh klien.
Dites sifilis Beri tanda √ (contreng) yang sesuai dengan jawaban pasien Ya : √ (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien di tes sifilis Tidak : √ (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien tidak di tes sifilis
DIAGNOSA
Diagnosa Diisi dengan memasukkan dua angka kode hasil diagnosa.
Bila hasil diagnosa adalah : Servicitis diisi dengan 01 BV diisi dengan 02
Trikomoniasis diisi dengan 03 Kandidiasis diisi dengan 04 Sifilis Dini diisi dengan 05 Sifilis Lanjut diisi dengan 06 Herpes Genital diisi dengan 12 LGV diisi dengan 14
Uretritis GO diisi dengan 15 Uretritis non GO diisi dengan 16 Proctitis diisi dengan 19
Gonore diisi dengan 27.
Diagnosa Lainnya Diisi dengan keterangan hasil diagnosa lainnya.
PENGOBATAN DAN KONSELING
Pengobatan Boleh diisi lebih dari satu. Diisi dengan kode pengobatan. Bila pengobatan adalah :
Metronidazole 2grpoSD, diisi dengan 03
Nystatin 100 rbIU 1X1subvag 14 hr, diisi dengan 04
[42]
B Penisilin 2.4 jt IUIMSD, diisi dengan 05
B Penisilin 2.4 jtIUIM3x1int1mg, diisi dengan 06 Asiklofir 200mg5x1po7hr, diisi dengan 08
Podopilin Tingtur 10%, diisi dengan 09 Azitromisin 1grPOSD, diisi dengan 12
Eritromicin 500 mg4x1po7hr, diisi dengan 13 Metronidazole 2X500 mgpo14hr, diisi dengan 17 Eritromicin 500 mg4x1po 14hr, diisi dengan 18 Cefixime 400mgpoSD, diisi dengan 22
Cipro 500mg2x1po3hr, diisi dengan 23 Flukonazol 150mgpoSD, diisi dengan 24
Seftriakson 50-100 mg/kgBB IMSD, diisi dengan 25
Sirup eritromisin basa 50 mg/kgBB po4x/hr 14hr, diisi dengan 26 Lainnya, diisi dengan 99.
BERIKAN INFORMASI PERILAKU SEKS AMAN (A,B,C) DAN LAYANAN KONSELING DAN TES HIV,SERTA BERIKAN KARTU RUJUKAN PASANGAN
Jumlah kondom
diberikan Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan. Contoh bila jumlah kondom diberikan adalah 5 buah maka diisi dengan 05.
Jumlah materi
KIE diberikan Diisi dengan jumlah materi KIE (brosur, leaflet, stiker, pin, dll) yang diberikan kepada klien.
Dirujuk ke
layanan konseling dan Tes HIV Ubah caption di form individunya menjadi “dirujuk ke layanan KT”
Diisi dengan memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan.
Bila dirujuk ke layanan KT, maka beri tanda √ (contreng) pada pilihan Ya
Bila tidak dirujuk ke layanan KT, maka beri tanda √ (contreng) pada pilihan Tidak.
DATA PEMERIKSA
Tanda Tangan Diisi dengan tanda tangan pemeriksa.
Nama Pemeriksa Diisi dengan nama dari pemeriksa.
Catatan Diisi dengan catatan kondisi klien yang belum masuk pada poin–
poin pertanyaan pada form IMS.
[43]
[44]
[45]
[46]