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Questionario per la rilevazione della qualità di vita nei soggetti con otite media cronica (ZCMEI-21)
La preghiamo di valutare i seguenti segni e sintomi (domande 1-5) facendo riferimento alle ultime 2 settimane:
assente lieve moderato intenso molto intenso
1. Dolore all’orecchio
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
2. Fuoriuscita di liquido dall’orecchio
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
3. Prurito all’orecchio
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
4. Sensazione di pressione nell’orecchio
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
5. Difficoltà a mantenere l’equilibrio quando si è in piedi o si cammina
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
del tutto abbastanza abbastanza del tutto falso falso non so vero vero
6. Nelle ultime 2 settimane ho sentito rumori fastidiosi nell’orecchio
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
del tutto abbastanza abbastanza del tutto
falso falso non so vero vero
7. Nelle ultime 2 settimane ho sentito bene
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
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domanda 11
8. Capisco bene le conversazioni anche quando altre persone parlano nelle vicinanze
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
9. Sento il telefono e la sveglia senza problemi
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
del tutto abbastanza abbastanza del tutto
falso falso non so vero vero
10. A volte ho paura di non capire le altre persone
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
11. Nelle ultime 2 settimane ho percepito uno o più sintomi
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
legati alla mia malattia come una limitazione (ad esempio dolore alle orecchie,
fuoriuscita di liquido, sensazione di pressione, rumori nell’orecchio, perdita dell’udito e/o altri)
12. A causa della mia malattia all’orecchio svolgo meno attività con la mia
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
famiglia o con gli amici
13. A causa della mia malattia all’orecchio ho problemi a scuola / sul lavoro o
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
a svolgere attività in pubblico (ad es. fare la spesa)
14. A causa della mia malattia all’orecchio faccio più fatica a entrare
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
in contatto con gli altri
15. A causa della mia malattia all’orecchio la mia qualità del sonno è peggiorata
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
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16. La mia malattia all’orecchio mi rende triste
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
17. Ho paura che i miei problemi all’orecchio non migliorino in futuro
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
per niente poco moderatamente molto moltissimo
18. Nel caso in cui debba proteggere il suo orecchio dall’acqua, quanto
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
si sente limitato/a? (nel caso in cui non debba proteggere il suo orecchio dall’acqua, spunti la casella “per niente”)
1 2-3 4-7 8-15 16 volte
volta volte volte volte o più
19. Negli ultimi sei mesi, quante volte è stato dal medico per la sua malattia
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
all’orecchio?
mai diversi diverse diversi continuamente
giorni settimane mesi
20. Negli ultimi sei mesi, quante volte ha dovuto assumere antibiotici per
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
la sua malattia all’orecchio?
21. Negli ultimi sei mesi, quante volte ha utilizzato gocce auricolari?
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
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per niente poco moderatamente molto moltissimo
22. La malattia all’orecchio peggiora la mia qualità di vita
