Revista Colombiana de Anestesiología

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Colombian Journal of Anesthesiology

www . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Revisión

Uso actual del balón de resucitación aórtico endovascular (REBOA) en trauma

Carlos A. Ordo ˜nez

^a^,^b^,^d

, Ramiro Manzano-Nunez

^b^,^c^,∗

, Ana Milena del Valle

^d

, Fernando Rodriguez

^b

, Paola Burbano

^b

, Maria Paula Naranjo

^c

, Michael W. Parra

^e

, Paula Ferrada

^f

, Mónica Alejandra Solís-Velasco

^g

y Alberto F. García

^b^,^d

aPresidentedelaSociedadPanamericanadeTrauma

bSeccióndeCirugíadeTraumayEmergencias-FundaciónValledelLili,Cali,Colombia

cCentrodeInvestigacionesClínicas-FundaciónValledelLili,Cali,Colombia

dUniversidaddelValle,Cali,Colombia

eDepartmentofTraumaCriticalCare,BrowardGeneralLevelITraumaCenter,FortLauderdale,Florida,EstadosUnidos

fVirginiaCommonWealthUniversity,Richmond,Virginia,EstadosUnidos

gBethIsraelDeaconessMedicalCenter,Boston,Massachusetts,EstadosUnidos

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel15deabrilde2017 Aceptadoel25dejuliode2017 On-lineel21denoviembrede2017

Palabrasclave:

Procedimientosendovasculares Hemorragia

Revisión Aortatorácica Heridasylesiones

r e su m e n

Introducción:Lahemorragianocompresibledeltorsoeslaprincipalcausademuerteaso- ciada al trauma. Esto ha llevado al desarrollo de nuevos dispositivos para el control hemorrágico,yunodeestoseselbalónderesucitaciónaórticoendovascular(REBOA).

Objetivo:RealizarunarevisiónnosistemáticadelaliteraturaconrespectoalusodelREBOA entrauma.

Materialesymétodos:SerealizóunabúsquedasistemáticadelaliteraturaenMedline,se seleccionaronlosartículosrelevantesparaellogrodenuestroobjetivoyconestosserealizó unasíntesiscualitativaynarrativadelaliteraturadisponible.

Resultados:NuestrasíntesiscualitativaynarrativamuestraqueelREBOApodríaseruna intervenciónsegurayefectivaparaelcontroldelahemorragiaentraumaabdominopélvico.

Suusoescontrovertidoentraumatorácico.Finalmente,elusodelbalónderesucitación aórticoendovascularpuedecausarcomplicacionesrelacionadasconsuaplicación.

Conclusión:ElREBOAesunaalternativaenlacirugíadecontroldeda ˜nosquepodríaser efectivaenelcontroldelahemorragianocompresibledeltorsodeorigenabdominopélvico.

Alserunaintervencióncompleja,elREBOAseencuentratodavíaenfasededesarrolloyla evidenciadisponiblenoessuﬁcienteparaproveerrecomendacionesfuertes.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autorparacorrespondencia.CentrodeInvestigacionesClínicas,FundaciónValledelLili.Carrera98No.18-49,Cali,Colombia.

Correoelectrónico:[email protected](R.Manzano-Nunez).

https://doi.org/10.1016/j.rca.2017.07.012

0120-3347/©2017SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Currentuseofresuscitativeendovascularballoonocclusionoftheaorta (REBOA)intrauma

Keywords:

Endovascularprocedures Hemorrhage

Review Aorta,thoracic Woundsandinjuries

a b s t r a c t

Introduction:Non-compressibletorsohaemorrhageistheleadingcauseofdeathintrauma cases.Thishasledtothedevelopmentofnewdevicestocontrolbleeding,includingresus- citativeendovascularballoonocclusionoftheaorta(REBOA).

Objective: To perform a non-systematic review of the literature on the use of REBOA intrauma.

Materialsandmethods:AsystematicliteraturesearchthroughMedlinewasconducted.Arti- clesrelevanttoourobjectivewereselected.Aqualitativeandnarrativesynthesisofresults ispresented.

Results:OurqualitativeandnarrativeresultsshowthatREBOAcouldbeasafeandeffec- tive interventionforthecontrolofhaemorrhageinabdomino-pelvictrauma. Itsuseis controversialinthoracictrauma.Finally,theperformanceofthisinterventionmaycause complications.

Conclusion:REBOAisanalternativethatcanbeusedindamagecontrolsurgery.Itcouldbe effectiveforearlycontrolofbleedinginpatientswithnon-compressibletorsohaemorrhage.

Asacomplexintervention,REBOAisinitsdevelopmentphase,andtheevidenceavailable precludeusfromprovidingstrongrecommendations.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Eltraumaesunproblemadesaludpúblicaanivelglobal y hasidocaliﬁcadocomolaepidemiadesatendidadelospaí- sesendesarrollo¹. Segúndatos delGlobal Burdenof Disease Study²,parael2013unos973millonesdepersonassufrieron traumatismosquerequirieronalgúntipodeatenciónmédica;

deestos,4,8millonesmurierony56,2millonesrequirieron cuidadohospitalario.Lascausasdemuerterelacionadascon eltraumafueronlosaccidentesdetránsito,lossuicidios,las caídasylaviolenciainterpersonal².

Lainjuria vascular es una de lasprincipales causasde muerteeneltraumacivilymilitar^3,4.Lahemorragiasecunda- riaalainjuriavascularpuedeprovenirdesitiossusceptiblesa compresióndirecta,odesitiosnosusceptiblesacompresión directa;estaúltimaseconocecomohemorragianocompresi- bledeltorso⁵.

Lahemorragianocompresible del torsosedeﬁne como sangradomasivotorácico,abdominaly/opélvicodeimposi- blecontrolpormediodecompresióndirecta.Lamortalidad secundariaaestacondiciónpuedellegarasertanaltacomo del45%⁶,ysehaestipuladoquelamayoríadeestasmuertes sonpotencialmenteprevenibles.

El avance en el estudio del trauma ha llevado a la comprensiónde losmecanismos ﬁsiopatológicos delshock hemorrágicoyalmejoramientodelaatencióndelospacien- tescríticamenteenfermos.Conesto,unamayorproporciónde pacientesconhemorragianocompresibledeltorsosobreviven luegodelingresohospitalarioylogranllegaralquirófanopara elcontroldelsangrado⁷.

Lainvestigaciónclínicaytraslacionalcontemporáneaen traumasehaencaminadohaciaeldesarrollodemétodosy dispositivosparaelmejorarelpronósticodelospacientescon

traumagrave⁸.Entrelosnuevosdispositivosseencuentrael balónendovascularaórticoderesucitación(resuscitativeendo- vascularballoonoftheaorta[REBOA]).ElREBOApodríaseruna alternativasegurayefectivaalatoracotomíadeemergencia enpacientesconshockhemorrágicosecundarioahemorragia nocompresibledeltorso.

El objetivo de este trabajo fue realizar una revisión no sistemática de la literaturacon respecto aluso delREBOA entrauma.

Métodos

Serealizóunabúsquedasistemáticadelaliteraturaenlabase dedatosMedlineatravésdelainterfaseOVID.Seconstruyó una fórmulade búsqueda basada enla condiciónde inte- rés(trauma)ylaintervencióndeinterés(REBOA).Lafórmula debúsquedaseencuentraenlatabla1.Seseleccionaronlos

Tabla1–Fórmuladebúsquedasistemática delaliteraturaenlabasededatosMedline

1 exp“WoundsandInjuries”/

2 trauma.mp.

3 NCTH.mp.

4 noncompressibletorsohemorrhage.mp.

5 expShock,Hemorrhagic/

6 expShock,Traumatic/

7 REBOA.mp.

8 “resuscitativeendovascularballoon occlusionoftheaorta”.mp.

9 1or2or3or4or5or6

10 7or8

11 9and10

Fuente:Autor.

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artículosqueestudiaranelusodelREBOAenpacientescon trauma,yconestossehizounasíntesiscualitativaynarrativa delaliteratura.

ComoelREBOAesunatécnicaqueseencuentratodavía enfasededesarrollo,noesposiblerealizarunarevisiónsis- temáticasiguiendounapreguntaPICOtípica.Porlotanto,la siguienterevisióndelaliteraturaresponderá alasiguiente pregunta:¿Quéhasidodescritoenlaliteraturasobreeluso delREBOAenpacientescontrauma?

Pararesponderalapreguntadescritaseincluyeronensa- yosclínicoscontrolados,seriesdecasos,estudiosdecohorte yestudiosdecasosycontrolesquereportaranoestudiaranel usodelREBOAenpacientescontrauma.Seexcluyeronestu- diosenlosqueelREBOAfuerausadoencondicionesdiferentes altrauma.

Resultadosdelasíntesiscualitativa

LabúsquedaenMedlinegeneró281resultados.Seexcluyeron 246.Finalmenteseincluyeron35artículosenlasíntesisnarra- tivaycualitativa.Laﬁgura1describeel ﬂujogramaPRISMA paralaseleccióndelosartículos.

281 artículos identificados en Medline(Ovid)

281 artículos tamizados por título y abstract

44 textos completos fueron

evaluados para ser incluidos en la revisión

35 artículos fueron incluidos en la síntesis cualitativa y narrativa

9 artículos fueron incluidos:

- No eran la condición de interés (trauma) 237 artículos excluidos

Figura1–FlujogramaPRISMAparalaseleccióndelos estudios.

Fuente:Autores.

Evolución e historia

Laoclusiónvascular parael controltemporal delsangrado ha sido uno de los principiosfundamentales de la cirugía decontroldeda ˜nos,especialmenteenpacientesconshock secundarioahemorragianocompresibledeltorso⁵.

Latoracotomíadeemergenciaeslatécnicaconlaquetra- dicionalmente se ha realizado laoclusión aórticadirecta⁹. Fuedescritaporprimeravezenhumanosen1880porPaul Nihans.En1967Beallreportósuusoenpacientesagónicos, y en 1976 la práctica de este procedimiento en pacientes traumatizados se difundió cuando Ledgerwood et al.¹⁰ describieronel usode latoracotomíapre-laparotomía para el manejo de la hemorragia masiva de origen abdominal.

Lautilidaddelatoracotomíadeemergencianoselimita alaresucitacióndelpacienteagónicomediantemasajecar- diaco directo.Además,esútilenelcontrolhemorrágicoen laslesionestorácicas,facilitandoeldrenajedelhemopericar- diocuandohay lesióncardiacaasociada.Elpinzamientode laaortamediantetoracotomíaizquierdabrindaalgúngrado de controlhemorrágicoenlaslesionesabdominopélvicase incrementaelﬂujosanguíneocoronarioycerebral¹¹.Latora- cotomíadeemergenciaconpinzamientodelaaortaesuna intervención sencilla que, en manos expertas, puede rea- lizarse rápidamente; sin embargo, esuna técnica invasiva y cruenta que puede aumentar la morbimortalidad de los pacientescríticamenteenfermos.

Laoclusiónaórticaendovascular mediantelatécnica de REBOA en pacientes con hemorragia abdominal y pélvica, ariesgodecolapsocardiocirculatorio, esunmétodomenos invasivoquelatoracotomíadeemergencia,conunahistoria queinicióamediadosdelsigloxx^11,12.Laprimeradescripción delusodeREBOAenpacientesconhemorragiafatalfuehecha porelcoronelHughes¹³enela ˜no1954durantelaguerrade Corea.Enestereportelaoclusiónaórticaserealizó usando elbalónDotter-Lukas¹⁴;aunquelos3pacientesintervenidos murieron,elusodelbalónfueefectivoenlarestauraciónde lapresiónarterialenunpaciente.

Apesardequelosprimerosreportesmostraronunresta- blecimientoefectivodelapresiónarterialycontroltemporal delahemorragia,estatécnicanoobtuvomayoratenciónni tuvo unaadopción clínicarutinariaporlacarencia de tec- nología endovascular de la época⁸ y las limitaciones para demostrarsuefectividad¹⁵.

Con eldesarrolloylamaduraciónde lastécnicas endovasculares sedespertó nuevamente el interés porREBOA⁸. Brenner et al.¹⁶ describieron 5 casos de trauma cerrado y 2casosde traumapenetrante enlosqueseaplicó laoclu- siónaórticaendovascularparael controldelahemorragia.

LosautoresconcluyeronqueREBOAesunamaniobrasegura paralareanimaciónyelcontrolhemorrágicoenpacientescon hemorragianocompresibledeltorso.

Adicionalmente,este métodohasido reportadoexitosa- menteencasosdemanejodesangradonotraumático,como hemorragiaposparto¹⁷, cirugíapélvicaoncológica¹⁸, cirugía ortopédica electivayaneurismasrotosdeaortaabdominal, siendo en este último utilizado de manera rutinaria enla actualidad^8,19.

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Principios ﬁsiológicos

Lareanimacióndelpacienteenshockasociadoatraumatiene comoobjetivorestablecerel volumenintravascular,mante- nereladecuadometabolismocelularycorregirlaspérdidas sanguíneas²⁰.

Laoclusiónaórtica,abiertao endovascular,enhemorra- gia abdominal o pélvica pretende redistribuir el volumen circulanteyprevenirelparo circulatorio,incrementando la oportunidadpararealizarel controldeﬁnitivodel sangrado mediantecirugíaoangioembolización.

LaobstruccióndelﬂujoaórticomedianteelusodeREBOA en pacientes en estado de shock y a riesgo de colapso cardiocirculatorioresultaenuncambioenladistribucióndel volumenyunaumentodelapresiónarterial¹⁸,mejorandola perfusióncoronariaycarotídea^21,22.

A pesar del beneﬁcio de la redistribución del volumen circulante con el consecuente aumento en la perfusión cerebralycoronaria,elusodelREBOApuedetraercomocon- secuencialaisquemia enlostejidos distales alaoclusión.

EstudiosdemodelosanimalesconREBOAhanmostradoque laoclusión aórticaprolongada tieneresultados fisiológicos deletéreos,comoaumentodelaacidosis,hipoxiayrespuesta inflamatoria²³.Sinembargo,estaalteraciónfisiológicaparece sermenorconREBOAqueconlaoclusiónaórticatradicional portoracotomía^23,24_.

Zonas de oclusión aórtica

ElniveldelaoclusiónenREBOAdependedelaindicacióny delorigendelsangrado.Sehanidentiﬁcadotreszonasana- tómicasdiferentesenlaaortaparaeldesplieguedelbalón²⁵. Lazonaiseencuentraentrelaarteriasubclaviaizquierday eltroncoceliaco;lazonaiisecaracterizaporserunaregión denooclusiónqueseextiendedesdeeltroncoceliacohasta laarteriarenalmásdistal,ylazonaiiidesdelaarteriarenal hastalabifurcacióndelaaorta²⁵(ﬁg.2).

Indicaciones de REBOA en trauma

Lasindicacionespotenciales,basadasenestudiosmilitares²⁶, sugieren reservar el uso de REBOA para lesiones con una puntuaciónde 3o más enla Escalaabreviada de lesiones (Abbreviated injury scale [AIS]), equivalente a una lesión de combatesevera que pone en riesgo inminente lavida del paciente^26,27.

Seconsideranindicacionespotenciales:a)eldesplieguede REBOAenzonaienhemorragiaabdominalsecundariaalesión severa (AIS≥3) de un órgano sólido, lesión mesentérica o devasosproximalesalabifurcacióndelaaorta,yb)el uso deREBOAenzonaiii enhemorragiapélvicaoinguinal con lesiónsevera(AIS≥3)delanillopélvicoasociadaafractura, amputacióncercanaalaarticulación delacadera olesión vascular proximal a la arteria femoral^26,27, ambos escena- riosacompa ˜nadosdeunapresiónarterialsistólicainferiora 90mmHgenelmomentodelallegadaalhospital.

Losreportesclínicosexistentesencivileshancorroborado quelospacientesconlesionesenabdomenopelvisasociadas

Figura2–Zonasdeoclusiónaórtica.Lazonaiiiiniciaenla bifurcacióndelasiliacasyvahastalaarteriarenalmás inferior.Lazonaiivadesdelaarteriarenalmásinferior hastaeltroncoceliaco.Lazonaiseextiendedesdela subclaviaizquierdahastaeltroncoceliaco.

Fuente:Autores.

ashockhemorrágicoconcolapsocirculatorioinminentecon- formanlapoblaciónquemássebeneﬁciadelusodeREBOA entrauma^12,28,29.

Con base enla evidencia disponible, tanto en militares comoenciviles,Bifﬂetal.³⁰proponenunalgoritmoparael controlhemorrágico.Eneste sugieren considerarel usode REBOAenpacientesconhemorragianocompresibleabdomi- naly/opélvica,enestadodeshockhemorrágico,siemprey cuandosepresentenaúnconpulsopalpable.

Hastaelmomentonoexisteunconsensopublicadoque enumerelasindicacionesparaelusodeREBOAentrauma²⁷. Alserunaintervencióncompleja,REBOAseencuentratodavía enfasededesarrolloylaevidenciadisponiblenoessuﬁciente paraproveerrecomendacionesfuertesycontundentessobre susindicacionesycontraindicaciones^18,31.

Traumaabdominal

Las lesiones abdominales traumáticas contribuyen con un 15-20% de lamortalidad generalen trauma³². El abdomen es una cavidad altamente vascularizada y los pacientes que sufrentrauma abdominalseverotienenun alto riesgo

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depresentarhemorragiamasiva,requiriendoreparaciónqui- rúrgicainmediatadelaslesionesvasculares³³.

Elpacientecontraumaabdominal,inestabilidadhemodi- námicaysospechadelesiónintraabdominaldebeserllevado alaparotomíaexploratoriaparaelcontroldeﬁnitivodelsan- grado yreparación de laslesiones o controlde da ˜nos^33,34. Muchosde estos pacientes requierentoracotomía conpin- zamiento de la aorta, una técnica que inicialmente fue desarrolladabajoelconceptodetoracotomíapre-laparotomía ycuyo objetivoera prevenirel colapso cardiocirculatorio y ayudarenelcontroldelahemorragiaintraabdominal¹⁰.Sin embargo,estudios posteriores demostraronque laexplora- ciónsimultáneadedoscavidades(toracotomía+laparotomía) esunpredictorindependientedelamortalidad³⁵.Deahíque surgieralanecesidaddeopcionesmenosinvasivasquelatora- cotomíatradicionalparalaoclusiónaórtica.

En consecuencia,ante el trauma abdominal asociado a inestabilidadhemodinámicaREBOAestaríaindicado enlos casosextremos,antesdelaexploraciónabdominal,enreem- plazodelaoclusiónaórticatradicionalportoracotomía.

Enloscasosdeshockhemorrágicoentraumaabdominal, contusoopenetrante,sehamostradoqueel desplieguede REBOAenzonaipodríacontribuiralaestabilizaciónhemodi- námicadelospacientesyaladisminucióndelhemoperitoneo, facilitandolalaparotomíadecontroldeda ˜nosylaidentiﬁca- cióndelafuentedesangrado^25,36.

REBOA se ha utilizado en el manejo no operatorio del traumaabdominalcerradoasociadoainestabilidadhemodi- námica.Ogura et al.³⁷ reportaronuna seriede 7pacientes conestas característicastratadoscon REBOAyangioembo- lización,con unasobrevida a28díasdel 86%,concluyendo que lacombinación de REBOAy angioembolización podría ser una alternativa efectiva en estos casos. También, una experienciarecienteconuncasodetraumahepáticogradov asociadoahemorragiaabdominalmasivamostróqueREBOA es una intervención efectiva para el manejo del trauma abdominal severo³⁸.

Traumapélvico

Aproximadamenteel15%delospacientesconfracturaspél- vicassepresentanconlesionescomplejasdelapelvis,yde estos,el4%tienenlesionesarteriales asociadas³⁹.Enestos pacienteslamortalidadesalta,ysehademostradoquelacan- tidaddesangretransfundidaesunpredictorindependiente delamortalidad⁴⁰,razónporlacualelcontrolproximalde lahemorragiaesunrequisitofundamentalpara mejorarel pronósticoylasobrevida.

La investigación traslacional demuestra que el uso de REBOAproporcionaunmejorcontroldelapérdidasanguínea yserelacionaconmenormortalidad enmodelos animales conhemorragiapélvicaasociadaa coagulopatía⁴¹. Deigual manera,lainvestigaciónclínicahacorroboradoloshallazgos delosmodelosanimalesyhaevidenciadoqueREBOApodría serunatécnicaefectivaparaelcontroldelsangradoenpacien- tesconfracturaspélvicasyshockhemorrágico^18,42.

Enpacientesconfracturapélvicaeinestabilidadhemodi- námica(PAS<90mmHg)lamortalidadprehospitalariapuede llegar a ser hasta del 78%²⁹. En estos pacientes el shock hemorrágico es generalmente de origen arterial, por lo

que el uso de REBOA asociado a empaquetamiento pre- peritonealy/oangioembolizaciónesunaopciónterapéutica aconsiderar^29,43.

Elpacientetraumatizadoconfracturapélvicaseveraeines- tabilidadhemodinámicatieneindicaciónparaserllevadoa controlquirúrgicodelsangradoycontroldeda ˜nos.Cuando haymarcadainestabilidadhemodinámica,debeconsiderarse REBOAparasostenerlaperfusiónproximalmientrasselogra elcontroldelahemorragia^29,43.EldesplieguedeREBOAenla zonaiii,enpresenciadefracturasdelanillopélvicoconshock hemorrágico,podríaserunamaniobraefectivaparaelcontrol hemorrágicoenausenciadesangradoabdominal¹⁸.Además, laoclusiónaórticainfrarrenaltienelaventajademantenerla perfusiónrenalyvisceral,disminuyendolascomplicaciones posterioresalusodelbalón.

Conrelaciónaloantesplanteado,laWesternTraumaAsso- ciationincorporóensuguíademanejodefracturaspélvicas asociadas a inestabilidad hemodinámica el uso de REBOA comouncomplementooalternativaalempaquetamientopél- vicopre-peritoneal⁴⁴.

Contraindicaciones

Con base a la evidencia disponible, se ha propuesto que REBOApodríaserperjudicialenshockhemorrágicoasociado a trauma cervico-torácico, contuso o penetrante, especíﬁ- camente encasos de lesiones cardiacas yaórticas, yaque laoclusiónenzonaipodríaexacerbarel sangradoyacele- rar el colapsocardiocirculatorio⁸, porloque losconsensos actualesrecomiendanqueenestosescenarioslospacientes seanllevadosdirectamentealquirófanoparatoracotomíade emergencia³⁰.

Estudios comparativos de REBOA

Pocosestudioshansidodesarrolladosconelobjetivodeestu- diarlaefectividaddelREBOA,encomparaciónconlaoclusión aórticatradicionalportoracotomía.Abeetal.⁴⁵ compararon losdesenlacesrelacionadosconelusodeREBOAylaoclusión aórticatradicionalenpacientescontrauma;enesteestudio,el usodeREBOAseasocióconunamenormortalidadcomparado conlaoclusiónaórticatradicionalportoracotomía.Adicional- mente,lospacientesquefueronsometidosaREBOAtuvieron unamenorincidenciadecomplicacionestorácicas.Enotros estudios,enlosqueseusóelscoredepropensiónparaestu- diarelefectodeREBOAsobrelamortalidad,seencontróuna asociaciónentreelREBOAyunexcesodemortalidad^46,47.

Complicaciones

Relacionadasconlainsuﬂacióndelbalón

LapreocupaciónprincipalconREBOAeslalesiónisquémicaen lostejidosdistalesalaoclusión.Alrespecto,lainvestigación enmodelosanimalessehacentradoenestablecertiemposde oclusiónseguros,dondeelriesgodealteracionesﬁsiológicas sea mínimooreversible.Asípues,Avaroetal.²¹ estudiaron unmodeloanimaldeshockhemorrágicoyestablecieronque

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40minesuntiempodeoclusiónaórticaseguro.Enlamisma línea,Scottetal.⁴⁸reportaronque60mindeoclusiónaórtica conREBOAesuntiempotolerablesinda ñosorgánicosirrever- siblesapesardelasalteracionesfisiológicasevidenciadas.Por suparte,Markovetal.⁴⁹evaluaronlatoleranciafisiológicaala oclusiónendovascularentrauma,encontrandoqueuntiempo deoclusiónde90minproduceda ñosorgánicosirreversibles, comoporejemplonecrosishepáticaeinjuriarenalaguda.

Estudios realizados en humanos han mostrado que el tiempode oclusiónaórticaconREBOAesmuchomenoren lossobrevivientes,demostrandoquelaoclusiónprolongadase asociaaunaumentodelamortalidad^28,50,51.Adicionalmente, detodosloscasospublicadossobreelusodeREBOAenhuma- nossolodoshansobrevividoauntiempodeoclusiónmayor a90min^37,51.

Ademásdelalesiónhepáticayrenal,otraslesionesisqué- micas podrían estar relacionadas con la oclusión aórtica prolongada.Entre ellas están: parálisispor isquemia de la médulaespinal,amputacióndemiembros inferiores,isque- miaintestinalyfallamultiorgánica^8,28,52,53.

Comosehamencionado,laoclusiónaórticaentraumares- tablecelaperfusióncardiaca ycerebralporperiodoscortos detiempo.Sinembargo,elaumentosostenidodelapresión arterialpodríasernocivoparalosórganosproximalesaldes- plieguedelbalón⁵⁴.

Conrespectoaloantesmencionado,Uchinoetal.⁵⁵repor- taronuncasodehemorragiaintracranealmasivasecundaria alusodeREBOA.Enestecaso,REBOAfueusadoparaelcontrol delahemorragiasecundariaaunafracturapélvicacompleja.

DespuésdelaoclusiónaórticaconREBOAymientrassereali- zabalaangioembolización,lapresiónarterialsistólicaalcanzó valores superiores a los 180mmHg. Este aumento supraﬁ- siológicode la presión arterialse asoció a laaparición de hemorragiaintracranealmasiva,noreportadaalingresodel paciente.

Portanto,evitarlahipertensiónsupraﬁsiológicapodríadis- minuir el riesgo de complicacionesdesencadenadas por el aumentodeﬂujocerebral,cardiacoypulmonar24,52,55,56. Relacionadasconladescompresióndelbalón

La isquemia distal por oclusión endovascular prolongada altera la fisiología celular, disminuyendo la producción de energíay aumentando ladeácido lácticoporlatransición delmetabolismoaeróbicoaanaeróbico.Elrestablecimiento del flujo en estos tejidos causa la liberación de radicales libresymediadoresinflamatoriosquegeneranunalesiónpor reperfusión^54,56.Lareaccióninflamatoriaasociadaalalesión delostejidosporisquemia-reperfusiónempeoraelsíndrome derespuestainflamatoriasistémica,yainiciadoporlalesión traumática,ylasintervencionesquirúrgicasparaelcontrolde da ños^25,54.

Kralovich et al.⁵⁷ evaluaron en un modelo animal los efectos hemodinámicos de la oclusión aórtica en shock hemorrágico. En este estudio encontraron que durante el periododereanimaciónposterioralrestablecimientodelﬂujo aórticohuboalteracionesenlafunciónventricularizquierda, enelconsumodeoxígenoyenlapresióndeperfusióncoro- naria.Porloanterior,sedebetenerprecauciónenelmomento dedesinﬂarelbalón,principalmenteporlacombinacióndela

caídaabruptadelapresiónarterial,ladisminucióndelacon- tractilidad miocárdicaylalesiónporisquemia-reperfusión, queponenalpacienteariesgodecolapsohemodinámicosi el equipo no tomalasmedidas preventivasnecesarias^25,54. Inﬂarydesinﬂarintermitentementeelbalónseharecomen- dadoparadisminuir laintensidaddelosefectosdeletéreos relacionadosconladescompresióndeREBOA²⁵.

Relacionadasconlatécnica

Elprocedimientoparalacolocacióndelbalónaórticoendo- vascular se resume en cinco pasos: el acceso arterial, el posicionamientodelbalón,lainﬂacióndelbalón,ladescom- presión del balóny la remociónde lacamisa²⁵. REBOAse realizamediantelatécnicadeSeldinger⁵⁸.Lascomplicacio- nesrelacionadasconlatécnicahansidoevidenciadas,ensu mayor parte, alrealizar el acceso arterialy alintroducir o removerlacamisa⁵⁰.

El acceso arterial sehace de manera percutánea a tra- vés de laarteriafemoralcomún. Este pasotambién puede realizarseconlaayudadeultrasonografíaomediantelaiden- tiﬁcaciónquirúrgicadirectadelaarteria²⁵.Duranteelacceso hayriesgodelesiónvascularporpuncióndirectaoalinsertar elcatéter.Dentrodelasposiblescomplicacionesreportadas seencuentran:lesióndelaarteriafemoral,disecciónyperfo- racióndelaaorta,embolización,embolismoaéreoeisquemia periférica^18,50.Sinembargo,sehadescritoqueestascompli- cacionessonrarasyserelacionanconmúltiplesintentosde punción⁵².

Posteriormente, se introducela camisaa travésde una guía²⁵.Tradicionalmente,REBOAsehaceconcamisasgrandes de10-14Fr.Estoseharelacionadoconcomplicacionesseveras comoemboliaconamputacióndemiembroinferiorsecunda- ria,disección,pseudoaneurismayfístulaarteriovenosadela arteriafemoral^50,52,59.

Otra de las complicaciones reportadas es la rotura del balón.Matsudaetal.⁶⁰reportarontresrupturasdebalónen 125pacientesconaneurismadeaortaabdominal.

El futuro

El objetivo acorto plazoes validar laseguridad, la efectividad y la viabilidad de REBOA en trauma para que este procedimientosea adoptado universalmente. Losesfuerzos estánsiendodirigidosadisminuirlascomplicaciones.Eldes- arrollodenuevosdispositivos,ladisminucióndeltiempode isquemia,el fortalecimientodelatécnica,elincrementode personal entrenado, entre otros, son factores que podrían reducirestascomplicaciones.

Eldesarrollodeundispositivookitdise ñadoparaREBOA entraumaesunanecesidad.Loscatéteresparabalónendo- vascular actualmente disponibles (CODA balloon catheter, CookMedical,Bloomington,IN,EstadosUnidos)sondegran tama ño(9y10Fr)yestándise ñadosparaotrasindicaciones diferentes atrauma. Uncatétermáspeque ño disminuyeel contacto conlaíntima, disminuyendo el riesgo de eventos tromboembólicosdurantelaremocióndelacamisa⁵⁹.Elcaté- terde7Fr(ER-REBOA,PrytimeMedicalDevicesInc.,Boerne, TX,EstadosUnidos)esunodeestosnuevosdispositivosque

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hastaelmomentonoseharelacionadoconlesionesvascu- lares,hematomasnicomplicacionesembólicas.Sutama ˜no favorecelaremocióndeldispositivoyel cesedel sangrado mediantecompresióndirecta,sinlanecesidaddehacerarte- riotomía como se recomienda al utilizar las camisas más grandes^59,61.

Lapreocupaciónconrespectoalaisquemiaprolongaday susimplicacioneshahechoquesurjantécnicasalternativas comoelREBOAparcial(P-REBOA),quepermitemanteneralgo deperfusióndistalalnoinﬂarelbalóncompletamente⁵⁴,yel REBOAintermitente(I-REBOA),dondesealternaentreperio- dosdeoclusióncompletaynooclusión⁸.

Laverificacióndelaposicióndelbalónesmuyimportante paraprevenircomplicaciones.Apesardeserconfiable,lauti- lizacióndefluoroscopiaenurgenciaspuedetenerdesventajas relacionadasconladisponibilidadyeltiempoempleadoenla verificación⁶².Porestarazón,sehapropuestocolocarelbalón utilizandoreferenciasanatómicasexternas,sinnecesidadde imágenes⁵².Enestesentido,unestudiorealizadoencadáveres porLinneburetal.⁶³reportóunéxitodel100%eneldesplie- guedeREBOAenzonaiutilizandocomoreferenciaanatómica ladistanciaentreelsitiodepunciónylamitaddelesternón.

Ennuestraexperienciaelusodelamediciónporreferencias anatómicasesunmétodoconﬁableyseguroparalainserción deREBOAenzonaiyzonaiii(ﬁg.3).

ParaaumentareléxitodeREBOAentraumaylograrque haga partedel protocolo estándar dereanimación se debe asegurar el acceso oportuno. Esto implica que el entrena- mientodelpersonaldeurgenciasseaadecuado,estandarizado yacreditado^15,62.Deigualmanera,sedebefortalecerlaexpo- sición a procedimientos endovasculares en los programas deresidencia,idealmenteimplementándolocomopartedel currículoacadémico⁶⁴.Sehademostradoqueinclusolarea- lidadde simulaciónvirtualesefectivaenlaadquisiciónde competenciasparaprocedimientosendovascularesencontrol deda ˜nos⁶⁵.

Probablementeelfuturotambiénincluyaelusoprehospi- talariodeREBOAentrauma.Enestesentido,Sadek etal.⁶⁶ reportaronelprimercasoexitosodeoclusiónaórticaprehos- pitalariaenunpacienteconhemorragianocompresiblede origenpélvico.

Figura3–MedicióndelREBOApormediodereferencias anatómicasexternas;enestecaso,parainsertarREBOAen zonaiii.

Fuente:Autores.

Conclusión

REBOApodríasermaniobrasegurayefectivaparaelcontrol delahemorragiaylaprevencióndelcolapsocardiocirculato- rioenpacientescontrauma.Parecequesumayorutilidadse encuentraenpacientes conhemorragianocompresibledel torsodeorigenpélvicoyabdominal.

Existendudassobresuseguridadenpacientescontrauma torácico, por lo que secontraindica en trauma asociado a hemorragia no compresible en esta región corporal. En el futuroREBOApodríareemplazaralatoracotomíadeemer- genciaenpacientesconhemorragianocompresibledeorigen abdominalypélvicocuandoestaseasocieariesgodecolapso cardiocirculatorio. Sin embargo, es necesario que se reali- cenmásestudiosprospectivosycomparativosparaprobarsu efectividad.

Responsabilidades éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidad de losdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conﬂicto de intereses

Ninguno.Losautoresdeclaranquenotienenningúninterés comercialoasociativoquepresenteunconﬂictodeinteréscon eltrabajopresentado.

Agradecimientos

MuchasgraciasalDr.JesúsEdigioSolísporsusrecomendacio- neseneltranscursodelaescrituradeestemanuscrito.

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