Revista Colombiana de Anestesiología - ResearchGate

rev colomb anestesiol.2016;44(3):243–245

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Breves de la academia

Comentario “dosis efectiva 50% (DE50) y dosis efectiva 95% (DE95) de bupivacaína intratecal en pacientes obesas mórbidas en cesárea”

Comments on “effective dose 50% (ED50) and effective dose 95%

(ED95) of intrathecal bupivacaine in morbidly obese patients undergoing cesarean delivery”

Javier Bastidas

^a

, Eduardo Kattan

^a

y Hector J. Lacassie

^b,∗

aResidentedeAnestesiología,DivisióndeAnestesiología,FacultaddeMedicina,PontificiaUniversidadCatólicadeChile,Santiago,Chile

bProfesorAsociadoenAnestesiología,DivisióndeAnestesiología,FacultaddeMedicina,PontificiaUniversidadCatólicadeChile, Santiago,Chile

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel19dejuniode2015 Aceptadoel7defebrerode2016

Introducción

EstetrabajopresentaunanálisiscríticodelartículodeCar- valhoetal¹.

Seharecomendadodisminuirladosisdeanestésicolocal enpacientesobesasalrealizarunaanestesiasubaracnoidea paraoperacióncesárea². Estudiosderesonancia magnética nucleardemostraronunareducciónenelvolumendelíquido cefalorraquídeoenestapoblación³,porladistensióndelas venasepiduralesylapresiónejercidaporelaumentodeteji- dosblandosdelespacioepiduralsobreel sacodural,loque haceimpredecibleelefectoquepudierantenerlosanestésicos localesneuroaxiales¹.

∗ Autorparacorrespondencia.Marcoleta367,3.^erpiso,DepartamentodeAnestesiología,HospitalClínicoUniversidadCatólica.Santiago, Chile.

Correoelectrónico:lacassie@med.puc.cl(H.J.Lacassie).

Sibiensehademostradoquenoexisterelaciónentrela alturaalcanzadaporlaanestesiaespinalyelíndicedemasa corporalencesárea^4,5,estosestudiosnoevaluaronespecífica- menteaobesasmórbidas.

Objetivo del estudio

Determinarladosisefectiva50%(DE50)ydosisefectiva95%

(DE95) de bupivacaína intratecal asociada aopiáceos, para operacióncesáreaenpacientesobesasmórbidas.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2016.02.013

0120-3347/©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolaCCBY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

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Dise ˜no del estudio

Sedise ˜nó unestudio prospectivo,aleatorizado,unicéntrico y doble ciego. Previa autorización del comité de ética, se reclutaron42embarazadas,obesasmórbidas(índicedemasa corporal>40(kg/m^-2)),conembarazoúnico,edadgestacional mayora37semanasyprogramadasparaoperacióncesárea electiva.

Laspacientesfueronasignadasalazara7gruposdedosis debupivacaínahiperbárica0,75%:5,6,7,8,9,10y11mgaso- ciadosaunadosisfijadefentanilo10␮g(en0,2ml)ymorfina 200␮g(0,4ml) porvíaintratecal.Latécnicaanestésicautili- zadafueconunatécnicaespinal-epidural.Cadagrupoincluyó almenosa5pacientes

El desenlace principal fue el éxito o la falla del

«componenteinducción»,definidocomobloqueosensitivoa unnivelmetaméricoT6osuperioralos10mindeadminis- tradalaanestesiaintratecal;ydel«componenteoperación»

definidocomounbloqueoanestésicoinicialexitoso,sinnece- sidaddesuplementaciónanalgésica.

Los desenlaces secundarios analizados fueron: presión arterial,dosisdefenilefrina utilizadaparamanejo hemodi- námico,dolorintraoperatorio,incidenciadenáuseas/vómitos, satisfacciónmaternaytiempotranscurridodesdeelfindela cirugíahastaeltrasladoasupieza.

Resultados

Las42pacientesenroladasyasignadasalazarcompletaron elestudio,incluyéndoseatodasenelanálisis.Todoslosgru- posfueronconformadospor6pacientes,exceptoelgrupo8y 11mg,loscualesfueronde5y7pacientes,respectivamente.

Lascaracterísticasdemográficasyobstétricasfueronsimila- resentretodoslosgrupos,aligualqueladuracióndelacirugía conunpromediode61min(IC95%:56-75min)

LaDE50 yDE95(IC95%)fuede9,8mg(8,6-11,0) y15mg (10-20)respectivamenteparael«componenteoperación».El

«componenteinducción»nopudosermedidodebidoalgran éxitoinicialdeesteylapocatasadefallas.

La mayor tasa de falla en el «componente operación»

ocurriócondosispeque ˜nasconuntiempopromedioafallar de47min(IC95%:20-62min).Eltiempoparaalcanzarunblo- queosensitivoT6fuede8±2min,independientedeladosis utilizada.

Nohubodiferenciasenelniveldedolorentrelosdistintos gruposen elmomento de laincisión quirúrgica,externali- zaciónuterina,extracciónfetalycierre.Síhubocorrelación indirectaenladosisdebupivacaínaadministradayeldolor enlaexternalizacióndelútero(R=−0,44,p=0,016).Todoslos gruposalcanzaronun100%desatisfaccióndelapaciente.El períodode recuperaciónfuede 74±20min,sin diferencias entrelosgrupos.

Comentarios de los revisores

Serealizó unestudio prospectivo,unicéntrico,aleatorizado, consecuenciadealeatorizaciónocultaparapacientesytra- tantes.Lasvariablesdemográficasinicialesfueronsimilares,

no seinterrumpióprecozmentey elprotocolo secompletó parael100%delaspacientes.Cabedestacarquenosemen- ciona si el adjudicador de eventos fue ciego, conflictos de interésofuentes definanciamiento,yquenoseutilizóun grupocontrolnormopeso,másbiensebasaronenloreportado previamente porGinosar etal.⁶ para hacerlacomparación posterior.Cabemencionarqueestetrabajono fuepensado originalmenteparasercomparadoconpacientesnoobesas (Brendan Carvalho,Cali, Colombia,comunicación personal, juniode2015).Estospuntosentreganunmayorriesgodesesgo alestudio.

Otra debilidad que presenta el estudio es el peque ˜no tama ˜nodelamuestra,loquepermitióunpoderestadístico adecuadoparaelobjetivoprincipal,sinembargo,noessufi- cienteparaencontrardiferenciassignificativasdelosobjetivos secundarios.

EsteeselprimerestudioquerealizaelcálculoDE50yDE95 deanestesiaespinalparacesáreaenpacientesobesasmórbi- das.LaregresiónlogísticaempleadaparadeterminarlaDE50y laDE95hasidoampliamenteutilizadaenlaliteraturamédica.

Sinembargo,estemétodoobtieneconmayorexactitudlaDE50 quelaDE95,yaqueestaesextrapoladadelamesetaubicada enlapartealtade lacurva.Esporestarazón quelaDE95 obtenidaesde15mg,superioralgrupoestudiadocondosis másalta(11mg).Esimportantese ˜nalarqueladosisdebupi- vacaína15mgnohasidoprobada,porloquenoserecomienda suutilización.

Losautoresse ˜nalanquelasDE50yDE95sonsimilaresalas depacientesnormopeso,sinembargo,noutilizaronungrupo controlpararespaldartalafirmaciónysolosebasanenun estudioprevio,loquepodríainducirmayorsesgo.Sibienfue realizadoporelmismogrupodeinvestigadoresyutilizaron unametodologíasimilar,nosepuedeconcluirquesoniguales entresílosresultados.Sinembargo,estosresultadossoncon- cordantesconinvestigacionespreviasdondesehaestimado queladosisdebupivacaínaintratecalparaoperacióncesárea erasimilarentrepacientesobesasynoobesas⁷.

Lamayortasadefallareportadaocurrióalutilizardosis bajasdeanestésicolocal,loqueesconcordanteconelmetaa- nálisisrealizadoporArzolaetal.,quienesdeterminaronque al utilizar dosis menores a 8mgde bupivacaína intratecal aumenta el riesgo de dolor intraoperatorio en 3,75 veces (IC95%:2,38-5,92),haymásriesgodenáuseas,conversióna anestesiageneralyelnúmeronecesarioparaproducirda ˜noes detansolo4pacientes(IC95%:2-7)⁸.Lapotencialconversióna anestesiageneralesdesumaimportancia,pueselmanejode lavíaaéreaenlapacienteobesapresentaundesafíomayor.En consecuencia,consideramosnorecomendabledisminuirlas dosisenpacientesobesasmórbidas,amenosquelaanestesia searespaldadaporunatécnicabasadaenuncatéterepidu- ralfuncionante.Porúltimo,siempreesnecesarioconsiderar laexperienciadelequipoquirúrgicoencuantoalatécnicay duracióndelprocedimiento.

Respecto a los desenlaces secundarios, los tiempos de duración de lacirugía yel períodode recuperaciónfueron similaresentre losgrupos; hechoqueserepitealmedir el tiempoenalcanzarunnivelsensitivoT6.Nohubodiferencias enelniveldedolorentrelosdiferentesgruposenelmomento delaincisiónquirúrgica,externalizaciónuterina,extracción fetalycierre.Sinembargo,elestudionocuentaconelsufi-

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cientepoderestadísticoparadeterminardiferenciasenestos desenlaces.

Comocomplemento,enunrecienteestudiosehademos- tradoquehaymayorincidenciadebloqueosespinalesaltos enpacientessuperobesasmórbidas(índicedemasacorporal sobre50kg/m²),mientrasqueparapesosmenoresno⁹.Esto hacemanifiestoquenotodaslaspacientesobesasdebenser tratadasporigual.

Esteestudio nosorientaencómo enfrentarunaaneste- siaespinalparacesáreaenunaembarazadaobesamórbida.

Sidecidimosreducirladosisdeanestésicolocalcomparada conlapacientenoobesa,estadebeserrespaldadaconuna técnica que nos dé flexibilidad en la duración anestésica, comouncatéterepidural.Elreducirlasdosissoloaumenta elriesgodefalladelaanestesiaespinalconelconsecuente riesgodeconvertiraanestesiageneralenunapacientecon potencial vía aérea difícil. Los datos presentados de DE95 (15mg)convieneinterpretarloscomounaextrapolaciónmate- mática,porloqueclínicamenteparecenpocorazonablesyno serecomiendan.Así,enpacientescon antropometríafuera delohabitual,esperfectamenteplanteableutilizarunatéc- nica que otorgueflexibilidad en el manejo anestésicoque permita titulación de la dosis,como la técnica combinada espinal-epidural.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevar acaboeste artículo.

Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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