Revista Colombiana de Anestesiología

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Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reﬂexión

Actualización en dispositivos supraglóticos para la vía aérea pediátrica

Catalina Stendall

^a^,∗

, Hilary Glaisyer

^b

y Timothy Liversedge

^b

aEspecialistaenAnestesia.KingsCollegeHospital,Londres,ReinoUnido

bMédicoAnestesiólogoPediatra.GreatOrmondStreetHospital,Londres,ReinoUnido

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel27deabrilde2017 Aceptadoel31dejuliode2017 On-lineel22denoviembrede2017

Palabrasclave:

Anestesia Ni ˜no

Mascaraslaríngeas Manejodelavíaaérea Glotis

r e su m e n

Introducción:Conposterioridadalaintroduccióndelamáscaralaríngeaenlosa ˜nos1980se hanvenidodesarrollandovariosdispositivossimilares,loscualeshancambiadoelmanejo delavíaaéreapediátricaenanestesia.Esteartículodereﬂexióndescribeyexaminalos distintosdispositivossupraglóticosparalavíaaéreapediátricadisponiblesactualmenteen elReinoUnido.

Metodología:Esteartículodeopiniónsebasaenunarevisióndelosartículosquetratanel temadelosdispositivossupraglóticosparalavíaaéreapediátrica,realizadaenlasbasesde datosCochrane,Medline,OvidyPubMedytambiénenloslibrosdetexto.

Resultados: Amedidaquesedesarrollandispositivosnuevosconindicaciónclaradeperti- nenciaclínicayventajasgenuinas,senecesitarántambiénestudiosdealtacalidadaﬁnde mejorarlascaracterísticasdedichosdispositivos.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Paediatricsupraglotticairwaydevicesupdate

Keywords:

Anesthesia Child

Laryngealmask Airwaymanagement Glotis

a bs t r a c t

Introduction:Followingtheintroductionofthelaryngealmaskinthe1980’s,severalsimilar deviceshavebeendeveloped,changingpaediatricairwaymanagementunderanaesthesia.

Thisreﬂectivearticledescribesandexaminesthedifferentpaediatricsupraglotticairway devicescurrentlyavailableintheU.K.

Methodology:Thisperspectivearticleisbasedonanarrativereviewofarticlesthatdiscussed paediatricsupraglotticairwaydevicesusingCochrane,Medline,OvidandPubMeddatabases aswellastextbooks.

Results:Asnewdevicescontinuetobedevelopedwithaclearindicationofclinicalrelevance andgenuineadvantages,sohighqualityresearchwillalsocontinuetoberequiredinorder toimprovefeaturesinnewdevices.

∗ Autorparacorrespondencia.KingsCollegeHospital.DenmarkHill,Brixton,LondonSE59RS.London,U.K.

Correoelectrónico:[email protected](C.Stendall).

https://doi.org/10.1016/j.rca.2017.07.013

0120-3347/©2017SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

El manejo de la vía aérea es una habilidad esencial en anestesia pediátrica. Una vía aérea difícil manejada de manera subóptima o sin preparación adecuada puede ser un factor determinante de morbimortalidad en anestesia pediátrica. La vía aérea con máscara laríngea (LMA) y otrosdispositivossupraglóticoshanabierto elcaminopara cambios importantes en el manejo de la vía aérea tanto en los procedimientos de rutina como en los casos de urgencia.

Antesde laintroduccióndelaLMAen1988había sola- mentedosalternativasparaelmanejodelavíaaéreaenni ˜nos yadultosporigual:eltuboendotraquealolamáscarafacial.

Avecespuedeserdifícilmantenerunaventilación ade- cuadaconlamáscarafacial,ycuandoestaesineficaz,puede llevar a hipoxiae hipercapnia. Las distintas características anatómicas,ytambiénloshábitoscorporales,puedendificul- tarunabuenaventilaciónatravésdelamáscarafacialtanto enlosadultoscomoenlosni ños.

Sibieneltuboendotraquealproporcionaunavíaseguray deﬁnitiva,tienesusdesventajas.Laintubaciónendotraqueal esunahabilidadavanzadaquesedebeadquirir,yentra ˜nael riesgodelesionesdelosdientes,lalaringeylatráquea,ade- másdelriesgodehipoxiacuandoesinesperadamentedifícil oimposibleintubarlatráquea.

En1981,elDr.ArchieBrainrealizóexperimentosenmode- losdeyesodelaringesdecadáveres¹yobservóquecuandose hacíaunselloherméticoalrededordelalaringeposteriorcon unbalóndeformaelípticainﬂadoenlahipofaringe,sepodía llevarelairealavíaaérea².

Alconectarunaseccióndemangueraalbalóndecaucho deunamáscaradentaldeGoldman,desarrollóelprimerpro- totipodelaLMAqueseutilizóporprimeravezenunpaciente en1981. Ya en1983, Brain pudo informar sobre el primer ensayodelusoclínicodelaLMAen23pacientes,incluidas16 mujeressometidasacirugíalaparoscópicaventiladasexitosa- menteatravésdelamáscaralaríngeaestandoparalizadas^3,4. Experimentóconvariosmateriales,realizóestudioscon700 pacientesyutilizómásde200prototipos,antesdelanzarel dispositivoen1988.Laprimeramáscaralaríngeaseintrodujo enGranBreta ˜naen1988ydespuésenlosEstadosUnidosde Américaen1991.

Para2006,lamáscaralaríngeasehabíautilizadoencerca de200millonesdepacientesysehabíanpublicadomásde 2.500trabajosacadémicos¹.En2003venció lapatentedela máscaralaríngeaclásica,siendo2008lafechadevencimiento de lapatente estatutaria. Varias compa ˜nías comenzaron a dise ˜nar y desarrollar diferentes dispositivos con base en lamáscara laríngea clásicapero como dispositivosde uso único. Apartede los factores comerciales, la preocupación por el riesgo de infección por un prion (agente causante delanuevavariantedelaenfermedaddeCreutzfeldt-Jakob [vCJD])fueelfactordeterminantequeimpulsóeldesarrollo

de los dispositivos de uso único a ﬁnales de los a ˜nos 1990¹.

Elcosto,laleydeesterilizacióndelReinoUnido,laforma de disponer de los materiales y los factores ambientales, entreotras cosas, haninfluidoenlosdistintosdispositivos supraglóticos para la vía aérea (SGAD) producidos durante los últimos 10 a ños. Con el vencimiento de la patente de la máscara laríngea clásica y tras un verdadero alud de nuevos dispositivos,tal parece quese hanestabilizado los nuevosdise ños.

Enesteartículodeopiniónexaminamoslosdistintosdispo- sitivossupraglóticosparavíaaéreadisponiblesactualmente enpediatría,eincluimosunadescripcióndesusfuncionali- dadesycaracterísticasespecíﬁcas.Sebasaenunarevisión narrativa de los artículos sobre el tema de los dispositivos supraglóticospediátricos, utilizandolasbasesde datos de Cochrane, Medline, Ovid y PubMed además de libros detextos.

Antecedentes

Contrarioaloquesucedeconeltuboendotraqueal,elsellode lavíaaéreaqueselograconlamáscaralaríngeaesmenos seguro y,portanto, suusoseve limitado enciertassitua- ciones, incluidos loscasos de pacientes con alto riesgo de regurgitación y pacientes que requieren presiones ventila- torias elevadasoventilaciónprolongada.Sinembargo,para el manejoderutina delavía aérea,lamáscaralaríngease ha convertidoenunaherramienta esencial.Para mediados de los a ños 1990, se calculaba que lamáscara laríngease utilizaba hasta en un30% de todas lasanestesias genera- les enel mundo^3-7.Lamáscaralaríngea tieneunafunción importante enelmanejo delavía aéreadifícil,tantoespe- radacomoimprevista.Sepuedeutilizarcomocanalparala intubacióntraquealconuntuboendotraquealsobreunbron- coscopio de fibra óptica, al igual que como dispositivo de rescatecuandootrosmecanismosparalograrlaventilación fallan o no son posibles. Hayvarios estudios grandes que reportanlaeficaciayelusoseguroenneonatos^8,9,víctimas detrauma^8,10,mujeressometidasacesárea^8,11,situacionesde parocardíacoyurgenciasextrahospitalarias^8,12.LaSociedad deVíaAéreaDifícil(ReinoUnido),laSociedadAmericanade AnestesiólogosyelColegiodeAnestesiadeAustraliayNueva Zelandaincluyenlamáscaralaríngeaensusguíasparalavía aéreadifícil^12-14.

La primera máscara laríngea pediátrica fue una ver- sión más peque ˜na de la LMA producida para adultos¹⁵, en la cual no se tomaron en consideración las diferencias anatómicas de la vía aérea de los lactantes y los ni ˜nos. Sin embargo, la máscaralaríngea funcionó bien en esta población,con unatasa deéxitoreportada del95-98%

en términos de permitir una ventilación adecuada en los ni ˜nos^9,16.

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Clasiﬁcación y tama ˜no de la máscara laríngea

Dependiendodelapresenciaoausenciadeuncanalgástrico, losdispositivossupraglóticos disponiblespara vía aérea se clasiﬁcanen unode dosgrupos(dispositivos de primerao desegundageneración).Losdispositivosdeprimeragenera- cióncarecendelcanaldeaccesogástrico,lamáscaradescansa encimadelaglotisconeltubodevíaaéreaconectadoaella.

Porotraparte,losdispositivosdesegundageneraciónincor- poranuncanalparaaccesogástricoquepermiteundesfogue yalavezlaposibilidaddeinsertaruntubogástrico.

Laseleccióndeunamáscaralaríngeadeltama ñocorrecto sedeterminaconbaseenel pesodelpaciente.Eltama ño1 serecomienda para neonatos ylactantes de hasta 5kgde peso,perotambiénsehautilizadoenprematurosdemenos de 1kg¹⁵. Es importante se ñalar que en el subgrupo de neonatos y prematuros la incidencia de los problemas de la vía aérea parece más alta (obstrucción tardía de la vía aéreaydesplazamiento)¹⁵.Losestudiosconfibrobroncosco- piosugierenquelaepiglotissepuedeplegarsobrelamáscara laríngea,enparticularenloslactantespeque ños,ocluyendola laringe¹⁵.Sinembargo,apesardeesto,alparecernohayinter- dependenciaentrelavisualizaciónatravésdelavíaaéreay lavíaáreaclínicamentepermeable¹⁵.Estosugierequeapesar delacompresióndelaglotisejercidaporlamáscaralaríngea, elárearemanentepodríaserlosuficientementegrandepara permitirunflujosatisfactoriodelgas.

Enelgrupode10-20kg,eltama ˜norecomendadoes2,pero enalgunospacienteseltama ˜node2.5podríaproporcionarun mejorsello.Sinembargo,estoesaexpensasdeunapresión másaltadeselladodelbalón,locualpodríacomprometerel drenajevenoso^17,18.

Eltama ˜node2.5serecomiendaenpacientesdeentre20- 30kg,mientrasque paralospacientes deentre30-50kgse recomiendaeltama ˜no3.

Conelaumentodelaincidenciadelaobesidadinfantil,es mayorelnúmerodeni ˜nosquelleganparacirugíaderutina.

Enestoscasospuedeserdifícilescogerlamáscaralaríngea deltama ñocorrecto.Enni ñosdemásde40kg,laseleccióndel tama ñodelamáscaralaríngeasolamenteconbaseenelpeso puedetraducirseenunaspresionesdeselladoexcesivamente altas⁸,ypodríasermásapropiadodeterminareltama ñodel dispositivoconbaseenlaedadylaprediccióndelpeso.

Paracadatama ˜nodelamáscaralaríngeahayunarecomen- dacióndelfabricante encuantoalvolumen deinsuﬂación.

Entodoslostama ños,elexcesodeinsuflacióndelbalónpor encimadelorecomendadoporelfabricantepuedegenerar compresión de las estructuras que rodean la faringe. Hay casospediátricosdocumentados deparálisisdelosnervios hipoglosoylaríngeorecurrente¹⁵.Estotambiénpuedeocurrir cuandoseinflamásdelacuentaparacompensarunafugaen loscasosenquelamáscaralaríngeautilizadaesdemasiado peque ñaparaunni ño(tabla1).

Presión positiva de la vía aérea

Lamáscara laríngeapermite ventilación con presión positiva en la vía aérea debido a la baja presión que ejerce

sobrelalaringe. Cuandolapresión inspiratoriaessuperior alos20cmH2Oaumentael riesgodeinsuﬂación gástricay regurgitación¹⁵.Esteriesgoaumentatodavíamássilamás- caralaríngeaestámalposicionada.Laventilaciónconcontrol depresiónpuedeproducirpresionesinspiratoriasmásbajas encomparaciónconlaventilaciónconcontroldevolumenen lacualnoseregulalapresión,particularmenteenlactantesy ni ˜nos¹⁷.

Elusoderelajantesmuscularesfacilitalaventilaciónmecá- nicaefectivaalaumentarladistensibilidadtorácica,perose hademostrado,sibienenestudiosconanimales,queperíodos prolongadosdeventilaciónmecánica(másde5h)atravésde lamáscaralaríngeaproducenefectosindeseablestalescomo edemalingualydeteriorocapilaryepitelial¹⁸.

Retiro de la máscara laríngea

Aunque inicialmentesesugirió quelamáscaralaríngease debíaretirarunavezrestablecidoslosreﬂejosdelavíaaéreay cuandoelpacienteestuvieraencapacidaddeobedecerórde- nes,esdecir,abrirlabocaalpedírselo,enpediatríaespráctica reconocidaretirarlamáscaralaríngeaenestado«profundo»

(conlosreﬂejoslaríngeosausentes)¹⁵.Losanestesiólogosque estánafavordeestemétododescribenmenoscomplicaciones comolaringoespasmo,tos,mordidaapretadaydesaturación.

Las secrecionessepuedensuccionarantesde queserecu- perenlosreﬂejoslaríngeos¹⁵.Sinembargo,nohayevidencia disponiblepararespaldarestatécnica.

Dispositivos supraglóticos para la vía aérea pediátrica

ActualmenteenelReinoUnidohay7dispositivossupraglóti- cosparalavíaaéreapediátrica.

LMAclásica(cLMA^TM).

LMAﬂexible(fLMA^TM).

LMA-Unique^TM. LMA-ProSeal(PLMA^TM).

i-Gel^TM.

LMASupreme^TM.

CobraPerilaryngealAirway(CobraPLA^TM).

Air-Q^TM.

Enlaprácticadelaanestesiapediátricahaypocosensayos aleatorizadoscontroladosdecalidadyconelpoderadecuado paradetectarlasdiferenciasenlosdesenlaces.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, en el mundo se administran anualmente 250millones de anestesias⁸. La incidencia de broncoaspiración durante la anestesiageneralesdifícildeestablecer.Lamayorpartedela evidenciaprovienedeestudiosenadultos(noaplicablesdirec- tamentealapoblaciónpediátrica),seriesdecasos,ydeluso continuoenlugardeevidenciadealtacalidad.Estocreaun sesgocontralosnuevosdispositivosy,portanto,todaaﬁrma- ciónconrespectoalaseguridadylaeﬁcaciasedebetomarcon cautela.Losestudiosaleatorizadosfuturossedebencentraren losdesenlacesdurantedistintostiposdeprocedimientos.

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Tabla1–Resumendelascaracterísticasdelosdispositivossupraglóticosdevíaaéreadisponiblesparapacientes pediátricos

Dispositivos Tama ˜no pediátricopor peso

Facilidadde inserción

Otrascaracte- rísticas

Preocupaciones Indicación

LMAclásica 1.0:<5kg 99-100%al primer intento

Sindrenaje gástrico

Tama ˜no1.5 ajuste deﬁciente

Comúnpara incubación conﬁbra óptica

1.5:5-10kg Bajapresión

defuga 2.0:10-20kg

2.5:20-30kg 3.0:30-50kg

Flexible 1.0:<5kg Tubo

reforzado

Otorrino, oftalmología,

1.5:5-10kg odontología

2.0:10-20kg 2.5:20-30kg 3.0:30-50kg

CobraPLA 0.5:2,5-7,5kg 100%al

primer intento

Insuﬂación gástrica 1.0:7,5-15kg

1.5:16-30kg 2.0:31-60kg

ProSeal 1.0:<5kg 99%al

primer intento

Drenaje gástrico

Cirugía laparoscópica 1.5:5-10kg

2.0:10-20kg 2.5:20-30kg 3.0:30-50kg

Supreme 1.0:<5kg 97%al

primer intento

Drenaje gástrico

Tubovía aérea estrecha

1.5:5-10kg Bloquede

mordida 2.0:10-20kg

2.5:20-30kg 3.0:30-50kg

i-Gel 1.0:2-5kg 91%al

primer intento

Drenaje gástrico

Desplazamiento entama ˜no1

Buena visualización conﬁbra óptica

1.5:5-12kg Bloquede

mordida 2.0:10-25kg

2.5:25-35kg 3.0:30-60kg

Air-Q 0.5:<4kg 99%al

primer intento

Sindrenaje gástrico

Permite acomodar tubo endotraqueal conbalón 1.0:4-7kg

1.5:7-17kg 2.0:17-30kg 2.5:0-50kg Fuente:Autores.

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Figura1–Máscaralaríngeaclásica-cLMA

Fuente:IntaventDirect.Reproducidaconautorización.

Máscaralaríngeaclásica(cLMA)

Lamáscaralaríngeaclásica(cLMA)(ﬁgs.1y2)constadeuna máscaradesiliconablandaqueseasientasobrelalaringe,con unvástagointegradoqueseextiendeparapermitirlacone- xiónconel circuito deanestesia.Tiene dosbarras(rejillas) gruesasdesiliconadise ˜nadasparaimpedirquedesciendala epiglotisyocluyalaluz.Puestoqueestánhechasdecauchode silicona,lasmáscaraslaríngeasclásicassepuedenesterilizar enautoclaveyreutilizar¹⁹.

Figura2–cLMAdesechable.

En los pacientes pediátricos, el uso de dispositivos supraglóticospuedeofrecerunaventajasobrelostubosendo- traqueales durante la anestesia en ni ˜nos que han tenido infecciones recientes de lasvías respiratorias altas. En un ensayoaleatorizado,Taitetal.compararonelusodelamás- caralaríngeaclásicaconeltuboendotraquealydemostraron queelgrupoenelcualseutilizólamáscaralaríngeaclásica tuvounnúmerosigniﬁcativamentemenordecomplicaciones respiratoriasencomparaciónconelgrupoenelcualseutilizó eltuboendotraqueal²⁰.

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Figura3–Máscaralaríngeareforzada.

Lasprincipalescomplicacionesreportadas conelusode lamáscaralaríngeaclásicasonellaringoespasmoylaobs- truccióncausadaporelplegadodelaepiglotis.Alparecer,la tasadecomplicacionesenloslactantespeque ˜nosesmásalta, alcanzandoel47%^9-11,20.

Enlosni ˜nos,lapresióndefugadelavíaaéreaesmásalta queenloslactantes^21,22,locualpodríadespertardudascon respectoalaposibilidaddeproporcionarunaventilacióncon presiónpositivademaneraseguraconlamáscaralaríngeaclá- sicaenestegrupo.Lafugaalrededordelbalónpodríaprovocar distensióngástricayaumentarelriesgodebroncoaspiración.

Máscaralaríngeaﬂexible(fLMA^TM)

Lamáscaralaríngeaflexible(oreforzada)(fig.3)essimilarala máscaralaríngeaclásicaperotieneuntuboderespiraciónmás delgado,másestrechoymáslargoreforzadoconunaespiral dealambredeaceroparaimpartirmayorflexibilidadyreducir elriesgodeacodadura¹⁹.

Lamáscaralaríngeaflexible(fLMA)seutilizóporprimera vezen1990.Sedesarrollóespecíficamenteparaanestesiaen otorrinolaringología yenprocedimientos odontológicos. Su funciónsehaampliadoamuchosotroscampos,entreellos losdeanestesiaparacirugíaoftalmológicaydecabezaycue- llo.Sehanrealizado algunosestudiosgrandesenpediatría paraevaluarsueficacia^22,23,loscualeshandemostradoque,en casosdeadenoamigadalectomía,sedesempe ñaigualomejor quelostubosendotraquealesenloqueserefiereamejorar el acceso quirúrgicoy prevenirla contaminación de lavía aérea^24-26.

Webster et al.²⁶ estudiaron el prototipo de la máscara laríngea flexible y lo compararon con intubación endotra- quealen99 ni ños sometidosa adenoamigdalectomía.Este estudio concluyó que la máscara laríngea flexibleera una alternativaseguraalaintubacióntraquealenloscasosdeade- noamigdalectomía.Lamáscaralaríngeaflexiblenolimitóel

accesoquirúrgicoyprotegiólasvíasrespiratoriasbajascontra contaminaciónconlasangreaspirada.Losautorestambién concluyeron quehubounamenornecesidad deventilación asistidayquelarespuestahemodinámicaalalaringoscopia seredujoenestegrupo.Laincidenciadecomplicacionesdes- puésdelaextubaciónseredujoperonoseeliminóenelgrupo delamáscaralaríngea.

WilliamsyBailey²⁵aleatorizarona104ni ñosASAgrados1y 2,llevadosaamigdalectomíay/oadenoidectomíaelectiva.En ungruposeutilizólamáscaralaríngeaflexibleyenelotrose utilizóeltuboendotraquealRAE.Concluyeronquelamáscara laríngeaflexiblebrindaunavíaaéreasegurahastaelmomento enqueserecuperanporcompletolosreflejoslaríngeos.

Apesardelaevidenciaexistente,enanestesiapediátrica paraotorrinolaringologíaelusodetubosendotraquealessigue siendolaprácticamáscomún^22,23.

Lasmáscaraslaríngeasclásicayﬂexiblehantransformado radicalmentelaprácticadelaanestesiapediátricaysuelen serlosdispositivossupraglóticosutilizadosmáscomúnmente enesapoblación.Tienenevidenciaconcluyentederivadade variosestudiosdebuenacalidad,sonsegurasyeﬁcaces,yson punto dereferenciapara elestudio dedispositivosnuevos.

Tienenunpapelinvaluableenelmanejodelavíaaéreade losni ñosconinfeccionesdelavíarespiratoria,yenloscasos devíaaéreadifíciltantoprevistacomoimprevista.Suprin- cipallimitaciónesenlactantespeque ños,enquienespuede ocurrirunselladodeficienteconinsuflacióngástricaofuga delcontenidogástrico^21,22.

CobraPLA^TM

LavíaaéreaperilaríngeaCobra(CobraPLA)(fig.4)salióalmer- cadoen2003.Tieneunapuntadistalflexiblecuyaformaleda elnombrealdispositivo.Esundispositivodeusoúnicoyviene en8tama ñosparausarenneonatosyhastaenpacientesde másde140kgdepeso.

Tieneunacabezadeplásticoblandodise ñadaparaasen- tarseenlahipofaringeysellarla,ysusuperficieanteriorqueda alniveldelaentradadelalaringe.Ensuparteproximaldis- ponedeunbalóninflablequeelevalabasedelalenguayayuda asellarlaorofaringe¹⁹.

Un estudio en adultos adelantado por Cook y Lowe²⁷ se debió suspender prematuramentepuesto que hubodos casosdebroncoaspiracióndurantecirugíasdebajoriesgo.Sin embargo,hayotrosestudiosenadultosquedemostraronun desempe ˜no similaralcomparar eldispositivoCobra conla máscaralaríngeaclásica^28-30.

En lapráctica pediátrica, laCobraPLA seha comparado con lamáscaralaríngeaUniqueenestudios realizadospor Szmuk^5,25 yporGaitini etal.³¹ con 200y80 ni ños,respec- tivamente. Nose reportaron diferencias con respecto a la facilidad de inserción de los dos dispositivos, pero Gaitini etal.³¹reportaronelusodepresionesdefugamáselevadas conlaCobraPLAencomparaciónconlamáscaralaríngeaUni- que.Passarielloetal.estudiarona40ni ñosentreunoy10a ños deedadconpesosdeentre10y35kgygradosASA1o2pro- gramadosparaprocedimientosquirúrgicosmenores³².Parael grupoenelcualseutilizólaCobraPLAsereportarontasasde insuflacióngástricadel21%,apesardeunaspresionesventi- latoriasde20cmH2Oomenos.

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Figura4–CobraPLA.

Fuente:MedicalSystems.Reproducidaconautorización.

Nohay evidenciaparasustentarunaventaja clarade la CobraPLAfrentealamáscaralaríngeaclásica⁸.

MáscaralaríngeaProSeal(PLMA^TM)

LamáscaralaríngeaProSeal(PLMA)(fig.5)seutilizóporpri- meravezenelReinoUnidoen2000ysecomercializóparauso enpediatríaen2007,conmodificacionesdedise ñoencamina- dasamejorareldesempe ñodurantelaventilacióncontrolada, mejorarlaseguridadreduciendo elriesgo debroncoaspira- ción,yfacilitareldiagnósticodelposicionamientoequivocado delapunta¹⁹.

Laprincipalcaracterísticaqueladiferenciadelamáscara laríngeaclásicaeslapresenciadeuncanalgástricoadosado altubodelavía aérea, el cualpuedeutilizarsepara pasar unasondagástrica.Traeunbloquedemordidaincorporado ylaformadelamáscaraesmásgrandequeladelamáscara laríngeaclásica.

Lostama ˜nos pediátricosyneonatalesnollevanel balón dorsaladicionalquetraenlostama ˜nos3-5⁸.

LamáscaralaríngeaProSealtambiénejercemenospresión contralamucosaquelamáscaralaríngeaclásica,reduciendo laposibilidaddetraumayda ˜nodelamucosa^33,34.

Sonmuchoslosestudiosquerespaldanlautilizacióndela máscaralaríngeaProSeal^35-37.Todosestosestudiosconcuer- danenqueesfácildeinsertaralprimerintentoenel84-94%de loscasos,ofreceunaventilaciónefectivaenel99-100%delos casosyfacilitaunabuenavisualizacióndelalaringeatravés delﬁbrobroncoscopioenel86-92%^36,37.

Sinhaetal.compararonlamáscaralaríngeaProSealconel tuboendotraquealen60ni ñosentrelasedadesde 6meses y 8a ños³³ llevados a cirugía laparoscópica con una dura- cióndelcarboperitoneoinferiora60min.Enelestudionose incluyeronpacientesconinfeccionesactivasdelasvíasrespi- ratoriasnini ñosconvíaaéreadifícilpreviamentereconocida oconriesgodebroncoaspiración.Seencontróquelamáscara

Figura5–MáscaralaríngeaProSeal

laríngea ProSeal yel tubo endotraqueal fueronigualmente eficacesdesdeelpuntodevistaventilatorio,sinunadiferen- ciaestadísticamentesignificativaencuantoasaturaciónde oxígenoomedicionesdedióxidodecarbonoalfinaldelaespi- ración.Latasadeinserciónexitosaalprimerintentofuedel 88%paralamáscaralaríngea.

Elestudiofuepeque ˜noyotrosestudiosadicionalesdeberán incluirdiversosprocedimientosyperíodosmásprolongados de carboperitoneoantes depoderrecomendar el usodela máscaralaríngeaProSealdurantecirugíalaparoscópicaelec- tivaycirugíaabdominalenpacientespediátricos.

Se han realizado varios ensayos aleatorizados contro- lados para comparar la máscara laríngea ProSeal con la clásica21,22,38-40. Estosestudiosconfirmaronquelamáscara laríngeaProSeal esfácilde insertarymantiene unabuena posiciónanatómica,perotambiénsugierenquerequiereuna presión de fuga orofaríngea más elevada en comparación conlamáscaralaríngeaclásica.Goldmanetal.²² realizaron exámenescon fibra ópticaen30 lactantesanestesiadosno paralizadosentrelasedadesde2y30mesesyconunpesode entre5y12kg.Aunquesetratódeunestudiorelativamente peque ño,determinó queen3decada5pacientesquepre- sentaronunareduccióndelvolumencorrientemáximo,hubo confirmaciónporfibraópticadecompresióndelalaringecon

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Figura6–MáscaralaríngeaSupreme

elusodelamáscaralaríngeaProSealencomparaciónconla clásica.

Lopezetal.³⁶estudiarona60lactantesyneonatossometi- dosacirugíaelectiva.Losdividieronendosgrupos,enunode loscualesseutilizólamáscaralaríngeaProSealdetama ˜no1 yenelotrolamáscaralaríngeaclásicatambiéndetama ˜no1.

ConcluyeronquelamáscaralaríngeaProSealofrecióunaven- tilación seguray efectiva permitiendoal mismotiempo la ventilaciónconpresiónpositiva.

Pararesumir,laPLMApodríatenermejorescaracterísticas dedesempe ˜no encomparación con lasmáscaraslaríngeas estándar,enparticularenloscasosenqueserequiereven- tilación controlada. Hay menos volumende evidencia que sustentaelusodelamáscaralaríngeaProSealencomparación conlaclásica,perosuusoenpediatríapodríaestarindicado particularmentecuandoserequiereventilacióncontrolada⁴¹. MáscaralaríngeaSupreme^TM

LamáscaralaríngeaSupreme(ﬁg.6)seutilizó porprimera vezen2009.EstedispositivodePVCparausoúnicosedes- arrollócon elpropósito defusionar lascaracterísticasmás ventajosasdelaPLMA(mejorsello,tubodedrenaje,bloquede mordidaincorporado)conmayorfacilidaddeinserciónconsi- derandoqueesmáscurvayrígida.Losoriﬁciosdeventilación seencuentranenlapartelateraldelamáscara,yparaevitar atrapamientodelaepiglotistieneunasaletasqueseapoyan sobreesta¹⁹.

Endosestudiosaleatorizados,Jagannathanetal.compa- raronlamáscaralaríngeaSupremeconlamáscaralaríngea Unique(unaversióndesechabledelamáscaralaríngeaclá- sica). La conclusión de esos estudios fue que la máscara laríngeaSupremeproporcionabaunpuertoadecuadoparael accesogástricoreduciendolainsuﬂacióndelestómagoaluti- lizarpresionesdefugadelavíaaéreacomparablesconlasde lamáscaralaríngeaUniqueomásaltas^42-44.

Alcompararlai-GelconlaSupreme,lai-Geltienemayor fugadelavíaaérea⁴².Sinembargo,losdosdispositivosson adecuadosparaproporcionarventilaciónconpresiónpositiva intermitenteynohubodiferenciasensudesempe ˜noclínico.

Nohayevidenciasuﬁcientedisponibleparaevaluarafondo eldesempe ˜nodelamáscaralaríngeaSupremeenpediatría.

Trevisanutoetal.⁴⁵realizaronunestudioobservacionalcon 40anestesiólogosyelusodelasmáscaraslaríngeasSupreme, clásicayProSeal.Evaluarondemanerasubjetivalascaracte- rísticasylanaturalezadelaventilación,aligualquelapresión máximadeinsuflación.Esteestudiodemostróquelosclínicos percibieronquelacalidaddelaventilaciónerasuperiorconel usodelamáscaralaríngeaSupreme.Jagannathanetal.⁴⁶eva- luaronlatasadeéxitoconlainserciónalprimerintentoenun estudioobservacionalcon100ni ños.Utilizaronlostama ños 1.0,2.0y3.0delamáscaralaríngeaSupreme.Selogrólainser- ciónexitosaenel100%deloscasos,conunatasadeéxitoal primerintentodel97%.

i-Gel^TM

Lai-Gel(ﬁg.7)esundispositivosupraglóticosinbalón,hecho degelelastomérico(estireno-etileno-butadieno-estireno).Su formaseparecealadelamáscaralaríngeaProSealinﬂada.

Tiene untubocortodecalibre anchoparalavía aérea,sin rejillas,unvástagodeformaelíptica,unrecipientedeforma

«anatómica»,unbloquedemordidaincorporado,yuncanal deaccesogástricoentodoslostama ˜nossalvoel1.Estascarac- terísticas hacenquehaya pocaresistencia al ﬂujo delgas, estabilidad,mejorsellodelafaringeyunconductoadecuado paralaintubacióntraqueal.Elgelelastoméricosecalientaa latemperaturadelcuerpo,mejorandoelsellodelamáscara alrededordelavíaaérea.Lamáscarai-Gelseincorporóala prácticadeanestesiapediátricaen2009¹⁹.

Haymuchasdescripcionespublicadasdelusodelai-Gelen pacientespediátricosconestudiosobservacionales,ensayos aleatorizadoscontroladosymetaanálisisenloscualesseha evaluadosudesempe ˜no^46-50.

Dosestudios^51,52enloscualessecomparólamáscaralarín- geaclásicaconlai-Gelconcluyeronque,especialmenteenla poblacióndelactantes,eltiemporequeridoparalainserción fuemenorenel casodelai-Gelqueenel delaclásica.Se hareportadoqueenestegrupo enparticularhay riesgode movimientoydesplazamientodeldispositivosupraglótico.

Eltubodeformaelípticasedise ˜nóparamejorarlaestabi- lidadyprevenirlarotación.Sinembargo,Jagannathanetal.

reportaronqueencasodenecesitarajustarlai-Gelparagaran- tizarlapermeabilidaddelavíaaérea,enparticularenlosni ños máspeque ños,eraútilyrecomendablefijarconcinta alos dosmaxilaresenestegrupodeedadafindeprevenirmayor movimientodeldispositivo⁴⁶.

La i-Gelpodría ser másfácil de usar porque seinserta rápidamentesinnecesidaddeinflar elbalón,ysuperfilde ventilaciónyseguridadessemejantealdelamáscaralarín- gea clásicapero enun dispositivodesechable.Su dise ñoy suscaracterísticasdefuncionamientohacendeestamáscara laríngeaunaalternativafrentealaclásica.Conlai-Gelsefaci- litanelrescatedelavíaaéreaylaintubaciónguiadaporfibra óptica⁵³.

(9)

Figura7–i-Gel

Fuente:Intersurgical.Reproducidaconautorización.

Hahabido 2metaanálisis recientes^42,54 en loscuales se incluyeron9 ensayos aleatorizadoscontrolados en losque secomparólamáscaralaríngeai-Gelconotrosdispositivos supraglóticospara víaaérea enpediatría.Laconclusiónde estosmetaanálisisfuequelai-Gelnosolamenteteníapre- sionesmásaltasdefugadelavíaaéreacomparadaconotros dispositivossupraglóticos,sinoquepermitíamejorvisualiza- ciónconﬁbraóptica.Sinembargo,noseencontródiferencia conrespectoalatasade éxitode lainserción ylatasade complicaciones.

Air-Q^TM

LavíaaéreaAir-Q(fig.8)salióalmercadoenelReinoUnido en2012.Estedispositivosupraglóticoconstadeunamáscara ovaladayuntubocurvoycortoparalavíaaérea.También tieneunorificiodise ñadoparaprevenirelplegamientodela epiglotis¹⁹.

LaAir-Qvieneen3versionesproducidasparavariosusos oparaunsolouso:

1. Estándar-conbalón.

2. Autopresurizada(Air-Q;sinbalóninﬂable).

3. Air-Qconbloqueadoresofágico.Estedispositivotieneun canalgástricoperonovieneentama ˜nospediátricos.

UnadelascaracterísticasprincipalesdelaAir-Q(ﬁg.8)es sutuboparalavíaaérea,elcualesmásanchoycorto.Estas característicaspuedenfacilitarelpasodetubosendotraquea- lesconbalónatravésdeestedispositivotantoenlactantes comoenni ˜nos.LaAir-Qsepuederetirardemanerasegura despuésdeintubar^46,55-57.

Figura8–Air-Q

Fuente:MercuryMedical.Reproducidaconautorización.

Jagannathanetal.concluyeron,despuésdeunaseriede casosdeni ñosconvíaaéreadifícilprevistadebidoaanomalías craneofacialesyaperturareducidadelaboca,quelaventila- ciónconlaAir-Qfuesatisfactoriainclusocuandoseutilizaron tama ños más peque ños, y que el dispositivo también fue

(10)

adecuadoalintentarlaintubaciónendotraquealconeltubo deltama ˜nocorrecto⁵⁷.

LaAir-Qsehautilizadoparafacilitarlaoxigenaciónyal mismotiempofacilitarlaintubaciónguiadaporﬁbrobroncos- copioenlavíaaéreadifíciltantoprevistacomoimprevista⁴⁶.

EnunestudiorecienteenelqueJagannathanetal.com- pararonlaAir-Qconlai-Gel⁵⁸,laconclusiónfuequelosdos dispositivossupraglóticospodríanutilizarsedemanerasegura yefectivacomo conductospara laintubaciónendotraqueal guiadaporﬁbroscopio.Tambiénse ˜nalaronquelai-Gelde1.5 fueeldispositivosupraglóticoquepresentómásmovimiento ydesplazamientoduranteelestudio.

Enunarevisiónsistemáticaparaevaluarlaeﬁcaciadela Air-Q,Ahnet al.⁵⁹concluyeron quelaAir-Qeramásdifícil deinsertarquecualquieradelosotrosdispositivos,peroque lavisualizaciónconelﬁbrobroncoscopioeramejorquecon cualquierotrodispositivosupraglótico,mejorandolastasasde éxitodeintubaciónatravésdelosdispositivossupraglóticos.

Discusión

Desde que sedise ˜nara y utilizarainicialmente la máscara laríngeaclásicahacemásde35a ˜nos,sonmuchoslosdispo- sitivossupraglóticosquesehandesarrollado.Aunqueenla actualidadhaymuchosdispositivosdisponiblesparausoen pediatría,ladecisióndecuálelegirenunadeterminadasitua- ciónpuede serdifícil.Noexisteel dispositivoperfecto que cumplacontodoslosrequisitos.

Lamáscaralaríngeaclásicaeslaquemássehaestudiadoy laquecuentaconlabasedeevidenciamásfuertequedemues- traqueproporcionacondicionesexcelentesenlamayoríade lassituaciones.Mientrasserealizaunestudiogrande,pen- samosque enni ˜nossanossometidosa procedimientosen loscualesesapropiadalaventilaciónespontánea,lamáscara laríngeaclásicaosuversióndesechablepuedesereldisposi- tivodeelección.

Encirugíasotorrinolaringológica,odontológica,oftalmoló- gicayalgunosprocedimientosdecabezaycuello,lamáscara laríngeaﬂexiblepuedeserventajosa,debidoasutuboderes- piraciónﬂexibleyreforzado.

Lasmáscaraslaríngeasconpuertogástricoypresionesde fugamásaltas,comoeselcasodelaProSealolai-Gel,pueden serlasmásapropiadascuandoseutilizaventilaciónconpre- siónpositivaintermitenteyencirugíalaparoscópica,sibien labasedeevidenciaeslimitada.

Enloscasosdevíaaéreadifícilconocida,oenlasituación deundispositivoderescateparaunaintubaciónfallida,lai- Gelalparecerpermiteunabuenavisualizaciónatravésdel fibrobroncoscopio.LaAir-Qtambiénsedise ñóparaestepro- pósitoypermiteelpasodeuntuboendotraquealdetama ño apropiadoinclusoconunaAir-Qdemenortama ño.Además, puedesermásfácilderetirarunavezaseguradalavíaaérea conuntuboendotraqueal.

Tanto lamáscara laríngeaclásica como los dispositivos másnuevossehanutilizadoenmedicinaprehospitalaria y ensituacionesdeurgenciatalescomoparocardiorrespirato- rio.Todavíaesinsuﬁcientelaevidenciapararespaldareluso deundeterminadodispositivoporencimadeotro.Lascarac- terísticasdelpaciente,losrequerimientosde lacirugíayla

preferenciapersonaldeterminanladecisiónsobrelautiliza- cióndeundeterminadodispositivosupraglótico.

Amedidaquesedesarrollennuevosdispositivosconuna indicaciónclaradepertinenciaclínicayventajasgenuinasse seguiránecesitandolainvestigacióndealtacalidad.Essolo trasunaevaluaciónrigurosadelaseguridadylaeﬁcaciaque sepodrárecomendarelusogeneralizadodecualquiernuevo dispositivosupraglóticoenanestesiapediátrica.

Financiación

Noseutilizóﬁnanciación.

Conﬂicto de intereses

Nohayconﬂictodeinterés.

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