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Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

w w w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Investigación científica y tecnológica

Bloqueo tricompartimental de hombro guiado por ultrasonografía

Roberto Carlo Rivera Díaz

^a,∗

, Mario Andrés Arcila Lotero

^b

y Deisy Johana Giraldo Giraldo

^c

aAnestesiólogo,EspecialistaenDoloryCuidadosPaliativos,DocentedeAnestesiayDolor,UniversidadCES,DirectormédicodelInstituto ColombianodelDolor,Medellín,Colombia

bAnestesiólogo,MagísterenEpidemiologia,EspecialistadelInstitutoColombianodelDolor,Medellín,Colombia

cEstudiantedeMedicina,UniversidadPontificiaBolivariana,Medellín,Colombia

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel14deoctubrede2012 Aceptadoel20demayode2013 On-lineel9deoctubrede2013

Palabrasclave:

Dolorcrónico Bloqueonervioso Ultrasonografía Fluoroscopia Anestesia

r e su m e n

Introducción:Eldolorcrónicodehombroesunadelascausasmáscomunesenlaconsulta dedolorosteomuscular.Esfrecuenteencontrarpocamejoríaconlaterapiafísicayfarmaco- lógicayfalloenlaintervenciónquirúrgica.Elbloqueotricompartimentaldehombroesuna alternativacuandolaterapiadebasenofunciona,ylaultrasonografíaesunaherramienta quefacilitaelabordaje,aumentalaeficaciaydisminuyelascomplicaciones.

Objetivo:Determinarlaeficaciaylaseguridaddelbloqueotricompartimentaldehombro guiadoporultrasonografíaenpacientescondolorcrónico.

Métodosymateriales:Serealizóunestudiodetipodescriptivo,prospectivo,deseguimiento a unacohorte de19pacientescondolorcrónicodehombro querecibieronunbloqueo tricompartimentaldehombroguiadoporultrasonografía.Seobtuvierondatosantesdel procedimiento,yseguimientosalas4,8,12y16semanas.Laintensidaddeldolorsemidió conlaescalavisualanalógica.

Resultados: Elpromediodeedadfuede58a89a ˜nos,conunaproporcióndemujeresdel73,7%.

Todoslospacientesrefirierondolorseveroantesdelbloqueo.Laproporcióndepacientescon disminucióndeldolorenlos4períodosdeseguimientofuedel78,3%.

Conclusiones:Eldolorcrónicodehombroafectademaneraimportantealacalidaddevida.El bloqueotricompartimentaldehombroesunaalternativacuandofracasalaterapiafarma- cológica,conbuenosresultados,aunquelaevidenciacientíficaaúnesmuybaja.Ennuestro estudioelbloqueotricompartimentaldehombroguiadoporultrasonografíaesunatécnica eficazysegura.

©2012SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier España,S.L.Todoslosderechosreservados.

∗ Autorparacorrespondencia:Carrera78B#51A25Medellín-Colombia.

Correoselectrónicos:robertorivera@incodol.com,robertoneuro@yahoo.com(R.C.RiveraDíaz).

0120-3347/$–seefrontmatter©2012SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2013.06.003

Ultrasound-guidedtricompartmentalblockadeoftheshoulder

Keywords:

Chronicpain NerveBlock Ultrasonography Fluoroscopy Anesthesia

a b s t r a c t

Introduction: Chronicshoulderpain is one ofthe mostfrequent causes ofconsultation formusculoskeletalpain.Physicalanddrugtherapyusuallyresultinlittleimprovement and surgical intervention commonly fails. Tricompartmental blockade ofthe shoulder isanoptionwhenbaselinetherapyfailsandultrasonographyisatoolthatfacilitatesthe approach,improvestheefficacyandreducesthecomplications.

Objective:Todeterminetheefficacyandsafetyofultrasound-guidedtricompartmentalbloc- kadeoftheshoulderinchronicpainpatients.

Methodsandmaterials:Adescriptive,prospective,follow-upstudywasmadeofacohort of19patientswithchronicshoulderpainreceivingultrasound-guidedtricompartmental blockadeoftheshoulder.Datawerecollectedpriortotheprocedurewithfour,eightand sixteenweekcontrols.Painintensitywasmeasuredwiththevisualanalogscale.

Results:Averageagewas58.89years,73.7%werefemales.Allpatientsreferredseverepain priortotheblock.Thepercentageofpatientswithreducedpaininthefourfollow-upperiods was78.3%.

Conclusions:Chronicshoulderpainconsiderablyaffectsthequalityoflife.Tricompartmen- talblockadeoftheshoulderisanalternativewhendrugtherapyfails,withgoodoutcomes, althoughthescientificevidenceisveryscarce.Inourstudytheultrasound-guidedtricom- partmentalblockadeoftheshoulderisaneffectiveandsafetechnique.

©2012SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier España,S.L.Allrightsreserved.

Introducción

Eldolorcrónicodehombroesunodelosmotivosmáscomu- nesenlaconsultadedolorosteomuscular.Generaimportante limitaciónfuncional yafectación dela calidadde vida. En EstadosUnidoseldolordehombroeslaterceracausadeinca- pacidadmusculoesquelética.

El origen del dolor puede estar en zonas diferentes al hombro. Cuando la causa del dolor es intrínseca a esta articulación puede seroriginada en diferentes estructuras:

músculos,ligamentos,huesoonervios,todosellosconsínto- masyevaluaciónclínicasimilar,loquehacequeeldiagnóstico etiológicoseadifícilysepresteaconfusiones.

Eltratamiento inicial de la mayoríade causas de dolor dehombroesconservador,basadoenterapiafarmacológica yrehabilitación física.Sinembargo, esfrecuenteencontrar pacientessinmejoríaenlaintensidaddeldolorymovilidad conlaterapiaconservadora,yfalloenlaintervenciónquirúr- gica.

Elbloqueotricompartimentaldehombro(BTH)esunatéc- nicausadaenpacientesconhombrodolorosorefractarioalos tratamientosconvencionales¹. Losmedicamentosmásusa- dosenestebloqueohansidolosesteroides,conporcentajes deefectividadquevaríansegúnelestudioylacausadeldolor, perolamayoríareportanbeneficioenlamovilidadyeneldolor entre12y16semanas².

Estatécnicaenelpasadoerarealizadaaciegas,coneven- tosadversosymuchasvecesfracasodelbloqueodebidoauna inyecciónfueradellugarindicado,loquehizosuponerque unatécnicaguiadaporimagenproporcionaríamayorpreci- siónyeficacia³.

Laguíaecográfica,apesardequehasidopocoestudiada enelBTH,podríamejorarlaintervenciónylosresultados⁴y

ofrecermuchasventajassobrelatécnicaaciegas⁵,comoson laprecisiónencuantoalalocalizaciónanatómicaymenos complicaciones.

EnelBTH,lafluoroscopiahasidolaguíamásestudiada.

Fuelaprimeratécnicadescritayhaymuypocasinvestigacio- nesquedescribanlasventajasdeotrasimágenescomoson laresonanciamagnéticaylaqueesobjetodeestetrabajo:la ultrasonografía⁶.

Porestoelobjetivodeestetrabajoesdeterminarlaeficacia ylaseguridaddelBTHguiadoporultrasonografíaenpacientes condolorcrónicobenigno.

Materiales y métodos

Con previa aprobacióndel comitéde ética institucional,se llevó a cabo un estudio de tipo observacional descriptivo, prospectivo,deseguimientoaunacohorte,enpacientescon enfermedaddolorosacrónicadehombroquerecibierontra- tamientointervencionistaguiadoporultrasonografíaatravés deunBTHcon9mldeunamezcladebupivacaína0,5%sin epinefrina más 50mgde triamcinolona. Seutilizó unecó- grafoportátil,contransductorlineal(7-12MHz).Losbloqueos fueronrealizadosenlasaladeprocedimientosmenores,con técnicasasépticas.Lasinfiltracionesserealizaronconaguja espinalcalibre22gaugesyjeringasde10ml.Lospacientesse ubicaronenposiciónsentada,serealizóasepsiaconclorhexi- dinayseinfiltraron2mlenlaarticulaciónacromioclavicular (fig. 1), 4ml en la bursa subdeltoidea (fig. 2) y 3ml en la articulaciónglenohumeral(fig.3).Todoslospacientesfueron evaluadosantesdelprocedimientoylosseguimientosfueron alas4,8,12y16semanas.Seevaluaronlaedad,elsexo,eldiag- nóstico,laintensidaddeldolorpormediodelaescalavisual analógica(EVA)ylapresenciadecomplicacionessecundarias

Acromion Clavícula

B F P PRC PST

Factory LA424 15

5 MHz

3 4

G 10-5-A PRS

70%

cm

Figura1–Asepsiaconclorhexidinaeinfiltraciónde2mlenlaarticulaciónacromioclavicular.

Fuente:autores.

ACR

SE

DELT

CL supero-externo - T supraespinoso

Figura2–Infiltraciónde4mlenlabursasubdeltoidea.

Fuente:autores.

DEL

Labrum

Reborde glenoideo

CT postero-externo

Figura3–Infiltraciónde3mlenlaarticulación glenohumeral.

Fuente:autores.

Tabla1–Característicasgeneralesdelospacientes evaluados

Variable n=19

Edadena ˜nos(±DE) 58,89(15,3)

Sexofemenino 73,7%

Dolorsevero(EVA>7) 100%

DE:desviaciónestándar;EVA:escalavisualanalógica.

Fuente:autores.

albloqueo.Elaliviodeldolorfuedefinidocomoladisminu- cióndealmenosel50%enlaEVA.Lamuestrafuetomadade lospacientesqueasistieronalaconsultadedolordelInsti- tutoColombianodelDolorenlaciudaddeMedellíndurante elperíodocomprendidoentrejuniode2011ymarzode2012 yquecumplieronconloscriteriosdeinclusiónyexclusión.

Losdatosfueronobtenidospormediodeconsultasderevi- sión.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

a)diagnóstico de dolor crónico del hombro (>3meses de evolución); b)realización de un BTH de hombro, y c)uso deultrasonografíaparaguiarlarealizacióndelbloqueo.

Loscriteriosdeexclusiónfueron:a)indicacióndemanejo intervencionista con múltiples bloqueos simultáneamente;

b)manejodeldolorconproloterapiaoradiofrecuenciadelner- viosuprascapularenlosúltimos2a ˜nos;c)insercióndecatéter deinfusióncontinuaperineural,yd)incapacidadparacuanti- ficarlaintensidaddeldolor.

Labasededatossealmacenóenunprogramadehojasde cálculoyelsoftwareempleadoparaelanálisisdelosdatosfue SPSS18(licenciadelaUniversidadCES).Serealizóunanálisis descriptivoparatodaslasvariablesestudiadasapoyadoenel cálculodeproporcionesymedidasdescriptivas;serealizóun análisispareadoparaestablecerladiferenciaentrelainten- sidaddeldolorantesydespuésdelprocedimientoatravés delapruebadeWilcoxon.Seutilizóunniveldesignificación estadísticamenordel5%conintervalosdeconfianzadel95%.

10

8

6

4

2

0

Antes del bloqueo

Semana 4

Intensidad del dolor - escala visual análoga (IC 95%)

Semana 8 Semana 12 Semana 16

Figura4–Comportamientodelaintensidaddeldolor(EVA) enlosdiferentesperíodosdeobservación.

Fuente:autores.

Resultados

Seanalizaronentotal19pacientestratadosconBTHguiados porultrasonografía.Elpromediode edadfuede 58,89a ˜nos (DE±15,3),conunaproporcióndemujeresdel73,7%.Todos los pacientes refirieron dolor severo antes de la realiza- ción del bloqueo (tabla 1). El principal diagnóstico fue el síndrome del manguito rotador (8pacientes), seguido por tendinitis del supraespinoso (4pacientes), osteoartritis (4pacientes)ybursitissubdeltoidea(3pacientes).

Laproporcióndepacientescondisminucióndeldoloren los4períodosdeseguimientosemantuvoigualyfuedel78,3%.

LadiferenciaentrelasmedianasdelaEVAinicialylaEVA enlassiguientesevaluacionesfuede5puntos,diferenciaesta- dísticamentesignificativa(p<0,0001)(fig.4).

Analizandoelsubgrupodepacientesquenomejoraron,se encontróqueel 75%correspondieronapacientes condiag- nósticodeartrosisdelhombro.Nosepresentarondiferencias entreambossexos.Finalmente,nosepresentaroncomplica- ciones

Discusión

Comosehamencionado,elBTHesunaalternativapocoinva- sivaeneltratamientodeldolorcrónico;esclaroqueelbloqueo aciegastieneunaaltaposibilidaddefracasoynodebereali- zarseenlaactualidad.Lasguíasimaginológicasaumentanla eficaciaylaseguridad.Cuandoserealizaelbloqueoaciegas yseusanimágenesparacorroborarlaubicacióndelaaguja, solamenteenel39al66%deloscasossehaencontradouna posicióncorrecta^7,8,mientrasqueconlaayudadeimágenes eléxitoesdel95al100%^9,10.

Una revisión sistemática reporta que una serie de 3bloqueosdehombrolograunamejoríaenel doloryenla movilidadpor16semanasyquenohay beneficioadicional con4omássesiones¹¹.Ennuestrainvestigaciónsoloserealizó unasesiónporpaciente,conresultadossimilares.

TambiénsehareportadoqueelBTHconesteroidesmásla terapiafísicaesmásefectivoendisminuireldolorymejorar losarcosdemovimientocuandosecomparaconterapiafísica sola¹².

Las imágenes más usadas para guiar este bloqueo son lafluoroscopia¹³y,ensegundolugar,laultrasonografía⁹.La guíafluoroscópicaesunaexcelenteherramientaparaobser- var los compartimentos óseos —en este caso específico el glenohumeralyelacromioclavicular—;sinembargo,eltercer compartimento,labursasubdeltoidea,esunespacioentrelos músculosdeltoidesysupraespinoso,estructurasquenoson visiblesenlasimágenesporrayosX,mientrasquesevisua- lizande maneraadecuada conultrasonografía.Tambiénes frecuente queel dolorde hombrosea originado enlapor- ción largade lacabeza delbíceps, estructuraque tampoco se logra ver por fluoroscopia. Porestas razones laultraso- nografíaseconvierteenunaherramientaeficazquepermite visualizartodaslasestructurasdelhombro:músculos,articu- lacionesynervios,ytieneotrasventajassobrelafluoroscopia, comolafacilidadeneltransportedelequipoylaausenciade irradiación^14,15.

Lagrandificultadquetienenlosestudiossobreeldolorcró- nicoenelhombroradicaenlasmúltiplesetiologíasdedolor enestaarticulación.Elhombropodríaconsiderarsecomola articulacióngransimuladora,puessonmúltipleslaspatolo- gíasextrínsecaseintrínsecasalhombroqueoriginandolor enestazona,ycadaunadeellastieneunafisiopatologíayun tratamientodiferentes.Ysolounacompletaevaluaciónclínica apoyadaenayudasdiagnósticasvaadeterminarquépaciente puedesercandidatoparaunBTH.

Conclusiones

Eldolorcrónicodehombroesunapatologíacongranafec- taciónde lacalidadde vida,ylaprimeralínea terapéutica esfarmacológica yde rehabilitaciónfísica. Actualmentese estánutilizandotratamientosintervencionistasmenosinva- sivos conbuenosresultados,aunquelaevidenciacientífica aúnesmuybaja.Ennuestroestudio,elBTHguiadoporultra- sonografíaeseficazyseguroparaeltratamientodeldolor.La ultrasonografíaestádisponibleennuestromedio,porlocual noseconsideraactualmenteunabuenaprácticahacerunblo- queoaciegasteniendoencuentaladiferenciatanaltaentre las2técnicas.

Financiación

Lafinanciacióndeestetrabajoesconrecursospropiosyase- soríadelaUniversidadCES(Medellín-Colombia).

Conflicto de intereses

Losautoresdeclaranquenoexisteningúnconflictodeintere- ses.

Agradecimientos

AldoctorJuanFelipeGiraldoCardonaporsucolaboraciónen lasultrasonografías.

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