Revista Colombiana de Anestesiología

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Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

www . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Investigación cientíﬁca y tecnológica

Dolor en pacientes con hemoﬁlia: evaluación y manejo en un centro hospitalario de cuarto nivel.

Serie de casos

Diana Patricia Pérez-Moreno

^∗

y Claudia Liliana Buitrago

FundaciónUniversitariadeCienciasdelaSalud,HospitaldeSanJosé,Bogotá,Colombia

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel12defebrerode2017 Aceptadoel18deagostode2017 On-lineel21denoviembrede2017

Palabrasclave:

HemoﬁliaB HemoﬁliaA Dolor

Analgésicosopioides Doloragudo

r e su m e n

Introducción:Lospacientesconhemoﬁliapresentandoloragudoycrónicohastaenun80%

deloscasos,secundarioprincipalmenteacompromisoarticular.EnColombianoexisten estudiosreferentesaltema.

Objetivo:Mostrarelperﬁlepidemiológico,laevaluaciónyelmanejoenuncentrohospitalario dereferenciaparamanejodehemoﬁlia.

Metodología:Estudioobservacionaldescriptivotiposeriedecasos.Seincluyeronpacientes mayoresde18a ˜noscondiagnósticodehemoﬁliavaloradosentreel1deenerode2013yel 31demarzode2016.Lasvariablescualitativasfuerondescritasconfrecuenciasabsolutasy relativasylascuantitativasconmedias.

Resultados:Seregistraron196pacientesconhemofilia.El87%erandegéneromasculinoyel 13%degénerofemenino,conunaedadpromediode39a ños;el79%teníanhemofiliaA, el18%hemofiliaB,yun3%eranportadores.Lascausasdeingresofueron:quirúrgicasenel 45%,médicasenel37%ytraumáticasenel17%;laestanciapromediofuede8días(rango 1-58)yhubounpromediode2hospitalizacionespora ño(rango1-5).Enel71%deloscasos noseutilizóningunaescaladevaloracióndeldolor,yenel29%seutilizólaEscalaVisual Análoga.Seprescribieronopioidesenel58%,acetaminofénenel67%ypregabalinaenel 5,6%.Solo33pacientesfueronmanejadosporlaclínicadedolor.

Conclusiones:Apesardequelapresenciadedolorysussecuelasfuncionalessonfrecuentes enpacientesconhemoﬁlia,ensumayoríanofueronvaloradosporclínicadedolor,nitam- pocoseutilizaronescalasparalavaloracióndelmismo.Elmanejofarmacológicosebasóen laprescripcióndeopioidesyacetaminofén.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autorparacorrespondencia.Carrera19No.8^a-32,HospitaldeSanJosé.Bogotá,Colombia.

Correoelectrónico:[email protected](D.P.Pérez-Moreno).

https://doi.org/10.1016/j.rca.2017.08.007

0120-3347/©2017SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Paininhemophiliapatients:Assessmentandmanagementina fourthlevelhospital.Caseseries

Keywords:

HemophiliaB HemophiliaA Pain

Analgesics,opioid Acutepain

a b s t r a c t

Introduction:Upto80%ofhemophiliapatientspresentacuteandchronicpain,mostlysecon- darytojointinvolvement.InColombiatherearenostudiesregardingthisissue.

Objective: To show the epidemiological proﬁle, assessment and management of these patientsinareferralhospitalforthetreatmentofhemophilia.

Methodology: Observational descriptive study,based on case series.Patients older than 18yearswithdiagnosisofhemophiliawhowereevaluatedbetweenJanuary1^th,2013and March 31^th,2016wereincluded.Thequalitativevariablesweredescribedwithabsolute frequenciesandthequantitativevariableswithmeans.

Results:196hemophiliapatientswereregisteredomthetrial;87%malesand13%females;

theaverageagewas39years.HemophiliaA79%,hemophiliaB18%,carriers3%.Thecauses foradmissionwere45%surgical,37%medicaland17%trauma.Theaveragehospitalstay was8days(range1-58)and2hospitaladmissionperyear(range1-5).Nopainevaluation scaleswereusedin71%ofthecasesand29%wereadministeredtheVisualAnalogueScale.

Opioidswereprescribedin58%ofcases,acetaminophenin67%,andpregabalinin5.6%.

Only33patientsweretreatedbythepainclinic.

Conclusions:Notwithstandingthepresenceofpainandthefrequencyoffunctionalsequelae amonghemophiliapatients,mostofthemwerenotassessedbythepainclinicandno pain evaluationscaleswereused.Thepharmacologicalmanagement wasbasedonthe prescriptionofopioidsandacetaminophen.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

En1979laAsociaciónInternacionalparaelEstudiodelDolor (IASP, porsus siglas eninglés) definióel dolor como «una experienciasensorialyemocionaldesagradable,asociadaaun da ñotisular,realopotencialodescritaentérminosdedicho da ño»¹.Eldolorpuedeserclasificadoenfuncióndeltiempo comoagudoocrónicoyesconsideradocomounfactorque deterioralacalidaddevidadelospacientesconelpotencialde sermuyincapacitante,porloqueenlaactualidad,ysegúnla OrganizaciónMundialdelaSalud(OMS),esconsideradocomo elquintosignovital, yelsertratadoyaliviado underecho fundamentaldelaspersonasquelopadecen².

Lospacientescondiagnósticodehemoﬁliapresentancua- drosclínicosdedoloragudoycrónicohastaenun80%³,aso- ciadosusualmenteaepisodiosdehemartrosisarepetición^4-6, concompromisoimportantedesucalidaddevida,portanto, estedebeservaloradoytratadooportunamenteporunequipo multidisciplinario³.Lamayoríadeestudiosqueabordanesta problemáticasondecarácterdescriptivoylosensayosclínicos queevalúanelmanejodeldolorenestegrupodepacientes realmenteson pocosencomparación conotras artropatías crónicas como la artritis reumatoide^7,8, y especíﬁcamente hacenreferenciaaintervencionesnofarmacológicascomola acupunturaehidroterapia,aunquetambiénsehanvalorado terapiasfarmacológicascomoelusodelosinhibidoresdela COX-2(celecoxib)^9,10yopioides^3,11.

EnColombianoexistenestudiosquedescribanoevalúen elmanejodeldolorenpacientesconhemoﬁlia,portanto,con- sideramosimportanteconocerelperﬁlepidemiológicodeeste

grupo de pacientes,laforma comoes valoradoel dolor, el tratamientoadministradoylarespuestaclínicaalmismoen uncentrohospitalarioreferentenacionaleneldiagnósticoy tratamientodehemoﬁlia.

Metodología

Dise ˜no

Serealizóunestudioobservacionaldescriptivo,tiposeriede casos.

Población

Pacientes mayores de 18a ˜nosde edad, con diagnóstico de hemoﬁlia,valoradosintrahospitalariaoambulatoriamenteen uncentrohospitalariodecuartoniveldeBogotá,desdeel1de enerode2013hastael31demarzode2016.

Procedimiento

Con la colaboracióndel departamento de sistemasy esta- dística, se obtuvieron los registros de los pacientes con diagnósticodehemofiliaingresadosalhospital.Serevisaron lashistoriasclínicasyseextrajeronvariablessociodemográ- ficas(edad,sexo,niveleducativo,profesión,estrato,entidad prestadorade serviciosdesaludylugarprocedencia). Ade- más,variablesclínicas(tipodehemofilia,niveldefactorese inhibidores,estadodeportador,motivodeconsulta,diagnós- ticodeingresoycomorbilidades;fechasdeingresoyegreso,

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estanciahospitalariaynúmerodehospitalizacionespora ˜no).

Tambiénseregistróeltipodedolorylaseveridadsegúnla escalavisualanáloga(EVA);manejofarmacológicorecibido:

opioides(dosisequivalentedemorﬁnadía[DEMO]),antiinﬂa- matoriosnoesteroideos(AINE)yneuromoduladores;manejo nofarmacológico;efectossecundariosycomplicacionesdel tratamientorecibido;adicciónaopioidesypatologíaspsiquiá- tricasasociadas.

Elestudiofueaprobadoporelcomitédeéticainstitucional.

Análisisestadístico

Lasvariablescualitativasfuerondescritaspormediodefre- cuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas fuerondescritasconmedias.Seutilizóelpaqueteestadístico Stata13.

Resultados

Variablesdemográﬁcas

Seincluyeron196pacientesenelestudio,conunaedadpro- medio de 39a ˜nos (rango: 18-82 a ˜nos); el 87%(172) eran de género masculino yel 13%(24)de género femenino,en su mayoría procedentes de las ciudades colombianas Bogotá (70%)ySantander(8%)(tabla1).

Variablesclínicas

Delos196pacientescondiagnósticodehemofilia,el79%(155) fueronclasificadoscomohemofiliaA,el18%(35)comohemofi- liaByel3%(6)comoportadores.LospacientesconhemofiliaA se clasificaron en leve: 44,5%(69); moderada: 13,5%(21), y

Tabla1–Característicassociodemográﬁcas

Características Número Porcentaje

Género

Femenino 24 13%

Masculino 172 87%

Total 196 100%

Niveldeestudio

Primaria 14 7%

Técnico 9 4,5%

Bachillerato 134 68,3%

Universidad 39 19,8%

Estratosocioeconómico

Estrato1 11 5,6%

Estrato2 48 24,4%

Estrato3 112 57%

Estrato4 25 12,7%

Procedencia

Bogotá 137 70%

Santander 15 7%

Cundinamarca 12 6%

Otros 32 17%

Fuente:Autores.

severa: 42%(65); presentaron hemoﬁliaA sin inhibidores el 76%(118)yconinhibidoresel24%(37)(tabla2).

Respectoalascomorbilidades,el76%deloscasossepre- sentaron sinninguna comorbilidadasociada, mientrasque enel9%(17)sedocumentóhepatitisCyenel3%(6)serología positivaparaVIH.

Segúnelmotivodeconsulta,laprimeracausadeingreso fue por patología quirúrgica (45%), seguida por patología médica(37%)ytraumáticaenel17%deloscasos.Laestan- ciapromediofuede8días(rango1-58)yhubounpromediode 2hospitalizacionespora ˜no(rango1-5)(tabla3).

Evaluaciónymanejodedolor

Delos196pacientes,el86%(169)describierondolorsomático yun72%(143)fueronevaluadospordoloragudoposquirúr- gico. Laseveridad del dolor no fue evaluada con ninguna escalavalidadaenel71%(140)deloscasos,ycuandoseaplicó una,seusólaescalaEVA(0-10)en56pacientes,deloscuales másdel66%catalogaroneldolorcomosevero(EVA8-10)en laprimeraevaluación.

Respectoalmanejodeldolor,el58%(114)delospacientes utilizaronopioides,siendotramadoleldemayorprescripción (50mgi.v.cada8h),seguidopormorﬁna(3mgcada6h)hasta

Tabla2–Tipoygradodeseveridaddepacientes conhemoﬁlia

Número Porcentaje Tipodehemoﬁlia

HemoﬁliaA 155 79%

HemoﬁliaB 35 18%

Portadores 6 3%

Total 196 100%

Presenciaonodeinhibidores

HemoﬁliaAsininhibidores 118 76%

HemoﬁliaAconinhibidores 37 24%

HemoﬁliaBsinInhibidores 35 100%

SeveridaddehemoﬁliaA

HemoﬁliaAleve 69 44,5%

HemoﬁliaAmoderada 21 13,5%

HemoﬁliaAsevera 65 42%

Total 155 100%

SeveridaddehemoﬁliaB

HemoﬁliaBleve 35 100%

Fuente:Autores.

Tabla3–Causasdeingresohospitalario

Causa Número Porcentaje

Cirugíaortopédica 57 29%

Cirugíanoortopédica 32 16%

Trauma 34 17%

Sangradonoarticular 44 23%

Otrascausas 29 15%

Total 196 100%

Fuente:Autores.

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82

No opioides Tramadol Morfina Meperidina Hidromorfona Oxicodona 51

31

12 12

8

Figura1–Manejoanalgésicodepacientesconhemoﬁliaydolor.

Fuente:autores.

por30días(dosisDEMOmediade51mg/día,rangointercuar- tílicode23-216mg/día).

Otros grupos farmacológicos como los AINE también fueronutilizados.Elmedicamentoconmayorusofueelaceta- minofénenel67%deloscasos;tambiénseusaronenmenor proporcióndipironaydiclofenaco(cadaunoen3casos,respectivamente). Lapregabalina fue el neuromodulador más frecuentementeprescritoenel5,6%(11)deloscasos(ﬁg.1).

El31,6%(62)delospacientesfueronevaluadosporelser- vicioderehabilitación,yseprescribióterapiafísica,terapia respiratoriaehidroterapia.

Duranteel posoperatorio, solo33pacientes(17%) fueron valoradosporlaClínicadeDoloryCuidadosPaliativos.Todos calificaronel dolorcomosevero(EVA8-10)yfueronmane- jadoscon opioidespotentes:el 45%(15)recibieron morfina, el 36%(12) hidromorfona yel 18%(6) oxicodona; adicional- mente,atodosselesadministróacetaminofényel45%(15) de loscasos también recibieron neuromoduladores: prega- balina en el 27%(9), gabapentina y amitriptilina (3 casos, respectivamente). La totalidad de este grupo de pacientes fueronseguidosconescalaEVA,refiriendounamejoríaimpor- tante(dolorleve,EVA:1-3)hastaenel82%(27)deloscasos.

Casi todos los pacientes (32) fueron manejados con terapia física(terapia sedativa,terapia con electroestimulación transcutánea[TENS])ehidroterapia.Ambulatoriamenteseles prescribióopioides(72%)yacetaminofén(21%).Nosepresentó ningúnreportedeefectosadversossecundariosaltratamiento recibido.Solosereportóuncasodeadicciónaopioides(tramadol).Otrosdiagnósticosreportadosporpsiquiatríaenestos pacientesfueron:trastornodeansiedadun2%(5)ytrastorno delsue ˜noel1%(3).

Discusión

En el mundo se calcula que la prevalencia de hemofilia es cercana a 400.000 pacientes, de los cuales la hemofi- liaAcorrespondeaun85%,equivalenteauncasoporcada 10.000 nacimientos y la hemofiliaB a un caso por cada 100.000 nacimientos¹². Según el informe La situación de la

HemofiliaenColombia2015,delFondoColombianodeEnferme- dadesdeAltoCosto,enColombiasehanreportado3.500casos depacientesconhemofiliayotrascoagulopatias,deloscuales 1.525tienehemofiliaA,307hemofiliaBy385sonportadores¹³. Unacausafrecuentedeconsultadeestospacientesesla presenciadehemartrosisy/osangradomuscularenhastael 80%deloscasos,ademásdesangradoenotrossitios(sistema nerviosocentral,orofaringe,tractogastrointestinal,etc.).Las articulacionesenbisagracomocodosyrodillassonlasmás frecuentementeafectadas,siendolasprimeraslasdemayor compromiso, presentandomúltiples episodios de sangrado queproducendolorseveroeincapacitante,congravessecuelasfuncionales⁶.

Ennuestrospacientes,lahemartrosisylaartropatíacró- nicasecundariafueronlaprincipalcausadeconsulta;elmayor compromisofueanivelderodillas(71%decasos),generando unaimportantecantidaddeprocedimientosquirúrgicos(pro- mediode2ala ˜noporpaciente)yunaestanciahospitalaria prolongada(promediode8días).

A pesar del compromiso funcional y la discapacidad debidos al mal control del dolor reportados, en la mayo- ríade nuestrospacientes noseutilizóunaescala validada paralaevaluacióndelmismo,nitampocosedocumentaron directricesclarasensumanejo.Estoesalgoquelamentable- mentenodistamuchodelpanoramamundial:Holsteinetal.

(2012)¹⁴ aplicaronunaencuestaa1.687menoresde18a ños y5.103adultosen22centrosdehemofiliadediferentespaí- seseuropeos;entrelosadultos,1.490teníanartropatíay840 teníandolorcrónico,peroensolo8delos22centrosseaplicó unaescaladefinidaparalaevaluacióndeldoloryteníanproto- colosparaelmanejodelmismo.Enotroestudio,Witkopetal.

(2012)¹⁵reportaronuninadecuadocontroldeldolor(EVA6-10) hastaenel39%deungrupodepacientesconhemoﬁlia.

ApesardequelaEVAnoesunaherramienta adecuada para lavaloración deldolorenpacienteshemofílicos, esla escalamásfrecuentementeutilizada.Sinembargo,enlalite- raturaexistenestudios devalidacióndeescalas especíﬁcas parapacientesconhemoﬁlia^11,16,17,comolaHemophiliaJoint Health Score (HJHS)¹⁸, las cuales deberían implementarse y utilizarseentodoslospacientes,puestoqueunaadecuada

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evaluacióndeldoloreslabaseparaeltratamientoóptimode estospacientes¹⁹.

Respectoalmanejofarmacológicodeldolor,losopioides fueronlosmedicamentosmásfrecuentementeprescritosen nuestrapoblación,asociadosconacetaminofényenalgunos casos con neuromoduladores. Aunque en la literatura no existeunadirectriz clararespectoalmanejofarmacológico deldolorenpacientesconhemofilia,seconsideraadecuado seguirlasrecomendacionesde laescaleraanalgésicade la OMS:enelprimerescalón,paraeldolorclasificadocomoleve, sedebenusaranalgésicosnoopioidescomoelparacetamolo AINE;sinohayrespuestaadecuada,seescalonaráaopioides débilesysinohaymejoría,elsiguienteescalónseráopioides fuertes²⁰. En el estudio de Holstein et al.¹⁴ el tratamiento de primera línea para el manejo del dolor agudo fue el paracetamol ypara el dolor crónico fueronlos inhibidores de laCOX-2, estosúltimos recomendados porsu actividad antiinflamatoria; sin embargo, su uso durante el sangrado agudoescontroversial²¹,porloqueelacetaminofénesuna buena alternativa enel controldel dolor leve a moderado enpacientesconartropatía hemofílica,puestoquenopro- longalostiemposdesangradoytampocoinhibelafunción plaquetariainvitro,perosedebevigilarlafunciónhepática yajustarlasdosis cuandoestéalterada^16,22,23.Losopioides para el controldel dolorcrónico severo no oncológicoson unagran herramienta,pero a largo plazopueden producir efectos secundarios, así como tolerancia, dependencia e inclusoabuso.Losdatosclínicosqueguíanelusodeopioides para el tratamiento del dolor en pacientes con hemofilia sonprácticamenteinexistentes,porloquesepuedeacotar la recomendación de la Federación Mundial de Hemofilia respectoasuusosolamentesielacetaminofénesineficazy siempreevaluandoelriesgo-beneficio^24-27.

Porotraparte,solounaquintapartedenuestrospacien- tes fueron manejados por la Clínica del Dolor, dándose un tratamiento multimodal, asociando opioides potentes, acetaminofényenalgunoscasosneuromoduladores.Adicio- nalmente,sediomanejonofarmacológicoconterapiafísica, TENS,técnicassedativasehidroterapia,similaraloreportado porWitkopetal.(2012),quienesincluyeronlaadministración defactordecoagulaciónymedidasnofarmacológicascomo reposo,hielo,compresiónyelevación¹⁵.Esimportanteanotar queel82%delospacientesmanejadosdeformamultidisci- plinariareportaronunamejoríadeldolorhastasercaliﬁcado comoleve(EVA1-3).

Fortalezasydebilidadesdelestudio

Nuestroestudio es el primero enColombia endescribir el manejodeldolorenpacientescondiagnósticodehemoﬁlia, y alser nuestro hospitalun centro de referencia nacional para hematología,nuestrapoblación es proporcionalmente signiﬁcativa.

Sinembargo,alserunestudiodecarácterobservacional noesposiblerealizarinferenciasrespectoalaevaluacióny manejodeldolorenestetipodepacientesysuevoluciónﬁnal.

Además,esprobablelapresenciadesesgosdeinformación aldependerdelainformaciónregistradaenlosexpedientes clínicosrevisados.

Conclusiones

Lospacientesconhemoﬁliasepresentanfrecuentementecon sangradoarticularyartropatíacrónicasecundaria,reﬁriendo dolorseveroeincapacitante,congravessecuelasfuncionales.

Porlotanto,esnecesarioimplementarescalasespecíﬁcasde valoracióndeldolor,asícomodirectricesqueincluyanmedi- dasfarmacológicasynofarmacologicasqueseanefectivasen eltratamientodeldolorenpacientesconhemoﬁlia.Laterapia farmacológicasebasaprincipalmenteenlaanalgesiamulti- modal conlaasociaciónde opioidesyotrosmedicamentos comoelacetaminofén.LosinhibidoresCOX-2sonunabuena alternativaeneldolorcrónicoymenossevero.

Dadas lassecuelasimportantesque sepuedenproducir porelmalcontroldeldolor,esfundamentallaconformación degruposinterdisciplinariosparalavaloración,tratamientoy rehabilitacióndeestospacientes.

Responsabilidades éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranquehan seguidolosprotocolosdesucentrodetrabajosobrelapubli- cacióndedatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Financiamiento

Estainvestigaciónnorecibióapoyoﬁnancieroinstitucional.

Conﬂicto de intereses

Losautoresdeclaramosnopresentarconﬂictosdeintereses.

Agradecimientos

Dra.AlejandraCeballosyDra.MaríaHelenaSolano:instructo- rasdelserviciodeDoloryCuidadosPaliativosyHematología, FundaciónUniversitariadeCienciasdelaSalud-Hospitalde SanJosé,Bogotá,Colombia.

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