Revista Colombiana de Anestesiología

rev colomb anestesiol.2016;44(2):134–136

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

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Breves de la academia

Comentario sobre “Estudio aleatorizado sobre el efecto de la profilaxis antibiótica en la fiebre epidural durante el trabajo de parto”

Comment on: A randomized trial of the effects of antibiotic prophylaxis on epidural-related fever in labor

Eduardo Kattan y Hector J. Lacassie

^∗

DivisióndeAnestesiología,FacultaddeMedicina,PontificiaUniversidadCatólicadeChile,Santiago,RegiónMetropolitana,Chile

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel22dejuniode2015 Aceptadoel28deenerode2016

Introducción

EstetrabajopresentaunanálisiscríticodelartículodeSharma etal.¹.

Laanalgesia neuroaxialeslatécnica deelecciónparael manejodel dolordurante el trabajodeparto (TP)². Recien- tementealgunos reportes sugieren unaasociaciónentre la analgesiaepidural(AE)yeldesarrollodefiebrematerna³.Posi- blesetiologías incluyen:aumento delconsumometabólico, disminuciónde lapérdidade calor porla nohiperventila- ciónsecundariaalaliviodeldolor,cambiostermorregulatorios inducidosporlaAE,efectosdirectosdelosanestésicosloca- lesenelsistemanerviosocentral,parálisisdelasglándulas sudoríparas que disminuyen la pérdida de calor, procesos inflamatoriosnoinfecciososeinfeccionesintra-parto,entre otras¹.

Las consecuencias de la fiebre materna durante el TP incluyenmayoresevaluacionesneonatales parasepsis, uso

∗ Autorparacorrespondencia: Departamentode Anestesiología,HospitalClínicode laUniversidaddeChile, Marcoleta367,piso3.^◦, Santiago,Chile.

Correoelectrónico:lacassie@med.puc.cl(H.J.Lacassie).

deantibióticosmaternos,neonatalesyestadíashospitalarias prolongadas⁴.Losmicroorganismos,usualmenteaisladosen unprocesoinfecciosocomolacorioamnionitis,incluyenagen- tesaerobiosyanaerobios⁵.

Objetivo del estudio

EvaluarlarelaciónentrelaAEdelTP,lapresenciadefiebre intra-partoyelposibleroldeuncomponenteinfeccioso.

Dise ˜no del estudio

Sedise ˜nóunestudioclínicoprospectivo,aleatorizado,unicén- tricoydobleciego.Previaautorizacióndelcomitédeética,se reclutaron400embarazadasdetérmino,ASAI-II,confetoen posicióncefálica,enTPespontáneo,ensuprimeraetapa,que desearanAE.Nodescribencriteriosdeexclusión.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2016.01.005

0120-3347/©2016SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Laspacientesfuerondistribuidasalazaren2grupos:cefo- xitina2gvíaendovenosaosoluciónsalina,repitiendoladosis cada 6h. Acontinuación serealizó lapunciónepidural. Se administróbupivacaína0,25%endosissucesivasde3mlyse mantuvounaAEcontinua,paralograrunnivelT10sensitivo.

Elmanejoobstétricoincluyóroturaartificialdemembra- nas, aceleración oxitócica y tactos vaginales cada 2h. La temperaturafuemedidaconuntermómetrotimpánico.Silas pacientespresentabanfiebre,seadministróampicilinaygen- tamicinaendosisparatratamientodecorioamnionitis,hasta cumplir24hsinfiebre.Enlosneonatosdeembarazadasfebri- lesoconsospechadesepsis(adiscrecióndelneonatólogo), serealizó estudiodesepsisyadministrarondeantibióticos durante48h.

Lasplacentas fueronevaluadasporunpatólogo,ciego a laaleatorización.Seevaluó,enellas,lapresenciadeinfiltra- ciónneutrofílicaycorioamnionitis,sugravedadylapresencia defunisitis(inflamacióneinfiltraciónneutrofílicadelcordón umbilical).

Eldesenlaceprimariofuefiebrematerna(>38^◦Cdetem- peraturatimpánica).Lossecundarios:característicasdelTP, histopatologíaplacentariayresultadosneonatales.Sereali- zaronpruebasestadísticasestándar,seocultólasecuenciade aleatorización,seanalizósinintencióndetrataryfuefinan- ciadoporfondosdepartamentales.

Resultados

Losgruposfueronsemejantesenlasvariablesiniciales,aun- quelaetniaafroamericanafuesignificativamentemayoren elgrupoplacebo.Las400pacientescompletaronelestudio, perosolo305placentas(75,5%)seanalizaronhistopatológica- mente.Nohubodiferenciasenlaincidenciadefiebreentrelos grupos(38y40%;p=nosignificativo[ns]).Elnúmerodetactos vaginalesfuesimilar(factorderiesgodecorioamnionitis)yel 15%requirióintervenciónporcesárea.Lostiemposdedura- cióndelaprimeraysegundaetapadelTP,tiempodesdela analgesiahastaelparto,deroturademembranasyelnúmero depacientesconTP>10hfuesemejante(p=ns).

Enlahistopatología,elusodecefoxitinanotuvoefectoen laincidenciade infiltraciónneutrofílica(45 vs.48%;p=ns).

Alsubdividirlaspacientesengruposfiebrevs.nofiebre,el primeropresentómásinfiltraciónneutrofílicaplacentaria(46 vs.23%;p<0,001),máscorioamnionitisyfunisitis.

Enlos neonatos no hubo diferenciasen cuantoa peso, temperatura,puntajedeApgar,gasesumbilicalesarteriales, niadmisión auna unidad de cuidadosintensivos (UCI). El análisisdesubgrupode pacientesconvs. sinfiebre,elpri- meropresentósignificativamentemásneonatosconpuntaje deApgar≤7alminuto(14vs.8%;p=0,013),diferenciaquese perdióalos5min.Nohubodiferenciaengasesumbilicales arteriales,nienadmisiónalaUCI.

Comentario de los revisores

Esteestudiopresentaunbajoriesgodesesgo,yaquefuepros- pectivo,unicéntrico,aleatorizado,consecuenciadealeatori- zaciónocultaparapacientesytratantes,contandoconadju- dicadoresdedesenlacesciegos. Destacaquenomencionan

criteriosdeexclusión,yexplicanporqué98placentasnoestu- vierondisponibles,loquepudieracambiarlosresultadosalno contarconel25%delasmuestras.

Aproximadamenteel40%delasembarazadasquesolici- taronAEpresentaronfiebre,cifraquenovarióconelusode antibióticos.Tampocoalterólosresultadoshistopatológicosni neonatales.Esdecir,laetiologíadelafiebreesmuypocoproba- blequeseadeorigeninfeccioso.Sinembargo,alsubdividirlos grupossegúnlapresenciadeella,enelgrupoconfiebrehubo unmayor niveldeinfiltración neutrofílica,mayor corioam- nionitishistológicaymásincidenciadeApgarmenora7al primerminuto,loqueesesperablequeocurraenpacientes coninfección.Esteanálisisdesubgruponorespondealapre- guntaoriginaldeltrabajo,sinoquedacuentadeunhallazgo clínicoquedebeserreportado.

Existenalgunaslimitaciones.Enprimerlugar,laelección delantibiótico:lacefoxitinaesunacefalosporinadesegunda generación,conactividadbacteriostáticaanti-Grampositivos, Gramnegativosyanaerobios,quenopresentaactividadcon- traChlamydiatrachomatis⁶,loquepodríaexplicarlaausencia derespuestaaltratamiento.Ensegundolugar,llamalaaten- ciónlaaltatasadefiebrematerna(quellegahastael 40%), inclusocomparadoconresultadospreviosdelmismogrupo³. Podría serexplicado, enparte, porel método de medición detemperatura(timpánica),elcualpodríaaumentarlatasa de falsos positivos obien, loscriterios diagnósticos de fie- bresonpocoestrictos.Comosea,esmuysuperioralastasas quehabitualmentesevenennuestraprácticahabitual,loque generadudassilasincidenciasreportadassonporelefecto Hawthorne(quecorrespondeaunfactorpsicológicoinvolu- cradoenlainvestigaciónconhumanos,enlaquelossujetos deestudiomuestranmodificacionesensuconductaovaria- ble a medir,porel mero hechode saberqueestán siendo parte deunestudio y nosecundarioa lamanipulación de lavariableestudiada)⁷orealmenteesdelamagnitudrepor- tada. Dadoesto, hubiesesido interesante contarcon otros métodosdeestudioquehayanpermitidoconcluirresultados másrobustos.Porejemplo,elcultivomicrobiológicodemues- trasplacentariasoladeterminacióndemarcadoresséricosde inflamacióncomointerleuquinas⁸,evaluandosuscambiosen relaciónalaadministracióndeantibióticosprofilácticos.

Parecenecesarioexplorarotrasalternativasfisiopatológi- cas que expliquen la etiología de la fiebre, yasí proponer opciones terapéuticas concordantes, como por ejemplo, el potencialefectoprotectordelsulfatodemagnesiofrenteala fiebreduranteelTP⁸oelusodedexametasonaepiduralaso- ciadaalaanalgesiadelTP⁹.Sinembargo,senecesitanmás estudiosdebuenacalidadmetodológicaantesderecomendar suusorutinario.

Enconclusión,enprimigestasde término,enTPespon- táneo, la fiebre asociada a AE presenta un componente inflamatorio, demostrado por la presencia de inflamación placentaria,quenodisminuyóconlaadministracióndeanti- bióticosprofilácticos,loquehacepocoprobablelaetiología infecciosa.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

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Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

referencias

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