Revista Colombiana de Anestesiología

(1)

rev colomb anestesiol.2017;45(S1):8–11

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

www . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reporte de caso

Reacción de anaﬁlaxia grave por dipirona sin antecedente de hipersensibilidad.

Informe de caso

Jorge Enrique Machado-Alba

^a^,∗

, Sivia Fernanda Urbano-Garzón

^a

, Yeinson Nabor Gallo-Gómez

^a

, Sergio Zuluaica

^b

, Yuly Henao

^b

e Ilsa Yadira Parrado-Fajardo

^b

aGrupodeInvestigaciónenFarmacoepidemiologíayFarmacovigilancia,UniversidadTecnológicadePereira-AudifarmaS.A.,Pereira, Colombia

bGerenciadeFarmacoepidemiologíaAudifarmaS.A.,Pereira,Colombia

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel19demarzode2015 Aceptadoel5denoviembrede2015 On-lineel27demayode2016

Palabrasclave:

Dipirona Anaﬁlaxia Farmacovigilancia

Efectoscolateralesyreacciones adversasrelacionadoscon medicamentos

Hipersensibilidadamedicamentos

r e su m e n

Introducción:Laseguridaddeladipironahasidoobjetodenumerososdebates,yaquepueden aparecerreaccionesalérgicasgravescuyaincidenciaestimadaesde1en5.000administra- cionesparenterales.

Hallazgosclínicos:Sereportauncasodeunapacientequeluegodeunainfusióncondipi- ronapresentatos,pruritofaríngeo, disnea,cianosisgeneralizadaydeteriorodelestado deconsciencia. Sehizoeldiagnósticodeshockanaﬁlácticosinantecedentespreviosde hipersensibilidadalmedicamentoque,apesardeltratamientoconintubaciónorotraqueal, adrenalina,hidrocortisona,clorurodesodioybicarbonatodesodio,resultófatal.

Conclusión:Puedenpresentarsecasosdegravehipersensibilidadenpacientessinantece- dentesdeesta,loquehaceimportantereconoceresteriesgoennuestrospacientes.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Severeanaphylaxisreactionbydipyronewithoutahistory ofhypersensitivity.Casereport

Keywords:

Dipyrone Anaphylaxis Pharmacovigilance

Drug-relatedsideeffectsand adversereactions

Drughypersensitivity

a bs t r a c t

Introduction:Thesafetyofdipyronehasbeenthesubjectofseveraldebates;severeallergic reactioncanoccur;itsincidenceis1in5.000parenteraladministrations.

Clinicalﬁndings:Acaseofapatientwhofollowinganinfusionwithdipyronehasacough, pharyngealpruritus,dyspnea,cyanosisandgeneralizedimpairmentofconsciousness.The diagnosisofanaphylacticshockbydipyroneinapatientwithouthypersensitivityprecedent isreported,despitetreatmentwithendotrachealintubation,adrenaline,hydrocortisone, sodiumchlorideandsodiumbicarbonate,whichprovedfatal.

∗ Autorparacorrespondencia.Calle105N.^◦14-140.Pereira,Colombia.

Correoelectrónico:[email protected](J.E.Machado-Alba).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.11.010

0120-3347/©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

(2)

9

Conclusion:Seriouscasesofhypersensitivitymayoccurinpatientswithnohistoryofit;itis importantrecognizedthisriskinourpatients.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Ladipirona(metamizol),derivadodelapirazolona,esunanal- gésiconoopioideutilizadoparaeltratamientodeldoloragudo ycrónico.Actúaposiblementeanivelespinal,supraespinaly eneltejidotraumatizado.Secreequeinhibeespecialmente laisoenzimaciclooxigenasa-3enelsistemanerviosocentral.

Tiene propiedades antiespasmódicas relajando el músculo lisoy efectosantipiréticos a nivel delcentro hipotalámico termorregulador^1,2.

Sinembargo,suseguridadgeneranumerososdebatespor su asociación con agranulocitosis y anaﬁlaxia, por lo cual estáprohibidaenpaísescomoEstadosUnidos,mientrasen otroses de ventalibre y ampliamenteutilizado yaque es costo-efectivoypuede administrarsepor diferentesvías^1,2. Puedenaparecer,aunqueenpocafrecuencia,reaccionesalér- gicastangravesyletalescomoshockanaﬁlácticoysíndrome deStevens-Johnson,inclusocondesenlacesfatales^1,3.

Descripción del caso

Informacióndepacienteehistorialmédico

Paciente de 72 a ños de edad, de sexo femenino, mestiza, con cuadro clínico de 12 h de evolución caracterizado por malestargeneral,mialgias,artralgiasprincipalmenteenrodi- llas,poliuriayfiebrenocuantificada.Antecedentemédicode hipertensiónarterialtratadacon25mgdecaptoprilcadadía;

quirúrgicodereseccióndelipomaycirugíaocularnoespe- cificada; además exfumadora. Consultó a lamisma clínica 4mesesantescon fiebreeinfecciónde víasurinarias, tra- tadacon1gdedipironaporvíaintravenosa(IV)enúnicadosis intrahospitalariaydadadealtaconacetaminofényciproflo- xacina,sinningunareacciónadversamedicamentosa.

Hallazgosclínicos

Ingresócon150/80mmHgdepresiónarterial,frecuenciacar- diacade 110 latidosporminuto, frecuencia respiratoriade 20 respiraciones porminuto, temperatura de 38,5^◦C,cons- ciente, orientada, sin otros hallazgos en el examen físico.

Solamentesehizoeldiagnósticodeinfeccióndevíasurinarias ydesíndromefebril.Losexámenesparaclínicossedescriben enlatabla1.Nosealcanzóarealizareluroanálisis.

Intervenciónterapéutica

Se administró 1 g de dipirona en 250ml de cloruro de sodio 0,9% IV y al pasar menos de 20ml de la solución, durante los primeros 2 min de iniciada la infusión, la

Tabla1–Resultadosdeparaclínicosdeingreso deunapacienteconshockanaﬁlácticopordipirona enunaclínicadetercernivel

Examenparaclínico Valor

Hemogramayleucograma

Recuentodeglóbulosblancos(pormL) 16.330 Recuentodeglóbulosrojos(pormL) 4.760.000

Hemoglobina(g/dl) 14,11

Hematocrito(%) 40,1

Volumencorpuscularmedio(fL) 84,2

MCH(pg) 29,6

MCHC(g/dl) 35,2

Recuentodeplaquetas(pormL) 209.000

Linfocitos(%) 4,6

Monocitos(%) 3,5

Neutróﬁlos(%) 91,7

Eosinóﬁlos(%) 0,1

Basóﬁlos(%) 0,1

Linfocitos 800

Monocitos 600

Neutróﬁlos 15.000

Eosinóﬁlos 0

Basóﬁlos 0

RDW-CV(%) 14

MPV(fL) 10,5

Químicasanguínea

Creatinina(mg/dL) 0,51

Glucemia(mg/dL) 165

Nitrógenoureico(mg/dL) 9,8

ProteínaCreactiva(mg/L) 11,8

Fuente:autores.

paciente reﬁrió prurito en la extremidaddonde se encon- trabaelaccesovenoso;posteriormentepresentótos,prurito faríngeo seguido de disnea, cianosis generalizada y dete- rioro delestadode consciencia,con pupilaspocoreactivas a laluz. Inmediatamente sesuspendió la infusiónpero la pacienteentróenparocardiorrespiratorio,porloqueseinició reanimacióncardiopulmonar.Serealizóventilacióncondis- positivobolsa-válvula-máscarayposteriormenteintubación orotraqueal.

Intervenciónfarmacológica

Seadministróadrenalina1mgIVcada5minhastatotalizar 5dosis,hidrocortisona200mgy500mldeclorurodesodio 0,9%IV;adicionalmenteserealizócardioversiónen3ocasio- nesyaplicaciónde300mgIVdeamiodaronaporpresencia defibrilaciónventricularfina;luegosedecidióaplicar50mEq debicarbonatodesodioconsiderandounaacidosis,perotras 40mindereanimaciónnoselogróretornoaritmodecircu- laciónespontánea;sinreflejosdeltallocerebralyconritmo

(3)

10

idioventricularenelmonitorelectrocardiográﬁco,sedeclaró fallecida.

Consentimientoinformado

Para obtener la información se obtuvo el consentimiento informadodelafamiliadelapaciente.Elsiguientereporte seclasifica como investigación sin riesgo segúnla Resolu- ción8430de1993delMinisteriodeSaludyserespetan los principios de beneficencia y confidencialidad dados por la DeclaracióndeHelsinki.

Discusión

Ladipironapuedeserutilizadaparadoloresdediferenteori- gen,su efecto espasmolítico esaprovechado en dolortipo cólicoyesunantipiréticoútilenadultosyni ños².Lainciden- ciadereaccionesanafilácticassehaestimadoenalrededorde 1:5.000administracionesparenterales²;estaspuedendesarro- llarseinmediatamenteuhorasmástarde,sindependerdela dosisadministrada,inclusosehandadoraroscasossinante- cedentedereacciónadversaalguna².Unestudiodemostróun riesgorelativamentebajodereaccionesanafilácticasagudas intrahospitalariasasociadascondipirona,similaralacetami- nofén.Noobstante,informesdescribenreaccionesalérgicas graves,algunascondesenlacefatal,comoelocurridoeneste caso^3-5.

Elmecanismo degeneracióndeestegrave trastornopor dipironapuedeserdebidoaunareacciónanafilácticamediada poranticuerpostipoIgEounareacciónanafilactoidemediada porliberacióndehistaminademanerainespecífica².Laanafi- laxiaesunareacciónalérgicadeafectaciónmultisistémica;los casosgravespuedenresultarenobstruccióncompletadelavía respiratoriaycolapsocardiovascularporshockvasogénico⁶. Laanafilaxiaesresponsabledeunamorbilidadconsiderabley mortalidadpotencialmenteevitable⁷.Losprimerossíntomasa menudosoninespecíficos:taquicardia,eritema,urticaria,pru- ritodifusoolocalizadoysensacióndemuerteinminente.Hay compromisodelavíarespiratoriacomorinitisytos.Amedida queelcompromisorespiratorioesmássevero,eledemadelas víasaéreassuperiorespuedecausarestridoryenlasinferiores ocasionarsibilancias^6,8.

Elcolapsocardiovascularescomúnenlaanaﬁlaxiagrave, sinosecorrigerápidamente;lavasodilataciónyelaumento de lapermeabilidadcapilar causandisminuciónde lapre- cargaehipovolemiarelativa,quepuedeconducirrápidamente a paro cardíaco. Laisquemia miocárdica, el infarto agudo de miocardio(IAM),las arritmiasyla depresióncardiovas- culartambiénpuedencontribuiraldeteriorohemodinámico rápido y al paro cardíaco. Además, la disfunción cardíaca puedeserelresultadodeunaenfermedadsubyacente,donde cabe considerar la sepsis o el desarrollo de la isquemia miocárdica debido a la hipotensión o la aparición coinci- dentedeunsíndromecoronarioagudodebidoavasoespasmo secundarioareacciónalérgica(síndromede Kounis)^6,9, que como shock cardiogénico es extremadamente infrecuente, puesporlogeneralsepresentacomounaanginainestable¹⁰. Debidoalaevidencialimitada,lagestióndeunparocardíaco

secundarioalaanafilaxiasedebetratarsegúnlaguíaestándar de reanimación vigente acompa ñado del tratamiento de anafilaxia⁶.Escríticoiniciarinmediatamentelareanimación cardiopulmonar ynoretrasarelmanejode víaaéreaavan- zada debido al rápido desarrollo de edema orofaríngeo o laríngeo⁶.

Encasodequeexistaunavíavenosapermeable,esrazo- nable considerar la ruta IV como una alternativa para la administracióndeepinefrinaenelshockanaﬁláctico;ladosis recomendada,0,2-0,5mg,puederepetirsecada5a15minen ausenciademejoríaclínica⁶.Además,lareposicióndevolu- menesimprescindible,conunbolode20a30ml/kgdepeso del paciente usando cristaloides isotónicos para mantener unapresiónarterialsistólica>90mmHg⁶.

Noexistenestudiosclínicosaleatorizadosqueevalúenel uso de otrosagentes terapéuticos enel shock anafiláctico y enel paro cardíaco, pero el empleo adyuvantede forma simultáneadeantihistamínicos,␤2-agonistasycorticoidessis- témicosporvíaIVhanresultadoexitososenelmanejodeestos pacientes⁶.Losantihistamínicossonmáslentoseneliniciode laacciónytienenpocoefectosobrelapresiónarterial.Seha utilizadoladifenhidramina(antagonistaH1)aunadosisde 25-50mg intramuscular o por infusión IV lenta. Se ha informado de que el tratamiento con unacombinación de antagonistas H1 y H2 puede ser más eficaz en la atenua- ción de las manifestaciones que el tratamiento con uno solo,ysepuedeconsiderar1mg/kgderanitidinaparenteral⁶. Los glucocorticoides como metilprednisolona (1-2mg/kg) o hidrocortisona(200mg)nohandemostradosereficacespara el tratamiento agudo de la anafilaxia, pero podrían, teóri- camente, evitarla anafilaxiaprolongada⁷. Los␤2-agonistas inhalados se pueden dar a los pacientes con sibilancias, dificultadrespiratoriaotos, especialmentecuando elbron- coespasmonorespondealaadrenalina⁷.

Limitaciones

Dadoelrápidodesenlacequetuvoestecaso,nofueposible evaluarsilapacienteteníaevidenciadeunasepsismediante hemocultivosodeinfartoagudodemiocardiomediantemar- cadoresenzimáticos.

Conclusión

Debeconsiderarseeldiagnósticodiferencialconelsíndrome de Kounis y con el agravamiento de una sepsis a conse- cuencia de lahipotensión asociada alusode dipirona.Sin embargo,sehanreportadoalgunospocoscasosdeanaﬁlaxia grave enpacientes queno teníanpreviamente un antecedente dehipersensibilidad, porlo que seconsideró que el cuadrocorrespondióauneventoasociadoaladipirona,que porserunanalgésicodetanampliousoennuestropaísame- ritaserreportadoparaqueelpersonalsanitarioreconozcaeste riesgoensuspacientes,estéalertaantecualquierse ˜nalderes- puestaalérgicaalmedicamentoyemprendaoportunamente elmanejoadecuado.

(4)

11 Lecciones principales

Esposiblequesepresentencasosdeshockanaﬁlácticosecun- darioalaaplicacióndedipironaenpacientessinantecedente previodehipersensibilidad,locualesunacondiciónpocofre- cuente,peromuyrelevanteclínicamentedebidoalaseveridad quepuedetener.

Declaración bioética

Elreportedecasosehizobajoconsentimientoinformadode lafamilia,segúnlaresoluciónN.^◦8430de1993delMinisterio deSaluddeColombia,garantizandolaconﬁdencialidaddelos datosdelapacientesegúnlosprincipiosdelaDeclaraciónde Helsinki.

Responsabilidades éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranquehan seguidolosprotocolosdesucentrodetrabajosobrelapubli- cacióndedatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientesy/osujetosreferidosenelartículo.Estedocumento obraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiamiento

El trabajo fue ﬁnanciado por Universidad Tecnológica de PereirayAudifarmaS.A.

Conﬂicto de intereses

Losautoresdeclaranquenotienenconﬂictodeintereses.

referencias

1.StamerUM,SoehleaM,ParkTW,FischeraM,StuberaF.

Anaphylacticreactionafterintravenousdipyrone.AcutePain.

2007;9:221–7.

2.NikolovaI,TenchevaJ,VoinikovJ,PetkovaV,BenbasatN, DanchevN.Metamizole:Areviewproﬁleofawell-known

«forgotten»drug.PartI:pharmaceuticalandnonclinical proﬁle.Biotechnol&BiotechnolEq.2012;26:3329–37.

3.MachalettH.Casereportonananaphylacticshockfollowing intravenousadministrationofanalgin(sodium

noraminophenazonemethanesulfonate)withfataloutcome.

ZArztlFortbild(Jena).1978;72:280–2.

4.InternationalCollaborativeStudyofSevereAnaphylaxis.Risk ofanaphylaxisinahospitalpopulationinrelationtotheuse ofvariousdrugs:Aninternationalstudy.Pharmacoepidemiol DrugSaf.2003;12:195–202.

5.HernandezC,AragonesN,EstanyolN,BartraJ,CastilloI, VillalongaA.Twocasesofanaphylacticshockafter metamizolgivenduringpostoperativerecovery.RevEsp AnaesthsiolReanim.2004;51:168–9.

6.VandenHoekTL,MorrisonLJ,ShusterM,DonninoM,SinzE, LavonasEJ,etal.Part12:Cardiacarrestinspecialsituations:

2010AmericanHeartAssociationGuidelinesfor CardiopulmonaryResuscitationandEmergency CardiovascularCare.Circulation.2010;122:S829–61.

7.AlrasbiM,SheikhA.Comparisonofinternationalguidelines fortheemergencymedicalmanagementofanaphylaxis.

Allergy.2007;62:838–41.

8.WilliamsKW,SharmaHP.AnaphylaxisandUrticaria.

ImmunolAllergyClinNorthAm.2015;35:199–219.

9.MartínezJusteJF,RuizGarcesT,GonzalezEnguitaR,Cia BlascoP,AltemirTralleroJ.Cardiaccomplicationsina metamizole-inducedtypeiKounissyndrome.RevBras Anestesiol.2016;66:194–6.

10.GarcipérezdeVargasFJ,MendozaJ,Sánchez-CalderónP,Ortiz C,PorroR,Mogollón-JiménezMV.Cardiogenicshock

secondarytometamizole-inducedtypeiiKounissyndrome.

RevEspCardiol.2012;65:1138–9.