Revista Colombiana de Anestesiología

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Colombian Journal of Anesthesiology

www . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reporte de caso

Intubación submentoniana: una alternativa útil para cirugía ortognática en pacientes con

malformaciones craneofaciales. Informe de caso

María del Carmen Navas-Aparicio

^a^,∗

y Ricardo Díaz y Faz

^b

aUnidaddeLabioyPaladarHendido-Craneomaxilofacial,HospitalNacionaldeNi ˜nos,UniversidaddeCostaRica,SanJosé,CostaRica

bServiciodeAnestesiología,HospitalNacionaldeNi ˜nos,UniversidaddeCostaRica,SanJosé,CostaRica

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel23denoviembrede2015 Aceptadoel27dejuliode2016 On-lineel17deseptiembrede2016

Palabrasclave:

Intubación

Manejodelavíaaérea Traqueostomía Cirugíabucal Cirugíaortognática Obstrucciónnasal

r e su m e n

Introducción:Laintubaciónsubmentonianaesunaalternativasimple,rápidaysegura,aso- ciadaabajastasasdemorbilidadencomparaciónconlatraqueostomía,quelafacultapara utilizarseenpacientesquepresentanobstruccióndelanarizdebidoa lamalformación cráneo-maxilofacial.

Informedecaso(hallazgosclínicoseintervenciónterapéutica):Elpropósitodeesteestudioesla revisióndelaliteraturadeesteprocedimientoylapresentacióndelcasoclínicodeuna paciente,conhipoplasiadeterciomediofacialsevera,quienporlascaracterísticasdesu malformaciónrequirióintubaciónsubmentonianapararealizareltratamientoquirúrgico.

Conclusión:Latécnicadeintubaciónsubmentonianaesunamuybuenalternativapararea- lizarlacirugíaortognáticaenpacientesconmalformacionesfacialesyproblemasdevía aérea.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Submentalintubation:Ausefulalternativefororthognathicsurgery inpatientswithcraniofacialmalformations.Casereport

Keywords:

Intubation

Airwaymanagement Tracheostomy Oralsurgery Orthognathicsurgery Nasalobstruction

a bs t r a c t

Introduction:Submentalintubationisasimple,fastandsafealternativeassociatedwithlow morbidityratesascomparedagainsttracheostomy.Itissuitableforpatientswithnose obstructionduetocraniomaxillofacialmalformation.

Casereport(clinicalﬁndingsandtherapeuticintervention):Thegoalofthisstudyistodoalite- raturereviewoftheprocedureandaclinicalcasepresentationofapatientwithsevere hypoplasiaofthemiddlethirdofthefacethatasaconsequenceofthecharacteristicsofthe patient’smalformationrequiredsubmentalintubationforsurgicaltreatment.

∗ Autorparacorrespondencia.Apartado4841-1000,SanJosé,CostaRica.

Correoelectrónico:[email protected](M.C.Navas-Aparicio).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2016.07.001

0120-3347/©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Conclusion: Thesubmentalintubationtechniqueisanexcellent choicefororthognathic surgeryinpatientswithfacialmalformationsandairwayproblems.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Resumendeantecedentes:lacirugíamaxilofacialesunreto paraloscirujanosasícomoparalosanestesiólogosdebidoa queeláreadetrabajoescomún,porloqueelasegurarunavía aéreaesclaveparaelpaciente^1,2.

Normalmente las técnicas de intubación endotraqueal se realizan mediante un acceso nasal u oral, pero exis- ten diferentes patologías en la región cráneo-maxilofacial quecomprometendichaáreade trabajodebidoalaanato- míapresente,seaestaporuntumor,porunamalformación craneofacialo por fracturas faciales complejas^1-11, imposi- bilitandoconseguirunavíaaéreaadecuadapararealizar la cirugíacorrespondienteyportantoimpidiendolareconstruc- ciónfuncionalyestéticadelostejidos^1,3.Entiempospasados, enestoscasos,serealizabaunatraqueostomíaocricotiroido- tomía,comoprimeraopción^1,5-7,9paramantenerlavíaaérea permeable,yaqueunaintubacióndifícil,porlascondiciones locales,conllevariesgoscomotraumadelavíaaérea,edema laríngeoysangrado,entreotros,loqueconduce,además,a unaventilación difícil⁶.Lavía aérea difícil esuncontribu- yenteimportantedelamorbimortalidad,yunbuenmanejo delamismaesunaherramientaesencialparaelanestesió- logotomandocuidadonosolodelprocedimientomaxilofacial queserealizaalpaciente,sinotambiéndeláreadetrabajo, cuandoestacoincidecondiferentesprofesionales.

Elpropósitodeesteestudioeslapresentacióndelcasoclí- nicodeunapaciente, conhipoplasiadetercio mediofacial severa,quienporlascaracterísticasdesumalformaciónrequi- rió intubación submentonianapara realizar el tratamiento quirúrgico.

Reporte de caso

Informacióndemográﬁca:sepresentaelcasodeunapaciente mujerde18a ˜nosy11mesesdeedadconunpesode39,5kg.

Entresushallazgosclínicosseobservóhipoplasiadeter- cio medio facial severa (fig. 1), por lo que requiriócirugía ortognáticadeavancemaxilareinjertoóseodecrestailíaca a nivellocal. Lapaciente fue valorada previamente por el Serviciode Anestesiología del Hospital Nacional de Ni ños, encontrando —además de hipoplasia maxilar severa— los siguienteshallazgos: estrechezimportante de ambas fosas nasales,buenaaperturaoral(28,5mm)yvaloraciónCormack 1-2,que eslaescala quepermiteevaluar ladificultadpara lavisualizaciónglóticadurantelalaringoscopia.Parasueva- luacióndiagnósticayanálisisdelcaso,serealizaronmodelos de escayola de estudio y de trabajo, así como radiografías (radiografíacefalométricayortopantomografía).Laanalítica desangreasícomoelrestodelexamenfueronnormales,por loquelapacientefuecatalogadacomoASAI.

Posterioralanálisisdelcaso,sedeterminórealizarcomo intervenciónterapéuticaunacirugíaortognática.Duranteel procedimientoanestésicoparadichacirugía,seleadministró alapaciente,comopremedicación,midazolam,semonitorizó deformausual,semantuvoconaire0,50%,preoxigenación 0,50%ySevorane2%yseindujoprevioasuintubacióncon propofol 100mg, fentanilo 100mcg, atracurio 25mg, dexa- metasona8mgymetamizol1,2g.Posteriormenteseintentó realizar laintubación nasal (ya que así lorequiere el procedimiento quirúrgico, porel manejo intraoperatoriode la oclusióndental),encontrandoquelafosanasalderechaestaba totalmenteobstruida,ylaizquierdapresentabaestrechez,per- mitiendosoloelpasodeuntuboendotraqueal5,0conbalón,el cualpresentabafugayhacíaimposibleventilaralapaciente, apesardequenoexistíaroturadelbalónointubaciónsupra- glótica,estimulandouncambioenlaintervenciónporparte delprofesionaldeAnestesiología,puesfueunacontecimiento imprevistoapesardelavaloraciónprevia.Conloacontecido, se decidiósuspender el procedimientoquirúrgicoy propo- nerlesalospadres,previoconsentimiento,laalternativade intubaciónsubmentoniana.Cabemencionarquedurante el tratamientorealizadolapacienteestuvoestable.

Durantelasegundaprogramaciónparalacirugíamaxilofa- cialmencionadadelapaciente,dispuestaunasemanaposte- rior,seinicióelprocedimientoanestésicodelaformase ñalada previamente.Serealizólaintubaciónoraldeformatemporal, sincomplicaciones,contubo6,5conbalón,paraqueposterior- mente,elcirujano,previaasepsiayanestesialocal,realizase laincisiónenlapiel,2cmlateralderechoalalíneamediadel mentón,paralelaalbordebasilardelamandíbula.Sehizola incisiónsubmentonianalateralynomedial,paraevitartrau- matizarlosconductosdeWhartoneinterferirconlainserción delosmúsculosgenioglosoygenihioideo,asícomoparaevi- tarda ñarlosvasoslinguales,loscuales sepresentan enla líneamediaenun98%,loquepuedeguiarasangradoyhema- tomasublingual⁸.Losmúsculosfuerondisecadosconcuidado ysiempremanteniendoelcontactoconlasuperficielingual delamandíbula,detrásdelascarúnculasdelconductosalival nombrado,parapenetrarlamucosadelpisodeboca,conelfin dehaceruntúnel,dondeseintrodujoeltuboendotraquealsin interferenciahaciaelexterior,parainmediatamentecolocarel conector,reestablecerlaconexiónyelcircuito,finiquitandola intubaciónsubmentoniana(fig.2),ycontinuandoconlasutura deltuboalapiel(fig.3),paraasírealizarseguidamentelaciru- gíaprogramada.Esrelevantemencionarquelaincisiónenla pieldebeserdetama ñoadecuadoyladiseccióndeltejidodebe serlasuficienteparadeslizarexternamenteeltuboendotra- quealsindificultadalguna;además,esimportanteprimero introducirelbalónatravésdeltúnelyluegoeltubo,yaque estebloqueatodoelpaso,eigualmenteesconvenientelafija- ción deltuboenlapielde laregiónsubmentalparaevitar cualquier desplazamientodelmismointraoperatoriamente.

Alﬁnalizarlacirugía,seeliminaronlassuturasdeltubopara

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Figura1–Pacientemujerde18a ˜nosy11mesesdeedad,conhipoplasiaseveradeterciomediofacial.a)Radiografía cefalométrica.b)Oclusióndentaldelapaciente.

Fuente:HospitalNacionaldeNi ˜nos,SanJosé,CostaRica.

Figura2–Intubaciónsubmentoniana.Seobservaeltubo endotraquealencavidadoralatravesadoatravésdeun túnel,enlaregiónsubmentoniana,exteriormente.

reintroducirlodentrodelacavidadoral,siendonuevamente unaintubaciónorotraqueal,parajustamenteprocederconla extubaciónsinningunacomplicación.Sesuturólaheridasub- mentonianaporplanos,ylaheridaanivelintraoralsedejóque cicatrizaraporsegundaintención.Lapacienteestuvoestable hemodinámicamente durantelacirugíaylossignosvitales estuvierondentrodelosparámetrosnormales,siendoelresul- tadodetodoelprocedimientoquirúrgicoexitoso,puesnose presentaronacontecimientosadversosenestasegundainter- vención,yafueraporpartedeláreade anestesiologíaode cirugíamaxilofacial.

Discusión

Laintubaciónsubmentonianafueprimerodescritacomouna técnica alternativa para los casos complejos inicialmente mencionados,yprincipalmenteesunaopcióncuandoelciru- jano debetener un controlde laoclusión dental^2,5,6,11, así

Figura3–Intubaciónsubmentoniana.a)Tuboendotraquealposicionadoexternamentevíasubmentoniana.b)Fijacióndel tuboendotraqueal,consutura,alapieldementónparaevitarsudesplazamientoduranteelprocedimientoquirúrgico.

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Figura4–Cicatrizacióndelaheridasubmentoniana,un a ˜noy11mesesposterioresalprocedimientorealizado.

comoenaquelloscasosdondelafracturafacialinvolucrala pirámidenasaloseextiendehacialabasedecráneo^5,7,10,11.

Entre las ventajas de esta técnica se encuentran que es un procedimiento simple^3-11, rápido^3,5-7,9,11, y con baja morbilidad^3-5,8,9,11. Es una técnica segura para el manejo de la vía aérea^1,6,7,9-11, que no interfiere con el trabajo intraoral durante la cirugía y la fijación intermaxilar intraoperatoria^5-9,12. Igualmente, es un procedimiento que evitalatraqueostomíaasícomosuscomplicaciones^2-11, los cuidados,el equipoqueserequiereylaestadíaprolongada delpacientequeconllevaestaenelhospital^4,6,9.Lacicatriz quepermaneceanivelsubmentonianoesestéticaypocovisi- bleencomparaciónconlacicatrizdelatraqueostomía^5-7,9-11, lo cualse observa en lafigura 4 de la paciente, donde la cicatrizespocoperceptible.Sepuedeutilizarenunpaciente querequiere cirugía ortognáticacon presencia de obstruc- ciónnasal2,5,6,10,11, que fueel motivopor el cualseutilizó enelpresente caso; asimismo,eneste tipodecirugía per- mitequehayamenordistorsióndetejidosanivelnasolabial cuandoserealizaelmovimientomaxilar¹²ocuandoserea- lizalarinoplastia^2,9,12 yesunavíadeaccesoaunafractura frontonasal⁷;además,laincisión anivelsubmentonianoes útilpararealizarliposucciónsubmentonianayplicacióndel platisma¹².

Se han reportado complicaciones en la literatura, como por ejemplo, fistula salival en casos de prolongada ventilación^5,6,8,10, riesgo desepsis submentalenlostejidos relacionado con la posibilidad de un balón contaminado durantelaextubación^2,3,6,8-12,abscesosubmentoniano^8,10,11, cicatriz hipertrófica2,3,8-10,12, alta presión observada debido a compresión del tubo endotraqueal como resultado del ángulo agudo de este en la orofaringe^2,6,7,10, extubación accidental2,3,9,10,12, avance accidental del tubo endotraqueal dentro de los bronquios, obstrucción del tubo endotraqueal^2,3,9,12,da ñoaltubocuandoserealizalaosteo- tomíamaxilar omandibular^2,8,9, sangrado^2,10,desarrollode un mucocele^2,3,8,9,12, trauma de las glándulas y conductos submandibulares y sublinguales2,3,9,11,12, da ño a vasos o

nervios como porejemplo el nervio lingual^2,3,9,12 y fístulas orocutáneas^2,3,5,9,11.

Entre sus contraindicaciones se menciona el uso en aquellospacientesquienesrequierenunlargoperíododeven- tilación asistida^1-11, pacientes politraumatizados con da ˜no neurológico^1-7,9,11,pacientesconda ˜notorácicoquerequieren múltiplescirugías,siendolatraqueostomíalaalternativade elección^2,3,5-7,11, asícomoenpacientescon heridasenpiso de boca^5,11, con tumores enla región maxilomandibular o traumacervicalinestable¹.

Enconclusión,laliteraturadescribelatécnicadeintuba- ciónsubmentonianaprincipalmenteparaaquelloscasosde traumafacialcomplejo,perosedebeconsideraresteprocedi- mientoencasosdecirugíaortognática,yprincipalmenteen pacientesconmalformacionesseverasfaciales,yaqueesuna técnicasimple,segurayrápidaderealizar,quepermiteelbuen manejo delavía aéreayquerequieredestrezaycoordina- cióndelosprofesionales,eliminandolaposibilidadderealizar traqueostomía, pues, como sucedióen el presentecaso, la intubaciónnasotraquealnosepudoutilizarporlascondicio- nesanatómicasdelapacienteylaintubaciónorotraquealno estabaindicadadebidoaquesedebíacontrolarlaoclusiónde lapacientedurantelacirugía.

Responsabilidades éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidad de losdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autoreshanobtenidoelconsentimientoinformadoescritode lospacientesosujetosmencionadosenelartículo.Elautor paracorrespondenciaposeeestedocumento.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conﬂicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerconﬂictodeintereses.

referencias

1.SepúlvedaVoulliemeP,CosmelliMaturanaR,Cifuentes FernándezJ,ReyesMedinaM.Laintubaciónsubmentoniana, otraopciónentraumaoro-facial.RevDentChile.

2008;99:27–31.

2.PrakashVJ,ChakravarthyCh,AttarAH.

Submental/transmylohyoidrouteforendotrachealintubation inmaxillofacialsurgicalprocedures:areview.JIntOral Health.2014;6:125–8.

(5)

3. VegaLagosOA,SuazaOrtízEC,Londo ˜noGiraldoG.Intubación submandibular.RevColombAnestesiol.2004;32:290–8.

4. Nú ˜nezGilZ.Tunelizaciónsubmandibulardeltubo

orotraquealeneltraumamaxilofacial.Descripcióndetécnica ycomparaciónconlatraqueostomía.RevOdontolDominic.

2005;11:29–33.

5. NavaneethamA,ThangaswamyV,RaoN.Submental intubation:Ourexperience.JMaxillofacOralSurg.

2010;9:64–7.

6. KarC,MukherjeeS.Submentalintubation:Analternativeand cost-effectivetechniqueforcomplexmaxillofacialsurgeries.J MaxillofacOralSurg.2010;9:266–9.

7. FigueiredoCaubiA,CavalcantidoEgitoVasconcelosB,de HolandaVasconcellosRJ,AráujodeMoraisHH,StudartRocha N.Submentalintubationinoralmaxilofacialsurgery:Review oftheliteratureandanalysisof13cases.MedOralPatolOral CirBucal.2008;13:E19–200.

8.LimaSM,AsprinoL,FernandezMoreiraRW,deMoraesM.A retrospectiveanalysisofsubmentalintubationinmaxilofacial traumapatients.JOralMaxillofacSurg.2011;69:2001–5.

9.EisemannB,EisemannM,RizviM,UrataMM,LypkaMA.

Deﬁningtheroleforsubmentalintubation.JClinAnesth.

2014;26:238–42.

10.KumarYadavS,DeoG.Submentalintubationincluding extubation:Airwaycomplicationsofmaxillomandibular ﬁxation.CaseRepinAnesthesiol.2012;2012:841051.

11.SingaramM,GanesanI,KannanR,KumarR.Evaluationof safetyandusefulnessofsubmentalintubationinpanfacial traumasurgery.JKoreanAssocOralMaxillofacSurg.

2016;42:99–104.

12.ChanduA,WitherowH,StewartA.Submentalintubationin orthognathicsurgery:Initialexperience.BrJOralMaxillofac Surg.2008;46:561–3.