No Rekam Medis Nomor rekam medis disesuaikan dengan no rekam medis yang berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika tidak ada kebijakan terkait nomer rekam medis di layanan ataupun klien sulit mendapatkan rekam medis (misal pasien mobile), nomer rekam medis dapat disamakan dengan nomer registrasi.
Untuk nomor rekam medis yang digunakan untuk satu keluarga, maka ketika klien dari anggota keluarga tersebut datang, diberikan kode pembeda di belakangnya menggunakan huruf.
Misal, 001/15A, 001/15B, 001/15C, dst
No Register 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan sesuai petunjuk berikut:
4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien, diutamakan nama sesuai KTP (Catatan: jika nama hanya terdiri dari 3 huruf maka digit ke-empat ditulis angka nol)
contoh : ANI ANI0, JOKO JOKO, HASAN HASA
2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya, hitung tahun lahirnya berdasarkan umur yg diakui klien (ataupun kita perkirakan sendiri umurnya)
2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien.
Jika klien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya, tulis "01"
2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya, tulis "01"
Contoh penulisan kode, sebagai berikut: Arie770128.
Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir : 28
- Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor register orang yg ke 2 dan seterusnya ditambahkan huruf “A”, “B”, dst
Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B,
[170]
NIK Nomor Induk Kependudukan
Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tanda penduduk (KTP)
DATA KLIEN
Nama Diisi dengan nama lengkap klien (diutamakan sesuai KTP) Nama ibu kandung Disi dengan nama ibu kandung klien
Alamat Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT) dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai dengan alamat domisili pasien untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp pasien.
Kota / Kabupaten Diisi dengan kabupaten/kota asal klien Propinsi Diisi dengan provinsi asal klien
Tanggal lahir Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal yang dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.
Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir, Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir gunakan asumsi menurut pendapat kita dan untuk tanggal tetap menggunakan 1 januari sebagai adjusment.
Jenis Kelamin Contreng (√)Lingkaran sesuai jawaban klien
Contreng (√) Lingkaran "Laki-laki" bila jenis kelamin Laki-laki
Contreng (√) Lingkaran "Perempuan" bila jenis kelamin Perempuan
Kelompok Risiko Pilih salah satu faktor risiko yang paling dominan. Beri tanda √ (contreng) pada pilihan.
a. Pekerja Seks (PS), : adalah orang yang menjajakan seks, baik Langsung maupun Tidak Langsung.
b. Waria (wanita pria) : adalah mereka yang secara fisik menunjukkan identitas sebagai pria, namun secara psikis merasa sebagai wanita
c. LSL (Laki-laki Seks dengan Laki-laki) adalah laki-laki yang suka melakukan seks anal (receptif/dianal maupun penetratif/menganal) dengan sesama laki-laki. meskipun berperilaku biseksual (melakukan seks baik dengan laki- laki maupun dengan wanita).
[171]
e. Pasangan Kelompok Risti seseorang yang menjadi berisiko karena memiliki pasangan kelompok berisiko tinggi meliputi:
Pasangan Wanita Pekerja Seks langsung
Pasangan Wanita Pekerja Seks tidak langsung
Pasangan Pria Berisiko Tinggi
Pasangan Pria Pekerja Seks
Pasangan LSL.
Pasangan waria
Pasangan penasun.
Pasangan pelanggan PS
f. Pelanggan PS: adalah pria/wanita berperilaku risiko tinggi yang menjadi pelanggan atau berpotensi sebagai pelanggan dari WPS, PPS (pria pekerja seks) dan/atau waria.
Umumnya adalah pria yang memiliki mobilitas tinggi dan memiliki uang; yaitu pekerja musiman, migran lokal yang karena pekerjaannya harus tinggal terpisah dari istri/pasangan dan keluarga, pekerja yang sering melakukan perjalanan jarak jauh (sebagai contoh pekerja transportasi laut dan darat jarak jauh).
Sebagian diantaranya adalah laki-laki dari masyarakat umum pada usia aktif seksual.
g. WBP : Warga Binaan Pemasyarakatan
h. Lainnya : Jika tipe kelompok risiko klien tidak termasuk dalam kategori tersebut diatas
Tanggal mulai dukungan Diisi dengan hari (2 digit), bulan (2 digit), tahun (4 digit).
Contoh 2 Februari 2011 diisi dengan : 02 02 2011.
Jenis dukungan Isi jenis dukungan yang diberikan.
Contreng (√) dukungan yang diberikan “dukungan gizi”
apabila klien datang ke layanan diberikan dukungan gizi,
“dukungan informasi” apabila klien datang ke layanan diberikan dukungan informasi atau “dukungan lainnya”.
Jumlah anggota keluarga / orang terdekat yang diberikan dukungan
Isi dengan jumlah anggota keluarga/orang terdekat yang diberikan dukungan
Tanggal berakhirnya Diisi dengan hari (2 digit), bulan (2 digit), tahun (4 digit).
Contoh 2 Februari 2011 diisi dengan : 02 02 2011.
Alasan berakhirnya dukungan Isi alasan berakhirnya dukungan yang diberikan.
Contreng (√) alasan berakhirnya dukungan dikarenakan
“meninggal” , “pindah alamat” ; “keluar dari layanan”.
[172]
[173]
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN
No. Variable Cara Pengisian
Unit Pelayanan Kesehatan
(UPK) Diisi dengan nama UPK yang memberikan pelayanan dukungan pada ODHA (PDP) Kabupaten/Kota Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
Provinsi Diisi dengan nama Provinsi
Bulan Diisi dengan bulan laporan
Tahun Diisi dengan tahun laporan
1 Kumulatif ODHA yang didukung s/d akhir bln lalu (lama)
Diisi dengan jumlah kumulatif ODHA yang didukung s/d akhir bulan lalu (lama)
2 Jumlah ODHA yang baru didukung bulan ini
Diisi dengan jumlah ODHA yang baru didukung bulan ini
3 Kumulatif ODHA yang didukung s/d akhir bulan ini ( baru dan lama)
Diisi dengan jumlah Kumulatif ODHA yang didukung s/d akhir bulan ini ( baru dan lama)
4 Jumlah ODHA yang diberi
dukungan:
4.1 Dukungan Gizi Diisi jumlah ODHA yang mendapatkan dukungan suplement dan sejenisnya yang berkaitan dengan peningkatan status Gizi.
4.2 Dukungan informasi Diisi jumlah ODHA yang mendapatkan dukungan bimbingan/ informasi lain dalam kaitan dengan motivasi dan perubahan perilaku yang positif.
4.3 Lain-lain, sebutkan ….. Diisi dengan jumlah ODHA yang diberi dukungan selain tersebut di atas dan disebutkan dukungan tersebut berupa apa.
5 Jumlah anggota
keluarga/orang terdekat yang diberi dukungan
Diisi dengan jumlah anggota keluarga/orang terdekat yang diberi dukungan
174