Revista Colombiana de Anestesiología

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Colombian Journal of Anesthesiology

w w w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Investigación cientíﬁca y tecnológica

Evaluación de costo/efectividad de tres

combinaciones ﬁjas de acetaminofén y opiáceos para el manejo del dolor agudo en Colombia

Rafael Alfonso Cristancho

^a^,^b^,∗

, Andrés I. Vecino

^a^,^c

y Juan Diego Misas

^d

aRANDOMFoundation,Bogotá,Colombia

bUniversityofWashington,Seattle,EstadosUnidos

cJohnsHopkinsUniversity-SchoolofPublicHealth,Baltimore,EstadosUnidos

dDepartamentoMédico,Sanoﬁ-AventisdeColombia,Bogotá,Colombia

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel23deseptiembrede2013 Aceptadoel28demayode2014 On-lineel23dejuliode2014

Palabrasclave:

EconomíaFarmacéutica AnalgésicosOpioides DolorAgudo SaludPública Colombia

r e su m e n

Objetivo:Comparardiferenciasencosto-efectividadde3formulacionescomercializadasen Colombia(acetaminofén500mg+codeína30mg[AC],acetaminofén500mg+hidrocodona 5mg[AH]yacetaminofén325mg+tramadol37,5mg[AT])indicadasparaeltratamientodel doloragudomoderado-severo.

Materiales y métodos:Análisis de costo-efectividad, usando el NNT como medida de desenlace.Loscostosfueronevaluadosen2canalesespecíﬁcos:canalinstitucional(CI), representadoporloscostosrelacionadosconelmedicamentoconsignadosenSISMED2011, ycanalalpormenor(CM),querepresentalospreciosalconsumidortomadosdeIMSprome- dioanual2011másmargendefarmacia(10%).Secalcularonlasrazonesdecosto-efectividad incremental(RCEI)paralas3formulacionesencadacanal(CIy CM).Losvaloresdelas intervencionesfueronexpresadosenpesoscolombianos.

Resultados: Losprecios/NNTparacadaformulaciónfueron$1.816COP/2,2paraAC,$4.772 COP/2,3paraAHy$5.342/2,6paraAT.ConbaseenestosdatosytomandoACcomoelcompa- rador,lasRCEIparalasotrasformulacionesfueron:enelCM,$5.065COPparalaformulación ATy$19.600COPparalaformulaciónAH;enelCI,$8.790COPparalaformulaciónATy

$29.460COPparalaformulaciónAH.Elanálisisdesensibilidadprobabilísticoevidenciaque lasobservacionessimuladasseubicanentreelprimeryelcuartocuadrantedelplanode costo-efectividad,tomandocomoreferenteAC.

Conclusión: Elanálisis,desdelaperspectivadeltercerpagadoryelpaciente,permiteconcluir quelaformulaciónACtieneunmenorcostoymayorefectividadparareducireldolorenlas primeras4-6h,comparadaconAHyATessusindicadoresespecíﬁcos.

∗ Autorparacorrespondencia:HealthEconomicsAdvisorSanoﬁaventisdeColombiaTraversal23No.97-73Piso9Bogotá,Colombia.

Correoselectrónicos:[email protected],[email protected](R.A.Cristancho).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.05.006

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Cost/effectivenessevaluationofthreeﬁxedcombinationsof acetaminophenandopioidsinthemanagementofacutepain inColombia

Keywords:

Economics,Pharmaceutical Analgesics,Opioid AcutePain PublicHealth Colombia

a b s t r a c t

Objective:Tocomparethecost–effectivenessofthreedifferentformulationsindicatedfor moderateandsevereacutepain,commercializedinColombia[acetaminophen500mg+ codeine30mg(AC),acetaminophen500mg+hydrocodone5mg(AH)andacetaminophen 325mg+tramadol37.5mg(AT)].

Materialsandmethods:Cost–effectivenessanalysisusingtheNNTasthehealthoutcome indicator.Thecostswereevaluatedintwospeciﬁcsettings:InstitutionalChannel(IC),rep- resentingthecostfortheColombianMinistryofHealth(SISMED2011);RetailChannel(RC), representingconsumerprices,obtained fromtheIMSannual averagefor2011,plusan adjustmenttoincludetheaverageproﬁtmarginforpharmacies(10%).Theincrementalcost effectivenessratios(ICER)werecalculatedforthethreeformulationsandthetwosettings(IC andRC).TheinterventionvaluesareexpressedinColombianpesos(COP).

Results:Theprices/NNTforeachformulationwere$1816COP/2.2forAC,$4772COP/2.3for AHand$5342/2.6forAT.UsingthesedataandtakingACasthecomparator,theICERforthe otherformulationsshowsthefollowingresults:intheRC,$5065COPforATand$19,600COP forAH;intheICsetting,$8790COPforATand$29,460COPforAH.Theprobabilisticsensiti- vityanalysisdemonstratedthatthemajorityofsimulationresultsfellbetweenthe1stand 4thquadrantsofthecost–effectivenessmatrix,usingACasareference.

Conclusion:Theanalysis,fromthepayerandpatientperspectives,demonstratesthattheAC formulationhasalowercostandismoreeffectiveinreducingpainwithintheﬁrst4–6hafter administration,comparedwiththeAHandATformulationsintheirspeciﬁcindications.

Introducción

Eldoloreselmotivode consultamásfrecuenteporelcual lospacientesbuscanatenciónmédica,siendomúltiplessus causas. Independientemente de suorigen, el controlopor- tuno, efectivo y multidimensional del dolor agudo es una prioridadparapacientes,clínicosysistemasdesalud¹.Pese alaslimitacionesenlaevidenciadisponible,esbienconocido queelmanejoadecuado deldoloragudomejoralarecupe- ración,reducelascomorbilidadesyelriesgodequeeldolor sevuelvacrónico².Actualmenteexistenmúltiplesalternati- vasparael manejo deldoloragudo.Las combinacionesde analgésicossehan utilizadotradicionalmente para contro- lar el dolor agudo y crónico, y cada vez más la analgesia multimodalserecomiendaparaelcontroldeldolorposope- ratorio agudo^3,4.Las directrices más recientesdel American SocietyofAnesthesiologistsrecomiendanelusodetécnicasmul- timodales(p.ej.,2omásanalgésicosuotrosmedicamentos conefectossinérgicos)paraproporcionarunamejoranalge- siareduciendodosisypreviniendoepisodiosadversos⁵.Las combinacionesrecomendadasincluyenunacombinaciónde opiáceosconunanestésicolocalounmedicamentodeotra clasefarmacológica.Sumadoaloanterior,setieneevidencia quedemuestra que laadministración de analgésicosopiá- ceosenintervalosﬁjosesmásefectivaparaelaliviodeldolor quelasdosisanecesidad,ademásdequesetienenpresen- tacionesdedosisquepermitenunaliberaciónmáslentadel

fármaco, ofreciendo unnivel deanalgesia másduradero y estable.

El valorestimado delmercado de analgésicos, en2009, superólos$27millardosdedólaresenEstadosUnidos,delcual casiel30%correspondióaopiáceos⁶.EnColombianosetiene unestimadodeestecostopero,apesardequeelpreciode losmedicamentosanalgésicosesmenorencomparacióncon otrasclasesterapéuticas,laaltaprevalenciadeldoloragudoy lafrecuenciadelusodeestosmedicamentospuedentenerun efectoimportanteenlospresupuestosdecualquiersistema desalud.

Ademásdelosaspectosclínicosdeefectividadyseguridad enmedicamentos,lospacientes,losclínicosylosencargados delatomadedecisionesenelsistemadesaluddebenconsi- derarescenariosprácticosquelespermitanusarlaevidencia disponibleyelcontextoadecuadoparaqueesasdecisiones seanlasmásacertadas⁷.Debidoaqueelusodeopiáceospara elaliviodeldolormoderadoaseverocontinúaenaumento⁸, esnecesariodeterminarlarazóndecosto-efectividaddelas diferentescombinacionesdemedicamentosdisponiblespara elmanejodeldoloragudoenColombia,loquepermitiráinfor- mar alostomadoresde decisionesyasíoptimizaráel uso de losrecursos dela salud.Basado enloanterior, el objetivo de este análisis fue comparar la costo-efectividad de:

1)acetaminofén500mg+codeína30mg(AC),2)acetaminofén 500mg+hidrocodona5mg(AH)y3)acetaminofén325mg+ tramadol37,5mg(AT)paraelmanejodeldoloragudomode- radoaseveroenColombia,yaquesonlosmedicamentosque

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usualmenteseusanparaelmanejodeldoloragudomoderado yseveroenelpaís.

Materiales y métodos

Serealizóunanálisisdecosto-efectividad,usandoelnúmero necesarioatratar(NNT)comomedidadedesenlace.ElNNT sedefinecomoelnúmerodepersonasqueesnecesariotra- tarparaevitarunepisodioespecífico⁹.Enelcasodelcontrol dedolorsuinterpretaciónpuede variar,perogeneralmente se reporta como el número necesario a tratar para lograr unareducción porcentualpredeterminadaenel puntajede laEscalaVisualAnáloga(EVA)informadoporelpaciente.Con elfinderealizarestimacionesconservadorasyserconsisten- tesconlaliteraturapublicada⁹,enesteestudiosetomaron desenlacesenNNTquepresentaronreduccióndelaEVAdeal menosun50%eneldolorinformadoporelpacienteentre4a 6hluegodelaadministracióndelmedicamento,deacuerdo alreporte de eficacia de laLiga de Analgésicosde Oxford, publicadaen2007¹⁰.Portanto,losvaloresutilizadosparalos análisiscorrespondenadatosextraídosdelaliteraturapubli- cada.LosNNTfueronutilizadoscomomedidadedesenlace, dadoqueconstituyeunamedidadebeneficiocuandoelefecto delaintervenciónesinmediato¹¹.Deacuerdoalafuentede losNNT¹⁰,su construcciónserealiza tomandocomo com- paradorungrupoconplacebo,haciendoqueelcálculodela diferenciadeefectividadentrelascombinacionesfijasdeace- taminofényopiáceosseasimilaraunacomparaciónindirecta.

DadoquelosNNTobtenidosenlaliteraturanodescribenlos valoresutilizadosparasucálculo,fuenecesariotomarsuvalor comoúnicareferenciaycalcularladiferenciadeNNTentrelas diferentescombinacionesdedosisﬁjas.

DadoquelasformulacionesdisponiblesenColombiadelos 3medicamentosevaluadosenesteartículonosonidénticasa lasreportadasenlatabladeeﬁcaciadelaLigadeAnalgésicos deOxford¹²,paraajustarelmodeloalainformacióndisponible seconsideraronlossiguientessupuestos:

1. Paralascombinacionesdeacetaminofén500mg+codeína 30mgyacetaminofén325mg+tramadol37,5mgsedeter- minóqueelNNTdecadatabletadeestascombinaciones esequivalentea2tabletasdelamismacombinación.Así, el NNTparalacombinacióndeacetaminofén+codeína, enlaTabladeAnalgesiadeOxfordestádisponibleelNNT paralaformulacióndeacetaminofén1.000mg+codeína 60mg,mientrasquelaformulacióndisponibleenColom- biaesacetaminofén500mg+codeína30mg,deallíque fuenecesariomultiplicarelnúmerodetabletaspor2para poderemplearelNNTmencionado.

2. Paraelcasodeacetaminofén500mg+hidrocodona5mg, noexisteinformaciónenlaLigadeAnalgésicosdeOxford,y noseobtuvoinformaciónporpartedellaboratoriofarma- céuticoquecomercializaestamoléculaenColombia.Por estasrazonesydeacuerdoalaevidenciadisponibleenla literatura, seconsideraronlossiguientessupuestospara realizarelanálisisdelmodelo:

a. Una dosis de 75mg de tramadol + 650mg de aceta- minofénproveeunaanalgesiacomparablea10mgde hidrocodona+650mgdeacetaminofén¹³.

b. Dadas las formulaciones de tramadol + acetamino- fénydehidrocodona+acetaminoféncomercializadas enColombia, puede decirse que larelación de equi- valencia en tabletas es una tableta de tramadol de 37,5mg + 325mg acetaminofén frente a una tableta de5mgdehidrocodona+500mgdeacetaminofén.La equianalgesiasupuestaparaestas2combinacioneses consistentecon el valorde NNTdel primero,el cual seencuentraentre2,3y3,0,deacuerdoalatablade Oxford.Conelpropósitoderealizarlascomparaciones decosto/efectividadentrelosdiferentesmedicamentos, setomópara elcasode hidrocodona+acetaminofén ellímiteinferiordedichointervalo,esdecir,2,3¹⁰.Este supuestoeselmásconservador.Sinembargo,seusaron ambosvaloresenlosanálisisdesensibilidad.

Respectoalaseguridaddeestosmedicamentos,yteniendo encuentaqueelmodeloserealizóconelobjetivodeevaluarel efectoenelmanejodeldoloragudoúnicamente,seconsideró quelaprobabilidadyloscostosasociadosconelmanejode losepisodiosadversosdeestosmedicamentosparausoagudo son similaresentrelosdiferentescomparadoresy noafec- tan elmodelo.Estesupuestoestambiénconservador,dado quesíexistendiferenciasrespectoalusodelosefectosadver- sos,particularmentecuandosuusosevuelvemáscrónico.Un ejemploeselcasodelahidrocodona,quepresentaunmayor riesgodeinducirabusoydependenciaaopiáceos.

Medicióndeldolor:EscalaVisualAnáloga

Lacuantificacióndelaintensidaddeldolorseestimaatravés deescalasdeautorreporte.Entreestas,lamásusadaeslaEVA, quemideenunaescalade1a10(0-100mm)eldolorpercibido, donde1significa«ausenciadedolor»y10el«máximodolor imaginable».LaEVApermiteevaluarnosololaintensidaddel dolor,sinotambiénsuevolución.Enunarevisiónsistemática de74estudiosqueevaluóelusodediferentesinstrumentos paramediryreportareldolorseencontróque56(75,7%)de esosestudiosusaronlaEVApara mediryreportarcambios endolor,yquedefinieroncomodiferenciasclínicamenterele- vantesvariacionesdepuntajeabsolutasentre10y40mm,que representanunadiferenciademejoríaenporcentajeentreel 15yel50%deldolorpercibidoporelpaciente¹⁴.

Estimacióndecostos

Teniendoencuentaqueelmayorcostoasociadoconelmanejo deldoloragudoeselpreciodelosanalgésicos¹⁵yquelavaria- ciónenotroscostosespocoprobableentrelas3alternativasde estemodelo,enesteanálisisúnicamenteseincluyerondichos costosdirectosdelosmedicamentosparaevaluarlarazónde costo-efectividad de estas combinaciones. Se consideraron 2escenarios segúnlafuente delos preciosde losmedica- mentos:

- Canalinstitucional(CI),querepresentanelprecioinstitucio- nal,esdecir,elpreciopromedioponderadoquepaganlas entidadespromotorasdesalud(EPS)einstitucionespresta- dorasdesalud(IPS),y

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Tabla1–Costosyefectividaddelasdiferentescombinacionesdeopiáceos:acetaminofén-codeína,

acetaminofén-hidrocodonayacetaminofén-tramadolajustadosalmercadocolombiano.Escenariodeprecios institucionalesyalpormenor

Medicamento Preciotableta Precioajustadopordosisypresentación NNT

Institucional Pormenor Institucional Pormenor

Acetaminofén500mg+codeína30mg $913 $1.696 $1.826 $3.562 2,2

Acetaminofén500mg+hidrocodona5mg $2.386 $2.758 $4.772 $5.522 2,3

Acetaminofén325mg+tramadol37,5 $2.671 $2.801 $5.342 $5.588 2,6

NNT:númeronecesarioatratar.

Fuente:PreciosSISMEDyPreciosIMSDic.2011+10%demargendeutilidad(pesoscorrientescolombianos),tabladeeﬁcaciaLigadeAnalgésicos deOxford.

- Canal al por menor (CM), que es el precio al por menor y representa el precio usualmente pagado por el paciente.

Paraelprimercaso(CI),lospreciosdeAC(acetaminofén 500mg+codeína30mg),AT(acetaminofén325mg+trama- dol37,5mg)yAH(acetaminofén500mg+hidrocodona5mg)

fueron tomados de los listados de precios del Sistema Integrado de Precios de Medicamentos (SISMED) 2011 del MinisteriodeSalud.Paraelescenarioconpreciosalpormenor (CM)setomólainformacióndepreciosportabletadeIMSCon- sultingGroup¹⁶promediomóvilde12mesesparanoviembre de2011,haciendolacorrecciónparaunmargendefarmacia del10%(tabla1).

Mayor costo menos efectiva

TRAM/ACET HIDRO/ACET

CODE/ACET

Menor costo menos efectiva Menor costo más efectiva Mayor costo más efectiva

Diferencia en costos

Diferencia NNT

$ 4,500

$ 3,500

$ 2,500

$ 1,500

$ 500

–0,50 –0,40 –0,30 –0,20 –0,10 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 –$ 500

–$ 1.500

$ 2.500

Mayor costo menos efectiva Mayor costo más efectiva

TRAM/ACET HIDRO/ACET

CODE/ACET

Menor costo menos efectiva Menor costo más efectiva

Diferencia NNT

$ 3,500

$ 2,500

$ 1,500

$ 500

–$ 500

–$ 1.500

0,50

–0,40 –0,30 –0,20 –0,10 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40

0,50

$ 2.500

a

Precio institucional

b

Precio al por menor

Figura1–Planodeloscostosybeneﬁciosdecadatratamientoencomparaciónconacetaminofén+codeína.

Fuente:autores.

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Análisisestadístico

Elanálisisdecosto-efectividadserealizótomandocomorefe- renciaeltratamientoconAC.Laperspectivadeesteanálisis esladetercerpagador. DadoqueparaColombiano existe unumbraldeﬁnidodecosto/efectividad,seconstruyeroncur- vasde aceptabilidad con diferentes valores de disposición apagar,entendiéndose dichadisposicióncomolacantidad monetaria que un paciente estaría dispuesto a pagar por aumentarenunaunidad laefectividadclínicalogradacon unaintervención¹⁷.Paraellofuenecesarioconstruirlasrazo- nes de costo/efectividad incremental, donde se estimó la diferenciadecostosyladiferenciadeefectividadesclínicas delasalternativasaevaluar,dandocomo resultadocuánto se está pagando por cada unidad adicional de efectividad clínica¹².

Finalmente, se realizaron análisis de sensibilidad pro- babilísticos usando simulaciones de Monte Carlo con 10.000repeticiones de números aleatorios provenientes de una distribución normal de los parámetros del modelo, tomandoelvalorpromediodeprecios,susvaloresmínimosy máximos,yelvalormediodeNNTconsurespectivointervalo deconﬁanza.

Paraefectosdelassimulacionesseempleóel programa Ofﬁce^®Excel2010.Paralaelaboracióndelascurvasdeacep- tabilidadseempleóSPSS^®Versión15.

Codeína/Acet vs Hidrocodona/Acet 7,000

5,000 3,000 1,000 –1,000 –3,000 –5,000

–0,50 0,50 1,00 1,50

–1,00

–1,50 0,00

COD/ACET

Diferencia en NNT

Diferenda en costos

Codeína/Acet vs Tramadol/Acet

Diferencia en NNT

9,000 7,000 5,000 3,000 1,000 –1,000 –3,000 –5,000

–1,00 –0,50

–1,50 0,00 0,50 1,00

COD/ACET

A

B

Figura2–A)Codeína/acetaminofénvs

hidrocodona/acetaminofén.B)Codeína/acetaminofénvs tramadol/acetaminofén.

Fuente:autores.

Resultados

Elcostoestimadodeltratamientodecadacombinaciónysu efectividad medida enNNT sepresentan enla tabla1. En elprimerescenario(CI),usandolosvalorescorrespondientes alpreciopromediodecomprainstitucionalysusrespectivos NNT,lasestimacionespuntualesdelascombinacionesdeAH ($4.772,NNT2,3)yAT($5.342,NNT2,6)resultaronmáscos- tosasymenosefectivasqueAC($1.816,NNT2,2)(ﬁg.1).Enel segundoescenario(CM),usandoelprecioalpormenor,sepre- sentaunincrementogeneraldelpreciodelosmedicamentos quereduceladiferenciaentrelasrazonesdecosto-efectividad.

Sinembargo,enlasestimacionespuntualeslacombinación AC persiste como laalternativa costo-efectiva frente a las otras2alternativas(ﬁg.1).UsandolacombinaciónACcomoel tratamientodereferencia,larazóndecosto-efectividadincre- mental (ICER) esladiferenciade costos delaintervención máscostosaylamenoscostosadivididaporladiferenciade efectividadesclínicasdelasintervencionescontempladas:

ICER= CostoA−CostoB EfectividadA−EfectividadB

queequivalea$19.600(CI)y$29.460(CM)pesoscolombianos pordosisparaAHy$5.065(CI)y$8.790(CM)paraAT.Apesar dequeestosvaloresparecenrelativamentebajos,sedebecon- siderarqueesteeselcálculodelcostoadicionalpordosisen elqueelpacienteincurriríaparaaumentarelniveldeefecti- vidad(disminuiren0,1elNNT).Enpromedio,unpacientecon doloragudopuederequerir3dosisdiariasyextendersutra- tamientoen2a3días,incrementandodemaneraimportante lasdiferenciasencostos.

El análisis de sensibilidad probabilístico evidenció que lasobservaciones simuladasseubicanentreel primery el cuartocuadrantedelplanodecosto-efectividad(ﬁgs. 1y2).

Lo anterior se interpreta como un mayor costo del trata- mientocomparadorfrentealtratamientodereferencia,con unadistribuciónrelativa desde unmenorbeneficio (cuarto cuadrante)aunmayorbeneficio(primercuadrante).Enestas circunstancias,cuandolosresultadossedispersanendiferen- tescuadrantesserecomiendausarcurvasdeaceptabilidad,las cualesestimanlaprobabilidaddequeeltratamientocompa- radorseamásomenosefectivobajounumbraldecostos,que usualmenterepresentaladisposiciónapagar.Losresultados muestranqueusandoACcomoreferente,lacombinaciónde AHesunaalternativamáscostosaymenosefectivaenun 60%delassimulacionesefectuadas;enel40%delassimula- cionesrestantesydependiendodelumbralqueseelijasegún ladisposiciónapagarparareduciren0,1elNNT,implicaun costoadicionalde$10.000paraun10%yhasta$40.000pesos parael40%(fig.3).EnelcasodeAT,usandoACcomoreferente, cercadel80%delassimulacionesseubicaronenelcuartocua- drante,esdecir,ATesunaalternativamáscostosaymenos efectiva.Enel 20%delassimulacionesrestantesysegúnel umbraldefinidoporladisposiciónapagarparareduciren0,1 elNNT,elcostoadicionalestáenelordende$15.000pesos (fig.3).

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Curva de aceptabilidad de costo/efectividad de hidrocodona/acetaminofén versus codeína/acetaminofén

100,0%

80,0%

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

10 30 50 70 90 110 130 150 170 190 210

Disposición a pagar (100 pesos x 0,1 NNT)

Probabilidad de costo/efectividad

Curva de aceptabilidad de costo/efectividad de tramadol/acetaminofén versus codeína/acetaminofén

Probabilidad de costo/efectividad

Disposición a pagar (100 pesos x 0,1 NNT)

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

10 30 50 70 90 110 130 150 170 190 210

100,0%

80,0%

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%

A

B

Figura3–A)Curvadeaceptabilidaddecosto-efectividaddehidrocodona/acetaminofénversuscodeína/acetaminofén.

B)Curvadeaceptabilidaddecosto-efectividaddetramadol/acetaminofénversuscodeína/acetaminofén.

Fuente:autores.

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Discusión

Diferentes estudios han evidenciado la subvaloración del manejodeldoloragudo.Elinadecuadocontroldeldolorplan- tealanecesidaddegenerarconocimiento frentealmanejo terapéuticoquepermitaunmejorusodemedicamentosanal- gésicosalasdosiseintervalosadecuados¹⁸.

Alrealizarunabúsquedadeliteraturaentornoalanáli- sisdecosto/efectividaddelusodecombinacionesdeopiáceos másacetaminofénendosisfijaenelmanejodeldoloragudo anivelmundial,noseencontraronartículosdondesehicie- randichascomparaciones. Sinembargo,siexisteliteratura entornoacomparacionesdelusodeopiáceosfrenteacom- binacionesfijas,lascualessecentranenmostrardiferencias enefectividadyenefectosadversosentrelostratamientos acomparar.Loanteriormuestralanecesidaddeestudiaren profundidadlosefectosclínicosentrecombinacionesfijasde opiáceosmásacetaminoféneneldoloragudoylosposibles impactoseconómicostantoparalospacientescomoparalos sistemasde salud enel usode estos medicamentos enel manejodeldolor.

Enesteanálisis de costo-efectividaddelas combinacio- nesﬁjasdeacetaminofényopiáceosparaelmanejodeldolor agudomoderadooseveroenColombia,desdelaperspectiva delsistemadesalud,seencontróquelaformulacióndeAC tieneunmenorcostoymayorefectividadparareducireldolor agudomoderado-severoenlasprimeras4-6hdespuésdela administracióndeunadosisúnica,comparadaconAHyAT.

Lassimulacionesadicionalesrealizadasenelanálisisdesen- sibilidadindicanque lacombinacióndeACtienelamayor probabilidaddesercosto-efectivacuandosecomparaconlas otras2alternativasdisponiblesenColombia.Esimportante diferenciarelcosto-efectividad,queevalúael«valor»delas intervenciones,delimpactopresupuestal,quedeterminael efectosobrelosrecursosdisponiblesylacapacidaddepago.

Los resultados permiten concluir que a pesar de que cualquieradelascombinacionessonpotencialmentecosto- efectivas, dependiendo del umbral de costo-efectividad definidoporquientomaladecisión, estasdiferenciaspara obtenerlosbeneficiosmencionados puedenteneruncosto adicionalimportante.Porejemplo,sienuna ñounasegurador tiene10.000pacientesquerequirieronunodeestosmedica- mentosparaelmanejodeldoloragudo,elcostoadicionaldel manejodeestospacientesparaobtenerelmismobeneficio enreduccióndeldolorpuedeestarentre$588.000.000(CI)y

$883.800.000(CM)paraAHy$151.950.000(CI)y$263.700.000 (CM)paraATusandolacombinaciónACcomoeltratamiento dereferencia.

Losresultadosdeesteestudiopresentanlimitacionesque debenserconsideradas.Enprimerlugar,dadalavariedadenla causadeldolorylaausenciadeevidenciasegmentadasegúnel tipodedoloranivelpoblacionalenColombia,nuestrasestima- cionesdelaeﬁcaciadelostratamientossebasanencategorías deintensidaddedolor(leve,moderadoysevero)ynoenla naturalezauorigendelmismo.Esteestudiosuponequelos episodiosadversosparacadamedicamentosonequivalentes, porloquelasmedidasdecostoyefectividadnotienenen cuentaepisodiosadversos.Análisisfuturosdetipoprospec- tivo,queincluyaninformaciónanivelindividualenlosquese

puedancapturarlascaracterísticasclínicasdelospacientesy losfármacosutilizados,podríanresolverestaslimitaciones.

Es probableque seestén subestimando algunosefectos importantes de los tratamientos que pueden influir en la selección deltratamiento,másalládelaeficaciayloscos- tos reportados.Un ejemplo esel caso del tratamiento con hidrocodona,quepresentaunriesgomayordegenerarabuso y dependenciaa losopiáceos^19–24, locualrepresentaría un mayorusoderecursosalsistemaypotencialmenteundete- rioro de la calidadde vida del paciente a largo plazo, los cualesnoestánsiendoconsideradosennuestromodelo.En tercer lugar, alno contar con información específica de la población colombianarespectoa laefectividadyseguridad deestostratamientos,elcálculodelNNTdelasformulacio- nescomercialesdisponiblesenColombiasebasaencálculosy aproximacionesquepodríanafectarlosresultadospuntuales, aunquefueronconsideradosparalosanálisisdesensibilidad.

Enestesentido,enelpaíssonnecesariosestudiosclínicosque informensobrelaefectividadylaseguridaddeestosmedica- mentosparaestimardirectamentelosvaloresdeNNTconlas formulacionesnacionales,yestudiosdecostosquepermitan evaluardemaneraintegralelefectodelusodeestosmedi- camentos enlautilizaciónyloscostosasociadosconotros recursosquenofueronconsideradosenesteanálisis.

Responsabilidades éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidad de losdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Financiación

FinanciadoporSanoﬁ-AventisdeColombiaS.A.

Conﬂicto de intereses

JuanDiegoMisasesempleadodeSanoﬁ-Aventis(Colombia).

referencias

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