Revista Colombiana de Anestesiología - ResearchGate

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

w w w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Investigación científica y tecnológica

Desempe ˜no predictivo y clínico de un dispositivo target-controlled infusion para sevofluorano en una estación de trabajo convencional: correlación farmacocinética del modelo empleado

César Augusto Candia Arana

^a,∗

, Caridad Greta Castillo Monzón

^a

, José Antonio Álvarez Gómez

^a

, Joaquín Roca González

^b

y Javier Hernando Eslava Schmalbach

^c

aEspecialistaenAnestesiologíayReanimación,ServiciodeAnestesiologíayReanimación,ComplejoHospitalarioUniversitario deCartagena,Cartagena,Murcia,Espa ˜na

bProfesortitular,GrupodeInvestigacióndeElectrónicaMédicaeIndustrial,UniversidadPolitécnicadeCartagena,Cartagena,Murcia, Espa ˜na

cProfesortitular,GrupodeEquidadenSalud,FacultaddeMedicina,UniversidadNacionaldeColombia,Bogotá,Colombia

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel10deenerode2014 Aceptadoel7deabrilde2014 On-lineel20dejuniode2014

Palabrasclave:

Anestésicosporinhalación Calentamientoglobal Farmacocinética Economíafarmacéutica Anestesia

r e su m e n

Introducción:Laracionalizaciónde recursosy elcalentamientoglobalhan despertadoel interésenlaanestesiainhalatoriaconflujosmínimos(0,3-0,5l/min).

Objetivos:Conocereldesempe ˜nopredictivo,clínicoylacorrelaciónfarmacocinéticadeun dispositivotarget-controlledinfusion(TCI)parasevofluorano.

Metodología:Estudioprospectivo,longitudinalyanalíticoen25pacientesadultos.Flujode gasfrescoempleado0,5l/min.Concentraciónobjetivodesevofluorano1,2%v/v.Infusióncon- tinuayvariableenelcircuitodelaestacióndeanestesia.Controladordesarrolladocon LABVIEW6.1.Datoshemodinámicos,respiratoriosy profundidadanestésicacapturados cada5sconsoftwaredelaestacióndeanestesia.Sedeterminóenlaprimerahora:sesgo (Mediana delError Predictivo,MDPE%),inexactitud(MedianadelvalorabsolutodelError Predictivo,MDAPE%),oscilaciónydivergenciadelTCI;análisisdeláreabajolacurvadelascon- centracionesobjetivoyespiradaconpkcollapseSTATA-12.Resultadosexpresadosenmedia (IC95%)ymediana[IQR]*.

Resultados: Concentraciónobjetivo empleada 1,22[1,14-1,37]%*, alcanzadaen04:07 [03:15- 06:15]* min:s(enramaespiratoria).Duraciónanestésica1:10:50(0:56:57-1:24:43)h:min:s.

Consumodesevofluorano6,9(5,7-8,0)ml.MDPE%-12,8(−17,6a−8,1)%;MDAPE%15,9(11,9- 19,8)%; oscilación6,9(5,0-8,7)%ydivergencia0,89(−5,96-7,7)%h^-1.Interaccionesporhora sobreelTCIde3(2-4).Correlacióndeláreabajolacurva,Spermannrho=0,8577;p<0,00001.

Lainexactitud≥15%seasocióconedad>65a ˜nosyobesidad.

∗ Autorparacorrespondencia:CalleRonda,CiudaddelaUniónn.^◦8,Esc2,2A,CP30203Cartagena,Murcia,Espa ˜na.

Correoelectrónico:ccandia@hotmail.es(C.A.CandiaArana).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.04.004

0120-3347/©2014Sociedad Colombianade Anestesiologíay Reanimación.Publicadopor ElsevierEspaña,S.L.U.Todoslosderechos reservados.

Conclusiones:ElTCIsevoflurane^© mostró buendesempe ˜no,laconcentraciónobjetivose alcanzórápidamenteysemantuvoestable,siendonecesariaspocasinteraccionessobre eldispositivodurantelaprimerahora.Nohubosobredosificaciónnialteracionesclínicas significativas.

©2014SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier España,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

Predictiveandclinicalperformanceofatarget-controlledinfusiondevice forsevofluraneataconventionalworkstation:Pharmacokinetic

correlationofthemodelused

Keywords:

Anesthetics,inhalation Globalwarming Pharmacokinetics

Economics,pharmaceutical Anesthesia

a b s t r a c t

Introduction:Goodgovernanceofresourcesandglobalwarminghasattractedintereston minimalflow(0.3–0.5l/min)inhalationanesthesia.

Objectives:ToevaluatethepredictiveandclinicalperformanceofaTCI(Target-controlled infusion)device,anditspharmacokineticcorrelationforsevoflurane.

Methods:Prospective,longitudinal,andanalyticalstudyon25adultpatients.Freshgasflow used0.5l/min.Targetconcentrationof1.2%(v/v).Continuousandvariableinfusionintothe circuitoftheanesthesiaworkstation.ControllerdevelopedwithLABVIEW6.1.Hemody- namic,respiratory andanesthetic depthdata collected every 5susing the anesthesia workstationsoftware.Bias(MDPE%),inaccuracy(MDAPE%),wobble,anddivergenceofthe TCIdeviceweredeterminedinthefirsthour.STATA-12pkcollapsewasusedtoanalyzethe areaunderthecurveofthetargetandexpiredconcentrations.Theresultsareexpressedas Mean(CI95%)andMedian[IQR]*.

Results:Targetconcentrationused1.22[1.14–1.37]%*,reachedin04:07[03:15–06:15]*min:s (expiratorybranch).Anestheticduration1:10:50(00:56:57–1:24:43)h:min:s.Sevofluranecon- sumption6.9(5.7–8.0)ml.MDPE%−12.8(−17.6to−8.1)%;MDAPE%15.9(11.9–19.8)%;wobble 6.9(5.0–8.7)%anddivergence0.89%(−5.96to7.7)%h-1.InteractionsperhourontheTCIof 3(2–4).Correlationoftheareaunderthecurve,Spearman’srho=0.8577,p<0.00001.≥15%

inaccuracywasassociatedwithage>65yearsandobesity.

Conclusions:TheTCIsevoflurane©showedgoodperformance,andthetargetconcentration wasrapidlyreachedandremainedstable,withfewinteractionswiththedeviceneeded duringthefirsthour.Therewereneitheroverdosingnorclinicallysignificantalterations.

©2014SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier España,S.L.U.Allrightsreserved.

Introducción

La anestesia con flujos bajos de gas fresco (FBGF), 0,5- 1,0l/min, ha demostrado reducir el consumo y los costos sanitarios¹,minimizarlaexposiciónlaboralylacontamina- ciónatmosférica²;además,permitecalentaryhumidificarlos gasesinspirados³,característicasqueseoptimizanconeluso deflujosmínimosdegasfresco(FMGF),0,3-0,5l/min.

ApesardequeelusodesevofluoranoconFMGFfueaso- ciadoconacumulacióndesustanciastóxicasynefrotoxicidad, hastalaactualidadestanohasidodemostradaenhumanos⁴, ni durante intervenciones prolongadas⁵, ni empleando cal sodada⁶.Sedesaconsejaelempleodeóxidonitroso(N₂O)para evitarlaadministracióndemezclashipóxicas;comoprescin- dirdelusodeFMGFenpacientescon hematomasgrandes, hemólisisseveraytransfusiónmasivaparaevitarlaacumula- ciónendógenademonóxidodecarbonopordegradacióndel grupoHem⁷.

RyanyNielsen⁸,empleandounFGFde2l/min(O2+aire)y unaconcentraciónalveolarmínimaduranteunahora(CAM- h)calcularonelequivalentededióxidodecarbonoemitidodurante 20a ˜nos(CDE20)paraelsevofluorano,encontrándolosimilaral emitidoporunautomóvilalrecorrer28km(6.980gdeCO2/h);

elasociarN2Oal60%incrementó5,9vecesesteefecto.

Diferentesaplicacionessehanutilizadoparaimplemen- tarFBGF yFMGF convaporizador: el simuladorGasman^®9, elsoftwarepredictivoentiemporealdelasconcentraciones dehalogenadodesarrolladoporKennedyetal.¹⁰,yunsoft- ware que alerta si el FGF supera unlitro o 2CAM-h para sevofluorano¹¹.Estos2últimosprogramaslograronreducirel FGFempleadoun35%¹²yun24%,respectivamente.

Laprimeraestacióndetrabajoconcontrolenlazocerrado e inyección del halogenado fue la Phisioflex^® (Phisio B.V.

Haarlem,Holanda)¹³,lacualfueretiradadelmercadoporsu altocostodeadquisición.Posteriormente,laestaciónDrager- Zeus^® (Drägerwerk AG &Co, Lübeck, Alemania) demostró

mantenerconstanteslasconcentraciones inspiradade oxí- genoyespiradadeanestésico,mostrandounmenorconsumo dehalogenadoymayorestabilidadhemodinámica¹⁴.Recien- tementesereporta,conelmóduloETControl^®delaestación detrabajoAisys-GE^TM(GEhealthcare,Madison,EE.UU.),una reduccióndel27%delconsumoydel44%delasemisionesde gasesconefectoinvernadero¹⁵.

Inicialmente la inyección de sevofluorano líquido con jeringaserealizóparadeterminarelmodelodecaptaciónen circuitocerrado^16,17.Actualmentesedisponedeldispositivo AnaConDa^TM (HudsonRCI,UppslandVäsby,Suecia), elcual inyectaelhalogenadoenuncircuitodenoreinhalación,con unahorrodeanestésicosimilaraunatécnicadeFBGF¹⁸.

Amediados de losnoventa, Candia yAcosta¹⁹ desarro- llaronelprimermodelodeTCIparahalogenadosbasadoen laecuación propuestapor Lowe yErnest²⁰; estaaplicación informáticapermitiólainyeccióncontinua delhalogenado, eliminandolaadministracióndebolosyelempleodelcronó- metro.Enunasegundaversiónsesimularonotrosmodelos decaptaciónyseajustólainfusiónalasuperficiecorporal.

PosteriormentelosautoresCandiayRocadesarrollaronlater- ceraversióndelTCIsevoflurane^© paraestacionesdetrabajo actuales,empleandoFMGF²¹.

Los objetivos principales del estudio fueron evaluar el desempe ˜nodel TCIsevoflurane^© enlapoblación generalde nuestrohospitalconlametodologíaaceptadaparaTCIyesti- marlacorrelaciónfarmacocinéticadelmodelo,determinando eláreabajolacurvadelasconcentracionesobjetivoyespirada.

Fueron objetivos secundarios: conocer el comportamiento durantelaprimerahoradelasvariableshemodinámicas,res- piratorias,la profundidad anestésicay analizar larelación entreeldesempe ˜nodelcontrolador ylascaracterísticasde lospacientes.

Métodos

Estudioprospectivo,longitudinalyanalítico,realizadoenel ComplejoHospitalarioUniversitariodeCartagena.Elproto- colofueaprobadoporelComitédeÉticaeInvestigaciónClínica delhospitalyseobtuvoelconsentimientoinformado.Fueron incluidos30pacientesadultosquecumplieronlossiguientes criterios:edadentre16y90a ˜nos,ASAI-IIIyprogramadospara cirugíaelectivaconduraciónmayora30min.Fueronexclui- dos: población obstétrica, fumadores crónicos y pacientes conantecedentesdefarmacodependencia.Sepremedicaron 20minpreviosalainduccióncon midazolam1-2mgofen- tanilo 50-100␮g. Desnitrogenización durante 3min con O₂ a8l/min. Inducción conTCI de propofol yremifentanilo a concentracionesefectode3-4,5␮g/mly3-4,7ng/mlrespecti- vamenteyrocuronio2DE95.Traslaintubación seredujoel FGF a0,5l/min (O20,35l/min+aire0,15l/min), sesuspendió elpropofolyseinicióelTCIsevoflurane^©conunaconcentración objetivode1,2%v/v;valormedioobtenidodelanálisisdeestu- diosrealizados paradeterminar laconcentraciónnecesaria paraobtenerunBIS≤50enpacientesdeedad≤40a ˜nos(MAC- BIS50)^22–24.Seutilizóremifentaniloparaelmantenimientopor susinergiaconsevofluorano²⁵.

ElTCIsedesarrollóconelprogramaLabview^®6,1(Natio- nal Instruments, Austin, EE.UU.), que permitió la infusión

continua yvariable del sevofluorano líquidoen laestación Aespire-View^®(GE-Healthcare,Madison,EE.UU.),empleando lajeringainfusoraHarvardApparatus22(SouthNatick,EE.UU.).

Conlosparámetrosdeedad,peso,tallaysexoseestimó:lacon- centraciónobjetivoajustadaalaedad²⁶,elconsumodeoxígenoy volumenminuto²⁷yelvolumenefectivopulmonar²⁸.Ladosis depurgadelsistema(circuito-paciente)seadministróenel primerminuto.Seempleóunmodelobiexponencialnegativo derivado de unestudio decaptación en circuito cerrado¹⁷. Sierannecesarias, serealizaron interaccionessobreelTCI, modificandolaconcentraciónobjetivo,guiadasporelanali- zadordegases(fig.1).

El volumen del sistema incluyó un circuito tipo adulto (M1019499,GE,Helsinki,Finlandia),elhumidificador,lacone- xióndelanalizadoryeltuboorotraqueal.Lasfugasdelana- lizadordegasesfueronadicionadasalmodelo.Laabsorción ydegradacióndelsevofluorano porlacalsodadanofueron incluidasenloscálculos, porconsiderarlasdepocaimpor- tanciaclínica²⁹.Lacalsodadaempleadaestabaparcialmente usadayhumedecida.Elsevofluoranofueenvasadoenjeringa conunadaptador(26042,SedanaMedicalAB,Sundbyberg,Sue- cia)ymedianteunaextensión(MFX1954-ALARIS^®,Höchberg, Alemania)fueacopladaenlaramainspiratoriaaunconector entmetálicomodificadodeldescritoporParra³⁰.Lajeringayla extensiónplásticamantuvieronsuestabilidadfísica³¹.

Lasvariablesprincipalesfueron:lasconcentracionesobjetivo, inspiradayespiradadesevofluorano,capturadascada5scon elsoftwareS/5^TMCollect4(GEHealthcare,Helsinki,Finlandia);

laprecisiónparalamediciónfue0,15%v/v,segúnprospecto delfabricante.Variablessecundarias:lapresiónarterialsis- tólica(PAS),lafrecuenciacardiaca(FC),elCO₂teleespiratorio (CO2-ET),lafraccióninspiradadeoxígeno(FiO2),lasentropías deestado(ES)yderespuesta(ER).

Eldesempe ˜nodelTCI³² sefundamentóenel cálculodel errorpredictivo(PE%)

Error predictivo(PE)%

=

ConcentraciónEspirada−ConcentraciónObjetivo ConcentraciónObjetivo

×100.

Cada5sinferimoselsesgo(MDPE%),lainexactitud(MDAPE%) ylaoscilacióndelcontrolador.LaMDPE%eslamedianadelPE%.

Eselsignodelerrorindica:sobredosificación(+)oinfradosi- ficación(−).LaMDAPE%eslamedianadelvalorabsolutodel PE%.Eslamagnituddelerror.Laoscilacióneslamedianadel valorabsolutodeladiferenciadecadaPE%conelMDPE%del sujeto.Midelainestabilidadovariabilidaddelapredicciónen cada paciente.Ladivergenciaeslapendientede lacurvade regresiónlinealdelosvaloresabsolutosdelPE%vs.tiempo, seexpresaenporcentaje de divergenciaporhora;suvalor positivoindicalatendenciadelaconcentraciónobjetivoen eltiempoaalejarsedelaconcentraciónmedidaoespiraday suvalornegativoindicaconvergencia.

Sedeterminólanormalidaddelosdatosconelestadístico Shapiro-Wilks.Lacomparacióndemedianasdelasconcentra- cionesobjetivo,inspiradayespiradaserealizóconeltestde rangodelossignos.Seempleóelchicuadradooeltestexacto deFischeryelanálisisderegresiónlogísticabinariaparabus- carasociaciónentrelasvariablesagrupadasdelospacientes por:edad≥65a ˜nos,sexo,IMC≥30,clasificaciónASAynúmero

Figura1–PantallaprincipaldelTCIsevofluorane^©.Enlapartesuperiorcentralingresamoslascaracterísticasdelpaciente.

Enlaporcióninferioralaizquierda,laconcentraciónobjetivodesevofluoranoempleadaconsucorrecciónsegúnlaedad yenlapartecentrallagráfica,enazul,lavelocidaddeinfusiónyenrojoelvolumendesevofluoranolíquidoadministrado.

Fuente:RegistrodelTCISevofluorane^©;CésarAugustoCandiaAranayJoaquínRocaGonzález,autoresdelTCI sevofluorane^©.

deinteraccionessobreelTCI<3porhora;comparándoloscon los parámetrosagrupados visualmentedel desempe ˜no del TCI: MDPE%<−13%,MDAPE%<15%,oscilación<7%y diver- gencianegativa.

ElanálisisdedatosserealizóconSPSS21(IBM^®,Armonk, EE.UU.)yExcel2007(Microsoft^®,Redmond,EE.UU.),elanáli- sisfarmacocinéticodeláreabajolacurvadelaconcentración objetivoylaconcentraciónespiradadesevofluorano,conel módulodegeneracióndedatosfarmacocinéticos(pkcollapse) deStata12(StataCorp,CollegeStation,EE.UU.).Losresultados seexpresaronenmedia(IC95%)paralosnormalmentedistri- buidosymedianaconrangointercuartílicoMe[IQR25-75%]*

paralosnoparamétricosyelniveldesignificaciónaceptado fue p<0,05. Como estimadorse utilizó odds ratio (IC95%).

Eltama ˜nomuestral con unerroralfa=0,05 yunapotencia beta=0,8fuede25pacientesyseestimóconbaseennuestro estudiopiloto²²,empleandolavarianzadelaMDAPE%=9,86.

Resultados

Completaronelestudio25de30pacientes,3fueronexclui- dosporpérdidadedatosy 2porfugasdelcircuito.El80%

delospacientestuvieronIMC≥25.El48%delascirugíasse realizaronporlaparoscopia(tabla1).

Lasconcentracionesobjetivo,inspiradayespiradamostraron distribucionesnoparamétricas;lamedianadelaconcentración espirada de sevofluorano fueun 18,4% inferior ala mediana delaconcentraciónobjetivoempleada.Un84,5%delosvalores delPE%mostródistribuciónnormal, porlocualseexpresó MDPE%,MDAPE%, oscilación y divergencia delTCI con media (IC95%)(tabla2).

Tabla1–Característicasdelospacientes

Edad(a ˜nos) 44,8(37,0-52,5)

Peso(kg) 83,8(76,0-91,7)

Talla(cm) 167,0(163,0-171,0)

Superficiecorporal(m²) 2,0(1,9-2,1)

IMC(kg/m²) 30,0(27,3-32,9)

Sexon(%)

Masculino 13(52)

Femenino 12(48)

Obesidad(IMC>30)n(%)

Sí 12(48)

No 13(52)

ClasificaciónASAn(%)

ASAI 8(32)

ASAII 12(48)

ASAIII 5(20)

Especialidadquirúrgican(%)

Cirugíageneral 19(76)

Cirugíamaxilofacial 4(16)

Otorrinolaringología 2(8)

Anestésicosintravenosos

Propofol(mg) 203,4(182-225)

Remifentanilo(␮g) 833,4(592-1.075)

Rocuronio(mg) 63,5[50-65]*

n=25.

Variablescuantitativasexpresadasenmedia(IC95%)ymediana [IQR]*.

Variablescualitativasennúmeroabsoluto(porcentaje).

Fuente:autores.

100

50

PE %

Error predictivo PE %

Sesgo mediana del PE %

A

0

–50

–100

40

20

MDPE %

B

0

Media IC95%

Mediana

–20

–40

40

30

MDAPE %

Inexactitud MDAPE %

Minutos

Oscilacion (|PE-MDPE|)

C

20

10

0

0 15 30 45 60

Minutos

0 15 30 45 60

40

30

20

10

0

Oscilacion %

D

Media IC95%

Mediana Media IC95%

Mediana

Figura2–Desempe ˜nodelTCIdesevofluoranodurantelaprimerahora.A)Errorespredictivos(PE)%delos25pacientescada 5senlaprimerahora.B-D)Sesgo(MDPE%),lainexactitud(MDAPE%)ylaoscilación%delTCIdesevofluoranodesdeelmin3al min60;n=14.761observaciones.Lalíneacontinuarepresentalamedia(IC95%)yladiscontinua,lamediana.

Fuente:autores.

Envaloresabsolutos,laMDPE%secorrespondióconuna infradosificación<0,16%v/v(fig.2B).LaMDAPE%enpromedio fuedel16%hastaelmin40(fig.2C).Laoscilaciónenpromedio fue<10%(0,12%v/v)entrelosmin10y55(fig.2D).

Tabla2–Desempe ˜nodelTCIsevoflurane^© Concentraciones

Objetivoempleada(%v/v) 1,22 [1,14-1,37]*

Inspirada(%v/v) 1,38 [1,24-1,52]*

Espirada(%v/v) 1,08 [0,99-1,21]*

Tiempos

Endetectartrazasdesevofluorano^a 00:35 (00:32-00:38) Enalcanzarlaconc.objetivoinspirada^a 01:28 (01:11-01:45) Enalcanzarlaconc.objetivoespirada^a 04:07 [03:15-06:15]*

Paraextubación^a,b 07:00 (06:11-7:48)

Númerodeinteraccionesenla1.^ahora 2,8 (1,9-3,7) Duracióndelainfusión(h:min) 1:11 (0:57-1:25)

Consumo(ml) 6,9 (5,7-8,1)

Sesgo(MDPE%) –12,8 ([−17,6]-[−8,1])

Inexactitud(MDAPE%) 15,8 (12,1-19,6)

Oscilación(%) 6,8 (5,0-8,6)

Divergencia(%.h^-1) 0,9 ([−6,0]-7,7)

Expresadosenmedia(IC95%)ymediana[IQR]*.

Fuente:autores.

a Tiempo(minutos:segundos).

b Desdelafinalizacióndelainfusióndesevofluoranoylavadodel circuito.

Eldesempe ˜noclínicodelTCIsemuestracondiagramasde cajas(fig.3).LaPASmostróunareduccióndel13%enel50%de lospacientesalmin0.LaFC,elCO2-ET,laESylaERnomostra- ronalteracionessignificativas.LaFiO2mostródesdeellavado delnitrógenoundescensorápidoenlosprimeros30miny semantuvoentreel70 yel60% entreelmin30yel60.La correlacióndeláreabajolacurvadeltiempodelasconcen- tracionesobjetivoyespiradadecadaunodelospacientesfue alta(r²=0,766)(fig.4).Eldesempe ˜nocada5ssemostróconun histogramaordenadodelvalorabsolutodelPE%(fig.5).

Delasvariables agrupadasseencontróasociaciónentre el número de interacciones por hora sobre el TCI<3 y la MDAPE<15%,conunvalorp<0,033yunoddsratio(IC95%)de 7,77(1,3-46,1).Laedad<65a ˜nosserelacionóconMDAPE<15%

conunvalorp<0,039yunoddsratiode0,381(0,22-0,66).La presenciadeobesidadserelacionóconunaMDAPE≥15%con unasignificaciónp<0,036unilateralyunoddsratio(IC95%) de4,5(0,87-23,26).Losdemásparámetrosdelcontroladory característicasagrupadasnomostraronasociación.

Discusión

Este estudio evaluó el desempe ˜no predictivo, clínico y la correlaciónfarmacocinéticadeundispositivoTCIparasevo- fluorano,empleandoFMGFdesdeeliniciodelaanestesia.Una concentraciónobjetivode1,2%v/vpermitiómantenerestable laconcentraciónespiradadesevofluorano.LaCAMempleada 0,6mantuvolaestabilidaddelosparámetroshemodinámicos,

190

160

130

100

70

Basal 0 10 20 30 40 50 60

PAS (mmHg)

40 60 80 100 120

Basal 0 10 20 30 40 50 60

FC (min-1)

21 28 35 42 49

Basal 0 10 20 30 40 50 60

CO2 ET (mmHg)

40 55 85 100

70

Basal 0 10 20 30 40 50 60

FiO2 %

20 40 60 80 100

20 40 60 80 100

Basal 0 10 20 30 40 50 60

ES

Basal 0 10 20 30 40 50 60

ER

Figura3–Parámetroshemodinámicos,respiratoriosyprofundidadanestésica.

Enlapartesuperiorlapresiónarterialsistólica(PAS)ylafrecuenciacardiaca(FC)consusvaloresbasalespreinduccióny cada10mindurantelaprimerahoradeinfusióndelTCI.EnelcentroelCO2teleespiratorio(CO2-ET)ylafraccióninspirada deoxígeno(FiO2);laslíneasdivisoriascorrespondenalamediana.Enlaparteinferiorlaentropíadeestado(ES)ylaentropía derespuesta(ER);laslíneasdivisoriasrepresentanelrangoaceptadodeprofundidadanestésica.Datosexpresados

enmediana[IQR]*.

Fuente:autores.

respiratoriosydeprofundidadanestésicaevaluados.Lamez- cladegasesempleadaoxígeno-airemantuvolaFiO2enniveles segurosdurantelahoradeevaluación(fig.3).

Tradicionalmente para efectuar la anestesia con FMGF se han empleado modificaciones del FGF y del dial del

vaporizador³³, su validación utilizando sevofluorano mos- tró unasobredosificación menoral 20%^34,35; inversamente, el TCIsevoflurane^© mostró una infradosificaciónmenor del 16%. El TCI sevoflurane^© detectó trazas de halogenado y alcanzó la concentración objetivo en la rama espirada en

100

80

60

40

20

25 40 55 70 85

AUC concentración espirada de sevofluorano

AUC concentración objetivo

Figura4–Correlaciónáreabajolacurva(AUC)dela concentraciónobjetivovs.laconcentraciónespirada desevofluorano.

Áreabajolacurvaconcentracióntiempo(AUC)delas concentracionesobjetivoempleadasporelTCIylas concentracionesespiradasdesevofluoranocada5senlos 25pacientes;elrhodeSpermanndelAUCparacada pacientefuede0,875.

Fuente:autores.

35 s y 04:07min respectivamente (tabla 2). El dispositivo AnaConDa^TM36obtuvoestosmismosparámetrosen3:50min y13:09min.ElTCIsevoflurane^©alcanzólaconcentraciónobjetivo enmenortiempodebidoalaadministracióndeunboloenel

40%

30%

20%

10%

0%

≤ 10% 11-20%

22,9%

22,1%

12,3%

2,1%

40,5%

APE%

% de observaciones

21-30% 31-40% > 40%

Figura5–Desempe ˜nodelTCIdesevofluoranoexpresado enrangosdelvalorabsolutodelPE%(APE%).

Histogramaordenadodelvalorabsolutodelerrorde predicción(APE%)desdeelmin3cada5s,n=14.761 observaciones.Eldesempe ˜noclínicofuedefinidocomo

«óptimo»,«bueno»,«aceptable»,«inadecuado»y«malo»

cuandoelAPE%fue≤10;11-20;21-30;31-40o>40%, respectivamente.

Fuente:autores.

primerminuto;adiferenciadeesto,laAnaConDa^TMrequiere unainfusiónmanualyconstante,locualretrasaeltiempode induccióncuandoseutilizaenelquirófano.

El tiempo para extubación fue en promedio de 7min, correspondiéndoseconlas3constantesdetiempo(␶=2,5min) necesariaspararealizarellavadodel95%delsevofluoranoa nivelcerebralyconlas3vidasmediasdelaconstantepropor- cionaldeequilibriodeprimerordenentreelalvéoloyelsitio efecto(T_1/2Keo=2,4min)³⁷.ElTCIsevoflurane^©permitiólanor- mocapniaempleandounvolumencorrienteentre7y8ml/kg;

adiferenciadelaAnaConDa^TMdondeelespaciomuertohace necesario unincrementodelvolumencorrientea10ml/kg, paraprevenirlahipercapniaylacondensacióndevaporde agua³⁶. También la AnaConDa^TM absorbe el CO2 exhalado, elcualesreinhaladoenlasiguienterespiración,creandoun efectodeespaciomuertoequivalentea180mladicionalesa suvolumeninternode100ml.Esteefectodebeserestudiado ymodificadoantesdeincluirestedispositivoenlapráctica anestésica,segúnlosautores³⁸.

Inicialmenteeldesempe ˜nodelosdispositivosTCIsecon- sideróaceptableconMDPE%<±20%yMDAPE%del20-40%³⁹; recientemente⁴⁰ se acepta como buen desempe ˜no MDPE%

<±15% y MDAPE% < 25%, condición que cumple el TCI sevoflurane^©(tabla3)^39–43.

En este estudio, el rango de edad de la población fue amplio(16-88);laasociaciónencontradaentreMDAPE%≥15%

enpacientes mayoresde 65 a ˜nossepodría explicarporla presenciadecomorbilidades,evidenciadaporlaausenciade pacientesconclasificacióndeestadofísicoASAIenestegrupo.

EnlaAnaConDa^TM,empleandoelmodelodeEnlundetal.⁴⁴,el MDAPE%fuemásaltoporvariasrazones:utilizaroncircuitode reinhalación,rangoampliodeconcentraciones(0,5-8%),inclu- yeronapacientespediátricosylainducciónserealizódurante 30s.AdiferenciadeBeldaetal.⁴⁵ ySoroetal.⁴⁶,encontra- ronmenorMDAPE%,empleandocircuitosdeno-reinhalación, concentracionesfijasporgruposdepacientes,rangosdeedad estrechosylainducciónlarealizaronen10min.Soroetal.⁴⁶ explicaronsusdiferenciasconelestudiodeBeldaetal.⁴⁵por- que el tiempode evaluación fue menor a unahora y sus medicionesfueronafectadasporelprocesotempranodecap- tacióndeltejidograso.Encuantoalaasociaciónencontrada entreMDAPE>15%eIMC>30,elTCIsevoflurane^©revelódife- rencias,enlaprimeraevaluación²¹noseincluyeronobesos mórbidos,ymostró:MDPE%positivo,MDAPE%yoscilaciónbaja, con divergencia negativa. En laevaluación actual laMDPE%

sehizonegativaylaMDAPE%seduplicó,posiblementepor 2factores:lareduccióndelvolumendelcircuitocalculadoy lamayorproporcióndesobrepesoyobesidadenlapoblación evaluada(tabla4).

ElTCIsevoflurane^©mostróunconsumopromediodesevo- fluorano de6,9mlen71min.Eldispositivodelazo cerrado ET Control^®47 mostró mayor consumo de sevofluorano de 11ml/h. Explicamos nuestro menor consumo por el uso de FMGF desde el inicio de la infusión y la baja con- centración empleada. El ET Control^® realiza variaciones automáticastantodelFGFcomodeldialdelvaporizadorelec- trónico.

ElimpactoambientaldelTCIsevoflurane^©podríaserteó- ricamentemásbajo,alemplearlamitaddelaCAMylacuarta partedelFGFdelestudiodeRianyNielsen⁸.

Tabla3–Desempe ˜nodeTCIintravenosos

Modelo n Sesgo

MPDE%

Inexactitud MDAPE%

Oscilación

%

Divergencia

%h⁻¹ Propofol

1.Marsh.obesosmórbidos⁴¹ 20 −32,6 33,1 5,9 −1,5

2.Marsh.adultossanos³⁹ 46 16,3 24,1 21,9 7,6

3.Marsh.orientales⁴² 27 14,9 23,3 18,9 −1,9

4.Schnider.adultossanos⁴⁰ 9 −15,6 23,6 18,8 1,4

Remifentanilo

5.Minto.adultossanos⁴³ 30 −15,0 20,0

Fuente:autores.

Tabla4–Desempe ˜nodedispositivosinhalatorios

Dispositivo n Tiempo(min) IMC SesgoMDPE% InexactitudMDAPE% Oscilación% Divergencia%h⁻¹

1.Kennedy²⁸ 16 93 Nodisponible 3,6 10,9 3,8 0,9

AnaConDa^TM

2.Enlund⁴⁴ 38 248 26,0 [23,0-28,0]* 11,0 27,0

3.Belda⁴⁵ 15 360 23,8 (23,7-27,8) −5,0 5,0 6,8 0,9

4.Soro⁴⁶ 10 58 25,9 [23,8-27,0]* −11,0 13,5 6,6

TCISevoflurane©

5.Piloto²¹ 10 60 27,1 (23,9-30,3) 2,0 8,3 6,9 −15,7

6.Actual 25 60 30,0 (27,3−32,9) −12,6 15,8 6,8 0,9

3y4.Pacientesconconcentraciónobjetivodesevofluorano1%.

Datosabsolutosexpresadosenmedia(IC95%),mediana[IQR]*.

Fuente:autores.

Los dispositivos que sugieren el ajuste del vaporizador yelFGFlogranreducirtemporalmenteel consumo,peroal retirarlos se incrementa de nuevo el FGF, lo que ha obli- gadoaunasupervisiónperiódicaparamantenerlareducción alcanzada^11,12,48.ElTCIsevoflurane^©,altrabajarsiemprecon FMGFdesdeelinicio,posibilitaríamantenerelahorrocuando seimplemente.

ElTCIsevoflurane^©,alseruncontroladordeasaabiertano pudo«perse»corregirlavariabilidadbiológica.Enloscálcu- lossedesestimótantolaabsorcióncomoladegradacióndel sevofluoranoporlacalsodada²⁹,tampocosecorrigióelmeta- bolismodelsevofluorano(3-5%).Porloantedicho,elmodelo puedeseroptimizadoperosinllegaraserperfectoparatodos lospacientes,comodestacaHendricks⁴⁹.Porlotanto,senece- sita del analizador de gases para realizar los ajustes. Son recomendables validaciones con grupo control con vapori- zador,incluir procedimientosde mayor duraciónvalidados como seguros con FMGF^5,6 y,así, en unfuturo, podríamos disponerdejeringasTCIqueincluyeranlaopciónsevofluo- rano,locualsimplificaríalatécnicadeFMGF.Otropotencial desarrollodeeste dispositivoseríaemplear lasmediciones delanalizadordegasesdisponiblescada5sparacorregirel errordepredicciónenformaautomáticaconuncontrolador delógicadifusaouncontroladorPID(Proporcional-Integral- Derivativo),podríacompensarladerivadeláreabajolacurvay latendenciadelerror.Además,empleandolasmedicionesde laprofundidadanestésicasepodríaajustarlaconcentración espiradadehalogenadoalniveldehipnosisdeseado,comose hapublicadoparaisofluorano⁵⁰yennuestromedio,reciente- menteparapropofol⁵¹.

Conclusiones

ElTCIsevoflurane^©mostróbuendesempe ˜no,laconcentración objetivosealcanzórápidamenteysemantuvoestable,siendo necesarias pocasinteraccionessobreel dispositivodurante la primerahora. Nohubo sobredosificaciónni alteraciones clínicassignificativasymantuvounaadecuadaprofundidad anestésica.SepudodisponerdeunTCIparasevofluoranoen unaestacióndetrabajoconvencional,prescindiendoeneste estudio deluso delvaporizador,empleandoFMGF desde el iniciode laanestesia yguiadoporlasconcentraciones del halogenado.Sudesempe ˜nocomparadoconotrosdispositivos empleados para la administración de anestesia inhalato- ria como laAnaConDa y los TCI intravenosos fue similar.

Teniendoencuentaelbajoconsumodesevofluoranoobser- vadoennuestroestudio,podemosafirmarqueconsuempleo seredujolaexposiciónlaboral,lapolución ambientalylos costoseconómicos.

Financiación

Recursospropiosdelosautores.

Conflictos de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.El algoritmodelTCIsevoflurane©fueescritoporCésarA.Candia AranayprogramadoporJoaquínRocaGonzález.

Agradecimientos

AJoséAntonioÁlvarezGómez,JefedeServicioporsuinvalua- blecolaboraciónenesteproyectodurantemásde10a ˜nosy AnaIsabelTorresPérez,PhD,porlalecturacríticadelmanus- crito.

bibliografía

1. WeinbergL,StoryD,NamJ,McNicolL.Pharmacoeconomics ofvolatileinhalationalanaestheticagents:An11-year retrospectiveanalysis.AnaesthIntensiveCare.

2010;38:849–54.

2. ShermanJ,LeC,LamersV,EckelmanM.Lifecyclegreenhouse gasemissionsofanestheticdrugs.AnesthAnalg.

2012;114:1086–90.

3. DeCastroJrJ,BolfiF,deCarvalhoLR,BrazJR.Thetemperature andhumidityinalow-flowanesthesiaworkstationwith andwithoutaheatandmoistureexchanger.AnesthAnalg.

2011;113:534–8.

4. CandiaCA.Anestesiacuantitativa.Estadoactual.RevColomb Anestesiol.2001;29:33–41.

5. FukudaH,KawamotoM,YugeO,FujiiK.Acomparisonofthe effectsofprolonged(>10hour)low-flowsevoflurane, high-flowsevoflurane,andlow-flowisofluraneanaesthesia onhepatorenalfunctioninorthopaedicpatients.Anaesth IntensiveCare.2004;32:210–80.

6. MariniF,BellugiI,GambiD,PacentiM,DugheriS,FocardiL, etal.CompoundA,formaldehydeandmethanol

concentrationsduringlow-flowsevofluraneanaesthesia:

Comparisonofthreecarbondioxideabsorbers.Acta AnaesthesiolScand.2007;51:625–32.

7. BrattwallM,Warren-StombergM,HesselvikF,JakobssonJ.

Briefreview:Theoryandpracticeofminimalfreshgasflow anesthesia.CanJAnaesth.2012;59:785–97.

8. RyanSM,NielsenCJ.Globalwarmingpotentialofinhaled anesthetics:Applicationtoclinicaluse.AnesthAnalg.

2010;111:92–8.

9. FeldmanJM.Managingfreshgasflowtoreduce environmentalcontamination.AnesthAnalg.

2012;114:1093–110.

10.KennedyRR,FrenchRA.Thedevelopmentofasystemto guidevolatileanaestheticadministration.AnaesthIntensive Care.2011;39:182–90.

11.NairBG,PetersonGN,NeradilekMB,NewmanSF,HuangEY, SchwidHA.Reducingwastageofinhalationanestheticsusing real-timedecisionsupporttonotifyofexcessivefreshgas flow.Anesthesiology.2013;118:874–84.

12.KennedyRR,FrenchRA.Changingpatternsinanesthetic freshgasflowratesover5yearsinateachinghospital.

AnesthAnalg.2008;106:1487–90.

13.HemmerlingTM.Automatedanesthesia.CurrOpin Anaesthesiol.2009;22:757–63.

14.Lortat-JacobB,BillardV,BuschkeW,ServinF.Assessingthe clinicalorpharmaco-economicalbenefitoftargetcontrolled desfluranedeliveryinsurgicalpatientsusingtheZeus anaesthesiamachine.Anaesthesia.2009;64:

1229–35.

15.TayS,WeinbergL,PeytonP,StoryD,BriedisJ.Financialand environmentalcostsofmanualversusautomatedcontrol ofend-tidalgasconcentrations.AnaesthIntensiveCare.

2013;41:95–101.

16.VagtsDA,LockwoodGC.Theuptakeofsevofluoraneduring anaesthesia.Anaesthesia.1998;53:862–6.

17.HendrickxJFA,vanZundertAAJ,deWolfAM.Sevoflurane pharmacokinetics:Effectofcardiacoutput.BrJAnaesth.

1998;81:495–501.

18.EnlundM,LambertH,WiklundL.Thesevofluranesaving capacityofanewanaestheticagentconservingdevice comparedwithalowflowcirclesytem.ActaAnaesthesiol Scand.2002;46:506–11.

19.CandiaCA,AcostaEAR.Anestesiacuantitativacontinua asistidaporcomputadorevaluacióndeuncontroladordeasa abierta.RevColombAnestesiol.2001;29:43–9.

20.LoweHJ,ErnstEA.Thequantitativepracticeofanesthesia- useofclosedcircuit.Baltimore:WilliamsandWilkins;

1981.

21.CandiaCA,AlvarezJA,RocaJ.Predictiveperformanceofan open−loopcontrollerforsevofluranewithminimalfreshgas flow.EurJAnest.2008;25Suplement44:32(3AP3-4).

22.MatsuuraT,OdaY,TanakaK,MoriT,NishikawaK,AsadaA.

Advanceofagedecreasestheminimumalveolar

concentrationsofisofluraneandsevofluraneformaintaining bispectralindexbelow50.BrJAnaesth.2009;102:331–5.

23.KennedyRR,MintoC,SeethepalliA.Effect-sitehalf-time forburstsuppressionislongerthanforhypnosisduring anaesthesiawithsevoflurane.BrJAnaesth.2008;100:72–7.

24.SoehleM,EllerkmannRK,GrubeM,KuechM,WirzS,HoeftA, etal.Comparisonbetweenbispectralindexandpatientstate indexasmeasuresoftheelectroencephalographiceffects ofsevoflurane.Anesthesiology.2008;109:799–805.

25.ManyamSC,GuptaDK,JohnsonKB,WhiteJL,PaceNL, WestenskowDR,etal.Opioid-volatileanestheticsynergy:A responsesurfacemodelwithremifentanilandsevofluraneas prototypes.Anesthesiology.2006;105:267–78.

26.MaplesonWW.Effectofageonmacinhumans.

Ameta-analysis.BrJAnaesth.1996;76:179–85.

27.LerouJG,BooijLH.Model-basedadministrationofinhalation anaesthesia.BrJAnaesth.2001;86:12–28.

28.KennedyRR,FrenchRA,SpencerC.Predictiveaccuracyofa modelofvolatileanestheticuptake.AnesthAnalg.

2002;95:1616–2210.

29.LiuJ,LasterMJ,EgerEI,TaheriS.Absorptionanddegradation ofsevofluraneandisofluraneinaconventionalanesthetic circuit.AnesthAnalg.1991;72:785–9.

30.ParraCJ.Esquemaprácticoparalaanestesiacuantitativa.Rev ColombAnestesiol.1982;10:7.

31.RenfrewCW,MurrayJM,FeeJP.Aqualitativeinvestigation intothephysicalstabilityofpolypropyleneandpolyethylene inliquidisofluraneandsevoflurane.Anaesthesia.2000;55:

793–7.

32.VarvelJ,DonohoD,ShaferS.Measuringthepredictive performanceofcomputer-controlledinfusionpumps.

JPharmacokinetBiopharm.1992;20:63–94.

33.MaplesonWW.Thetheoreticalidealfresh-gasflowsequence atthestartoflow-flowanaesthesia.Anaesthesia.

1998;53:264–72.

34.Ip-YamPC,GohMH,ChanYH,KongCF.Clinicalevaluationof theMaplesontheoreticalidealfreshgasflowsequenceatthe startoflow-flowanaesthesiawithisoflurane,sevoflurane anddesflurane.Anaesthesia.2001;56:160–4.

35.SobreiraDP,JreigeMM,SaraivaR.Thefresh-gasflow sequenceatthestartoflow-flowanaesthesia.Anaesthesia.

2001;56:379–80.

36.NishiyamaT,KohnoY,OzakiM,KoishiK.Usefulnessofan anestheticconservingdevice(AnaConDa^TM)insevoflurane anesthesia.MinervaAnestesiol.2012;78:310–4.

37.CandiaCA.Controladordeasaabiertaparasevofluoranocon flujosmínimosguiadoporentropía.RevMexAnest.2009;32 Supl.1:S177–81.

38.SturessonLW,MalmkvistG,BodelssonM,NiklasonL,Jonson B.Carbondioxiderebreathingwiththeanaesthetic

conservingdeviceAnaConDa^®.BrJAnaesth.2012;109:279–83.

39.SwinhoeCF,PeacockJE,GlenJB,ReillyCS.Evaluationofthe predictiveperformanceofa‘Diprifusor’TCIsystem.

Anaesthesia.1998;53:61–7.

40.GlenJB,ServinF.Evaluationofthepredictiveperformance offourpharmacokineticmodelsforpropofol.BrJAnaesth.

2009;102:626–32.

41.AlbertinA,PoliD,laCollaL,GonfaliniM,TuriS,PasculliN, etal.Predictiveperformanceof‘Servin’sformula’during BIS-guidedpropofol-remifentaniltarget-controlledinfusion inmorbidlyobesepatients.BrJAnaesth.2007;98:66–75.

42.LiYH,XuJH,YangJJ,TianJ,XuJG.Predictiveperformanceof

‘Diprifusor’TCIsysteminpatientsduringupperabdominal surgeryunderpropofol/fentanylanesthesia.JZhejiangUniv SciB.2005;6:43–8.

43.MertensMJ,EngbersFH,BurmAG,VuykJ.Predictive

performanceofcomputer-controlledinfusionofremifentanil duringpropofol/remifentanilanaesthesia.BrJAnaesth.

2003;90:132–41.

44.EnlundM,KietzmannD,BouillonT,ZüchnerK,MeinekeI.

Populationpharmacokineticsofsevofluraneinconjunction withtheAnaConDa:Towardtarget-controlledinfusionof volatilesintothebreathingsystem.ActaAnaesthesiolScand.

2008;52:553–60.

45.BeldaJF,SoroM,BadenesR,MeiserA,GarcíaML,AguilarG, etal.Thepredictiveperformanceofapharmacokinetic

modelformanuallyadjustedinfusionofliquidsevofluorane forusewiththeAnesthetic-ConservingDevice(AnaConDa):A clinicalstudy.AnesthAnalg.2008;106:1207–14.

46.SoroM,BadenesR,Garcia-PerezML,Gallego-LigoritL,Martí FJ,AguilarG,etal.Theaccuracyoftheanestheticconserving device(Anaconda^©)asanalternativetotheclassical vaporizerinanesthesia.AnesthAnalg.2010;111:

1176–9.

47.SingaraveluS,BarclayP.Automatedcontrolofend-tidal inhalationanaestheticconcentrationusingtheGEAisys Carestation^TM.BrJAnaesth.2013;110:561–6.

48.RyuHG,LeeJH,LeeKK,GilNS,KimCS,SimSE,etal.The effectoflowfreshgasflowrateonsevofluraneconsumption.

KoreanJAnesthesiol.2011;60:75–7.

49.HendrickxJF,deWolfA.Specialaspectsofpharmacokinetics ofinhalationanesthesia.HandbExpPharmacol.2008:

159–86.

50.LocherS1,StadlerKS,BoehlenT,BouillonT,LeibundgutD, Schumacher,etal.Anewclosed-loopcontrolsystemfor isofluraneusingbispectralindexoutperformsmanual control.Anesthesiology.2004;101:591–602.

51.GómezOquendoFJ,CasasArroyabeFD,FernándezJM,Guarín GrisalesGA.Anestesiatotalintravenosaenunsistema delazocerrado:reportedelprimercasoenColombia.Rev ColombAnestesiol.2013;41:306–10.