rev colomb anestesiol.2014;42(3):234–237
Revista Colombiana de Anestesiología
Colombian Journal of Anesthesiology
ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o
Reporte de caso
Manejo anestésico para la cirugía urgente traumatológica en miembro superior en una
gestante de 23 semanas: rol del bloqueo ecoguiado del plexo braquial mediante abordaje
infraclavicular. Reporte de caso
Rosana Guerrero-Domínguez
a,∗, Daniel López-Herrera-Rodríguez
a, Jesús Fernández-López
b, Ángeles Luengo
ae Ignacio Jiménez
caMD,AnestesiólogoHospitalesUniversitariosVirgendelRocío,Sevilla,Espa ˜na
bResidentedeAnestesiologíaHospitalesUniversitariosVirgendelRocío,Sevilla,Espa ˜na
cPhD,AnestesiólogoHospitalesUniversitariosVirgendelRocío,Sevilla,Espa ˜na
i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o
Historiadelartículo:
Recibidoel27deagostode2013 Aceptadoel24demarzode2014 On-lineel23demayode2014
Palabrasclave:
Mujeresembarazadas Anestesiadeconducción Plexobraquial
Bloqueonervioso Analgesia
r e su m e n
Describimoseltratamientoanestésicodeunamujerde34a ˜nosensu23semanadegestación conunalesiónvascularytendinosadeantebrazoquerequirióunareparaciónquirúrgica urgente.Elbloqueonerviosodelplexobraquialevitaelriesgopotencialdeintubaciónfallida ydebroncoaspiración,ademásdereducirlaexposiciónfetalafármacospotencialmente teratógenos.Mientrasseaposibleunatécnicaanestésicaregional,deberíaserusada.Si esinevitableunaanestesiageneral,serequiereuna induccióndesecuencia rápida.Un abordajemultidisciplinardebeserestablecidoeneltratamientodeestaspacientes.Los anestesiólogosdebenproporcionarunaanestesiaseguratantoparalamadrecomoparael fetomanteniendounaoxigenaciónmaternaadecuadaparaevitarlaasfixiafetal.
©2013SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier España,S.L.Todoslosderechosreservados.
Anaestheticmanagementforemergentupperlimbtraumasurgeryina 23-weekpregnantwoman:Roleofultrasound-guidedinfraclavicular brachialplexusblock.Casereport
Keywords:
Pregnantwomen Conductionanesthesia BrachialPlexus
a bs t r a c t
Wedescribetheanaestheticmanagementofa34-year-oldwomanat23weeksofgesta- tionwithaforearmtendonandvascularinjurywhorequiredanemergentsurgicalrepair.
Brachialplexusnerveblockavoidsthepotentialriskoffailedintubationandaspiration inadditiontoreducingtheexposureofthefoetustopotentiallyteratogenicdrugs.Whe- neverfeasible,aregionalanaesthetictechniqueshouldbeused.Ifgeneralanaesthesiais
∗ Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:rosanabixi7@hotmail.com(R.Guerrero-Domínguez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.03.008
0120-3347/©2013SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreser- vados.
rev colomb anestesiol.2014;42(3):234–237
235
Nerveblock Analgesia
mandatory,arapidsequenceinductionisrequired.Amultidisciplinaryapproachneedsto beestablishedearlyinthemanagementofthesepatients.Anaesthetistsmustprovidesafe anaesthesiaforbothmotherandchildbymaintainingadequatematernaloxygenationfor avoidingfoetalasphyxia.
©2013SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier España,S.L.Allrightsreserved.
Introducción
Lastécnicasanestésicasllevadasacaboenlaspacientesobs- tétricasque requierenunaintervención quirúrgica urgente suponenunretoparalosanestesiólogos.Duranteelsegundo trimestredegestación,lateratogenicidadasociadaadetermi- nadosfármacosempleadosdurantenuestraprácticadiaria1,2 puedecomprometereldesarrollofetalycondicionarlapre- sentacióndedistintostiposdemalformacionesenfunciónde laedadgestacional.Losprocedimientoslocorregionalesresul- tandeelecciónenestaspacientes3.
Caso clínico
Presentamos el caso de una paciente de 34 a ˜nos en su 23semanadegestaciónqueenelcontextodeunaccidente detráficopresentóunaheridaincisocontusaenelantebrazo izquierdo con lesiones subsidiarias de anastomosis tendi- nosasy vasculares de forma urgente. No presentaba otros antecedentespersonalesdeinteréssalvoeldudosocumpli- mientodelperiododeayuno.Trasvaloracióndelcasoporun equipomultidisciplinarcompuestoportraumatólogos,anes- tesiólogosyginecólogossedecidiólarealizaciónurgentede intervenciónquirúrgicaempleandounbloqueodelplexobra- quialecoguiadomedianteabordajeinfraclavicular.
Alallegadaanuestrocentrolapacientepermanecióesta- bledesdeelpuntodevistahemodinámico.Enlaexploración delavíaaéreaseobjetivóungradoIIdeMallampati,extensión cervicalnormalyaperturabucalsinlimitaciones.Presentaba importante doloreimpotencia funcionalen antebrazo, así comounsangradoactivoporlaherida.Comopruebascomple- mentariasobtuvimosunhemogramasinalteracionesenserie roja,blancanicifradeplaquetasyestudiodecoagulación.Se realizóecografíaginecológicamostrandounagestaciónnor- moevolutivaparalaedadgestacionalindicada.
Enquirófano,dadalaedadgestacionalsuperiora20se- manas, se procedió a lateralización en decúbito lateral izquierdo,disminuyendolacompresiónaortocavaparamejo- rarelretornovenoso.Seadministróprofilaxisantibióticacon amoxicilina30minantesdelaintervenciónquirúrgica.Tras monitorizaciónhabitualnoinvasivamediantepresiónarte- rial,electrocardiograma y pulsioximetría, seadministraron 100gde fentaniloparadisminuirlaansiólisis.Seemplea- rongafas nasalescon unflujo de 2litros porminutos. No seindicómonitorizacióndelafrecuenciacardiacafetal(FCF) intraoperatoriapordecisióndelequipoobstétricodadalaedad gestacional.
Figura1–Imagenecográficadelplexobraquialanivel infraclaviculardondesevisualizaladistribucióndel anestésicolocalentrelosfascículoslateral,posteriory medial.
Fuente:Autores.
Secolocóalapacienteendecúbitosupinoconelbrazoen aducción,empleándoseunatécnicaconabordajecoracoideo.
Selocalizólaarteriaaxilarmedianteecografía,objetivándose los músculos pectorales mayor y menor, asícomo los fas- cículoslateral,posteriorymedialdelplexobraquialsituados alrededordelaarteria.Conlasondacolocadaensentidover- tical,serealizóunabordajeenplano,administrándose20ml demepivacaína1,5%quefuerondistribuidosentrelos3fascí- culosdelplexobraquial,apreciándoseunaimagenecográfica anecoicamientrasseinyectadichoanestésicolocal(fig.1).
La paciente se mantuvo estable hemodinámicamente duranteelperiodointraoperatorioconpresionesarterialessis- tólicasentre110-120mmHg,frecuenciacardiacade80-90lpm ysaturaciónperiféricadeoxígeno(SpO2)del99-100%,reali- zándoseunasutura tendinosa yanastomosis de peque ˜nos vasos (fig.2). Se mantuvo un adecuado nivel analgésico y bloqueomotor sinprecisaranalgesia coadyuvanteniseda- ción. Tras140minde intervenciónquirúrgica yfinalización delprocedimiento,lapacientefuetrasladadaalaunidadde reanimaciónpostoperatoriaevolucionandofavorablemente.
Discusión
La cirugía no obstétrica durante el embarazo es relativa- mentecomún,conunaincidenciadel0,15%delaspacientes
236
rev colomb anestesiol.2014;42(3):234–237Figura2–Imagenintraoperatoriadelareparación quirúrgicadelaslesionesvascularesytendinosasenla caraanteriordelantebrazo.
Fuente:Autores.
embarazadas4–6.Lasindicacionesquirúrgicasmásfrecuentes durante el embarazo son las afecciones abdominales agu- das (como la apendicitis o la colecistitis), traumatismos y tumores4,7.Noobstante,cualquiertipodeprocedimientoqui- rúrgicoemergentepuedeacontecerduranteelembarazo4.
La realización de una intervención quirúrgica en una paciente obstétrica presenta importantes implicaciones anestésicas8, fundamentalmenteenrelacióna modificacio- nes fisiológicas, fármacos empleados que podrían resultar teratógenos y alteraciones hemodinámicas asociadas a la inducciónanestésicaoduranteelperiodointraoperatorioque podríancomprometerelbienestarfetal1,2.Lasmodificaciones anatómicasyfisiológicas9 como consecuenciadel edemay friabilidaddelostejidosdevíaaéreasuperiorpuedendificul- tarlaventilacióneintubaciónorotraqueal3.Además,elútero grávidodeterminaensumayormedidalaconsideraciónde
«estómagolleno»apartirdelasemana20degestación1,2. La premedicación para disminuir la ansiólisis resulta fundamental2,yaqueunaumentodelaactividadadrenér- gica,enelcontextodeunasituacióndeestrés,asícomola hiperventilaciónasociadaalamisma,puedeconllevarauna vasoconstriccióndelasarteriasuterinasconlaconsiguiente reducción del flujo útero placentario, yaque presentan de formafisiológicaunaalcalosisrespiratoriacrónica1,2,5.
Elempleodetécnicaslocorregionalesevitaelriesgopoten- cialdeunaintubaciónfallida,asícomodebroncoaspiración, limitandoporotro ladolaexposiciónfetal adrogas poten- cialmente teratógenas2,10,11. En casos donde se considere
imprescindible realizar un procedimiento bajo anestesia general,seaconsejaunainduccióndesecuenciarápida1,2,4, elaborándose unaestrategia en el abordaje de vía aérea y disponiendodealternativasalplaninicialquepodríaresultar fallido. Encuantoalamonitorizaciónintraoperatoriadela FCF, suutilidadesdiscutida pordebajode las25 semanas degestación2,4,12–14 yaqueenel contextodeunaanestesia general15, podrían objetivarse cambios en la variabilidad porefectodelosfármacosanestésicossobreelsistemaner- viosoautonómicofetalsinsignificadopatológico2.Aunquela monitorizacióndelaFCFapartirdelasemana25esunimpor- tanteindicadordelaadecuadaperfusiónuteroplacentaria4, algunos autores consideran que en edades gestacionales menorespuedeconllevaraconfusiónenladeteccióndeun compromisodelbienestarfetal2.
El abordaje anestésico de pacientes con traumatismo en extremidades superiores puede realizarse mediante un bloqueo del plexo braquial por vía interescalénico, axilar, supraclaviculareinfraclavicular16.Larealizacióndebloqueos locorregionales guiadosporecografía17sehaconvertidoen una técnica de crecienteinterés18, yaque ha permitidola visualización directa de los nervios,la aguja, lasestructu- rasadyacentesyprincipalmenteelcontroldeladistribución delanestésicolocal18.Elbloqueodelplexobraquialmediante abordajeinfraclavicularesunatécnicadeeficaciademostrada paralacirugíadecodo,antebrazoymano19.Entrelasventajas delabordajeinfraclavicuIarsecuentanlaposibilidaddereali- zarelbloqueoconelbrazodelpacienteencualquierposición, sealejadelasestructurasneurovascularesdelcuello,asícomo lafacilidaddefijaruncatétercontinuodelplexobraquialala paredtorácica18,20,21.Lavisiónecográficadelasestructuras anatómicasnoshadadolaoportunidaddemejorareléxito delbloqueoinfraclaviculardisminuyendosuscomplicaciones, comolainyecciónintraneuraldeanestésicoslocalesyelriesgo deneumotórax18,22.
Nuestroobjetivoprincipaldurantelaintervenciónquirúr- gicaesmantenerunascondicioneshemodinámicasmaternas estables1,2,4,23garantizandounacorrectaperfusiónuteropla- centariayoxigenaciónfetalevitandoperiodosdehipotensión.
Serecomiendaelempleodetécnicasanestésicaslocorregio- nalesquepermitanporunaparteevitarfármacosquepuedan resultarteratógenos4y,porotrolado,lamanipulacióndela víaaéreadadalaconsideracióndevíaaéreadifícilyelriesgo incrementadodebroncoaspiración1,2,4.
Financiación
Ninguna.
Conflicto de intereses
Noexistenconflictosdeintereses.
referencias
1.NíMhuireachtaighR,O’GormanDA.Anesthesiainpregnant patientsfornonobstetricsurgery.JClinAnesth.2006;18:60–6.
rev colomb anestesiol.2014;42(3):234–237
237
2. ReitmanE,FloodP.Anaestheticconsiderationsfor non-obstetricsurgeryduringpregnancy.BrJAnaesth.
2011;107Suppl1:i72–8.
3. BansalT,KumarP,HoodaS.Anestesiaregional:todavíauna alternativaadecuadaenlaparturientaconobesidadmórbida.
RevColombAnestesiol.2013;41:302–5.
4. VandeVeldeM,deBuckF.Anesthesiafornon-obstetric surgeryinthepregnantpatient.MinervaAnestesiol.
2007;73:235–40.
5. BrodskyJB,CohenEN,BrownJrBW,WuML,WitcherC.
Surgeryduringpregnancyandfetaloutcome.AmJObstet Gynecol.1980;138:165–7.
6. KortB,KatzVL,WatsonWJ.Theeffectofnonobstetric operationduringpregnancy.SurgGynecolObstet.
1993;177:371–6.
7. NaughtonNN,CohenSE.Nonobstetricsurgeryduring pregnancy.En:ChestnutDH,editor.Obstetricanesthesia:
Principlesandpractice.3rded.Philadelphia:ElsevierMosby;
2004.p.255–72.
8. CrowhurstJA.Anaesthesiafornonobstetricsurgeryduring pregnancy.ActaAnaesthesiolBelg.2002;53:295–7.
9. CohenSE.Nonobstetricsurgeryduringpregnancy.En:
ChestnutDH,editor.Obstetricanesthesia:Principlesand practice.2nded.St.Louis:ElsevierMosby;1999.p.279.
10.KressHG.Effectsofgeneralanaestheticsonsecond messengersystems.EurJAnaesthesiol.1995;12:83–97.
11.SturrockJE,NunnJF.Mitosisinmammaliancellsduring exposuretoanesthetics.Anesthesiology.1975;43:21–33.
12.WangLP,PaechMJ.Neuroanesthesiaforthepregnantwoman.
AnesthAnalg.2008;107:193–200.
13.KuczkowskiKM.Nonobstetricsurgeryduringpregnancy:
Whataretherisksofanesthesia?ObstetGynecolSurv.
2004;59:52–6.
14.HorriganTJ,VillarealR,WeinsteinL.Areobstetricalpersonnel requiredforintraoperativefetalmonitoringduring
nonobstetricsurgery?JPerinatol.1999;19:124–6.
15.ACOG.ACOGCommitteeonObstetricPractice.Nonobstetric surgeryinpregnancy.ObstetGynecol.2003;102:431.
16.DardonJC,HerreraL,PérezA.Estudiocomparativo, prospectivo,longitudinalyaleatoriodetrestécnicasde bloqueoscervicobraquialesparacirugíadeextremidades superiores.RevMexAnest.2000;23:7–10.
17.VásquesMI,JiménezAM,AguirreOD,GonzálezMP,RíosAM.
Bloqueosupraclavicularbilateralconecografía.RevColomb Anestesiol.2012;40:304–8.
18.OrtegaRomeroA,deDiegoIsasaD,delOlmoRodríguezC, MarotoRamosE,RoucoGilR.Ecografíaportátilenanestesia regional:bloqueosdelplexobraquial.RevEspAnestesiol Reanim.2008;55:294–303.
19.WilsonJL,BrownDL,WongGY,EhmanRL,CahillDR.
Infraclavicularbrachialplexusblock:Parasagittalanatomy importanttothecoracoidtechnique.AnesthAnalg.
1998;87:870–3.
20.PerlasA,ChanVW,SimonsM.Brachialplexusexamination andlocalizationusingandelectricalstimulation.
Anesthesiology.2003;99:429–35.
21.MarhoferP,GreherM,KapralS.Ultrasoundguidance inregionalanaesthesia.BrJAnaesth.2005;94:7–17.
22.BigeleisenP.Nervepunctureandapparentintraneural injectionduringultrasound-guidedaxillaryblockdoesnot invariablyresultinneurologicinjury.Anesthesiology.
2006;105:779–83.
23.NaughtonNN,ChitraCS.Nonobstetricsurgeryduring pregnancy.In:ChestnutDH,editor.Obstetricanesthesia:
principlesandpractice.Philadelphia:ElsevierMosby;2004.p.
255–72.
