Revista Colombiana de Anestesiología

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Colombian Journal of Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reﬂexión

La simulación clínica como herramienta para

facilitar el cambio de cultura en las organizaciones de salud: aplicación práctica de la teoría avanzada del aprendizaje

Jose M. Maestre

^a^,∗

, Jose C. Manuel-Palazuelos

^b

, Ignacio del Moral

^c

y Robert Simon

^d

aAnestesiólogo,DirectordeEducación,HospitalvirtualValdecilla,Santander,Espa ˜na

bCirujanoGeneral,DirectordeCirugía,HospitalvirtualValdecilla,Santander,Espa ˜na

cAnestesiólogo,Director,HospitalvirtualValdecilla,Santander,Espa ˜na

dEducationDirector,CenterforMedicalSimulation,MassachusettsGeneralHospital,HarvardMedicalSchool,Boston,EstadosUnidos

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel19dejuliode2013 Aceptadoel28deenerode2014 On-lineel12demarzode2014

Palabrasclave:

Colonoscopia Anestesia

SíndromedeRespuesta InﬂamatoriaSistémica Cultura

Paciente

r e su m e n

Introducción:Las organizaciones sanitarias continúan aumentando su complejidad. La mayoríadeefectosadversossoncausadosporproblemasinherentesalosprocesosutili- zados.

Objetivo:Comprenderelvalordelentrenamientodeequiposconsimulaciónparapromo- verunenfoqueorientadoalsistema,centradoenelpacientey conducidopor equipos interprofesionales.

Metodología:Reﬂexiónsobreestrategiasdesimulaciónparaafrontarcambiosorganizativos.

Resultados:Equiposinterprofesionalesfueroncapacesdeproporcionarsedacióndemodo seguroparaprocedimientosdecolonoscopia,yparapromovereldiagnósticoprecozyel rápidotratamientodepacientesconsepsissevera.

Conclusión:Lasimulaciónclínicaproporcionaunentornoseguroparareorganizarelcuidado ensaludyentrenarprofesionalesatrabajarenequipo.

Clinicalsimulationasatooltofacilitateculturechangeinhealthcare:

Practicalapplicationofadvancedlearningtheory

Keywords:

Colonoscopy Anesthesia

a bs t r a c t

Introduction:Healthcarecontinuestogrowincomplexity.Numerouspublicationshavecon- ﬁrmedthatmostadverseeventsarecausedbyinherentproblemswithintheprocessesbeing used,whichimpliesthatreengineeringthesystemscanreducetheincidenceoferror.

∗ Autorparacorrespondencia:HospitalvirtualValdecilla,Avda.deValdecillas/n,39008Santander,Espa ˜na.

Correoelectrónico:[email protected](J.M.Maestre).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.01.004

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SystemicInﬂammatory ResponseSyndrome Culture

Patiente

Objective:Understandthevalueofteameducationwithclinicalsimulationtopromotea systems-oriented,multidisciplinary team-driven,patient-centeredapproach foroptimal patientoutcomes.

Methodology:Wepresentseveralsimulation-basedstrategiesasanexampleonhowtocope withchangesattheorganizationallevel.

Results:Aftersimulationbasedtraininginter-professionalteamswereabletosafelyprovide sedationforcolonoscopy,andtoenhanceteamworkforearlydetectionandgoal-directed treatmentofsepsisinthesurgicalward.

Conclusion: Clinicalsimulation provide asafe environment toreorganizecareand train professionalstoworkinteams.

Complejidad del sistema e implicaciones para las herramientas de calidad y seguridad

Lacomplejidaddelmundodelasaludcrececontinuamente.

Cadanuevodeceniotraeavancesenormesconrespectoalos a ñosanterioresenloqueserefierealainnovaciónmédica ytécnica.Conlasnuevascapacidadespodemosatendercon mayoreficaciaquenuncaalospacientesafligidosporenfer- medades más graves. Los avances en los procedimientos diagnósticosydetratamientoseproveenenunentornointer- profesionaldetrabajoenequipo.

Enestecontexto,elinformedelInstitutodeMedicina(IOM)

«Errareshumano»revelóquelaactualatenciónensaludnoes tanseguracomodeberíaseryredeﬁnióelerrormédicocomo unaamenazacrónicaalasaludpública¹.Posteriormentefue seguido el informe del proyectoQuality of Care in America,

«CrossingtheQualityChasm»,elcualdocumentalasdeficien- ciasylosgrandesvacíosentodoslosescenariosdelasalud, entodoslosgruposetariosyentodaslaszonasgeográficas². ElIOMdefineloserroresmédicoscomo laimposibilidad deculminarunplandeaccióntalcomoestabaprevistoola utilizacióndelplanequivocadoparaalcanzarunpropósito.Es interesanteanotarqueunadelasprincipalesconclusionesdel estudioesquelamayoríadeloserroresnosonproductodela negligenciadeunapersonaodelasactuacionesdeundeter- minadogrupo.Porlogeneral,loserroressedebenmásbiena defectosdelossistemas,procesosyentornosquefavorecen elerroronopermitenprevenirlo.

Muchaspublicacionesposterioreshanconfirmadoquelos eventos másgraves sonproductode problemasinherentes (latentes)alosprocesosutilizados,locualimplicaquelarein- genieríadelossistemaspodríareducirlaincidenciadelerror³. Estosignificaque,sibienlamedicinasehaconsiderado desdesiemprecomounaciencia,comprenderlafisiologíay el tratamientode laenfermedad yanoes suficiente.En la actualidad,afindealcanzarlosmejoresresultadosparalos pacientes,laatenciónensaludexigeunenfoquesistémico basado enel trabajoenequipo multidisciplinary centrado enelpaciente.Esnecesarioenfocarlaatenciónencambiar lossistemas,alentaratodaunagamadeactoresparaquese comprometanconlaseguridaddelpacienteymotivaralos hospitalesaadoptarnuevasprácticasseguras.

Enmedio de los avancescontinuos de la medicina,del aumento consiguiente de los costos y de esta realidad en dondelaseguridaddelpacientedebemejorar,lamayoríade

lospaísesluchanporreducirloscostosenunaeraenlaquela esperanzadevidaesmayoryhayunademandainsaciablede partedelospacientes.Losproveedorespúblicosyprivadosdel serviciodesaludseesfuerzanporlograrunequilibrioentrelas nuevastecnologías,losmedicamentosyloscambiosdesiste- masdelaorganizaciónalenfrentarsealdesafíodemantener unaatenciónsegurayeﬁcazenmateriadecostos⁴.

La simulación como herramienta para las iniciativas de seguridad: una forma de facilitar el cambio cultural

Lasorganizacionesdesaludcomienzanacomprenderelvalor de un trabajo en equipo efectivo y, por consiguiente, han recurridoalasimulaciónclínicaparacapacitarasupersonal eneltema.Sinembargo,surgelapregunta:«¿Porquéseutiliza lasimulaciónsoloesporádicamentecomoherramientapara mejorarlaseguridadylacalidadcuandoexisteuncúmulode evidenciacientíﬁcaquedocumentaelvalordelasimulación enprofesionesdealtoriesgo,incluidalamedicinaclínica?».

Nosiempreesposibleimplantarconéxitoenloshospita- leslasmedidasparamejorarlaeﬁcienciaylaproductividad.

Se han propuesto varios factores humanos y organizacio- nales como limitantes del efectode muchas metodologías adoptadas. Entre losfactores clavese cuentanel liderazgo inadecuadooinapropiado,laslimitacionesimpuestasporlos actoresexternosylaslealtadesprofesionales,lafaltadeun sentidodepropiedadyladiversidaddesubculturasalinte- riordelasorganizacionesysistemasdesalud^5,6.Elcambioes sinónimodeinestabilidad,esexigenteygeneratensiones.Lo queanteseracorrienteynormalseabandonarápidamente para adoptarunanueva directivaoresultado delainvesti- gación.Cuandosepromueveocontemplaelcambiosiempre hayconﬂictoentrequienesestánafavordemantenerlatra- dición yquienesdeﬁenden lasideasnuevas.Laresistencia delserhumanofrentealcambioesunabarreracomprensible.

Losconceptosnuevoschocanalgunasvecesconlasideasylas emocionesmásprofundamentearraigadasenelclínicoacerca decómodebefuncionarlaestructurasocialyorganizacional delasalud.Elcambio,bienseaanivelindividualodegrupo, esunprocesopsicológicodinámicoyprofundo queimplica desaprender sin perder laidentidad propia yreaprender a estructurarlasideas,laspercepciones,lossentimientosylas actitudes⁷.Desdesiempre,losprofesionalesdelasaludhan tenidoquelograrestaadaptaciónenunentornocaracterizado

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porunaltogradoderiesgo,incertidumbreycargadetrabajo, enmediodelanecesidaddeenfrentaremergenciasfrecuentes conpacientesvulnerables.Unentornodeesascaracterísticas hacequeelcambioseatodavíamásdifícil⁸.

Fundamentos teóricos importantes

Enestecontexto,aunquesonmuchoslosinstrumentosque hanemanadodelosprocesosdereformadelaseguridadyla calidadensalud,losconceptosdereingenieríadelossistemas desaludcomienzanaadquirirreconocimiento⁹.Lasimula- ciónhasurgidocomounametodologíadeentrenamientoque superamuchasdeestasbarrerasyfacilitaelprocesodecam- bioparalaspersonasylosequiposdetrabajo¹⁰.Lasimulación cumpleconelmarcoteóricodelprocesodeaprenderatravés delaexperiencia,elcualconsisteenfijarlasmetas,practicar, reflexionaryconceptualizar. Losaprendices adultosparten deunaexperienciaconcretayseinvolucranplenayabierta- mente,ysinsesgos.Despuésreflexionansobrelaexperiencia ylaobservandesdemuchosángulos.Hacencomparaciones conlasteoríasexistentesycreanconceptosatravésdelos cualesintegransusobservacionesenteoríaslógicasysólidas.

Despuéssometenactivamenteapruebaesasteoríasylasuti- lizanparatomardecisionesyresolverproblemas.Finalmente semotivanparaemprendernuevas experienciasyreiniciar elciclo^11,12.Lasimulación,unidaadebriefingsdebuenacali- dad,permitealosparticipantesanalizar,traeralasuperficie ymejorar lacalidadde sus modelos mentales.La simula- ción asociada con un buen debriefing sirve de instrumento paradesarrollarunaculturaorganizacionalsanayfacilitael desarrolloprofesional;ayudaamantenerhábitosútilesya desarrollaralternativasnuevasenreemplazodeloshábitos quenobeneficianalospacientes^13,14.Lasimulacióncreaun entornoseguroenelcuallosprofesionalespuedenreflexionar acercadesuprácticaylesbrindaeltiempoparaesepropó- sitoespecífico^15-18.Laexperiencianoshademostradoquelas intervencioneseducativasbasadasenlasimulaciónproducen cambiosalargoplazoyreducensignificativamentelascom- plicaciones,tododentrodeunenfoqueenelcualsetoman encuentaloscostos¹⁹.Elcambiodebetenercomomotoruna misión,ylamejorformadelograrloesmedianteunacolabo- racióndearribaabajoydeabajoarriba.

Ejemplos prácticos para afrontar los cambios a nivel de organización: el rendimiento de los equipos de trabajo depende de todo el grupo, no del individuo

Lacolonoscopiasepuederealizarmejorytambiénproduce mejorresultadodesatisfacciónde lospacientescuando se realiza bajosedación²⁰.Debido alos recursoslimitados en anestesiología,escadavezmásfrecuentequelosendosco- pistasylosenfermerosentrenadosadministrenlasedación enpacientesseleccionadosparagarantizarasísucomodidad ysuseguridad²¹. Lasimulaciónsehautilizadoparavencer lasbarrerasorganizacionalesqueimpidenestableceryentre- naraestos gruposespecialesa ﬁnde quepuedan trabajar eﬁcazmente enun ambiente interdisciplinario. Se ha des- critoque,con anterioridadalentrenamientodelequipo, la

sedaciónlaadministrabansolamentelosanestesiólogos.Des- puésdelentrenamiento,lasedacióntambiénlaadministran determinadosgrupos de trabajoentrenados especialmente.

Solamenteseseleccionaronparaellopacientes ASAI/II.No seobservaroncomplicacionesmayoresdurantelosprocedi- mientosnidurantelaatenciónposterioralasedaciónenlos primerosmesesdespuésdelacapacitación.Noserequirieron recursosadicionalesparaimplantarlasedaciónenunnúmero mayor de pacientes²². Este es un ejemplo de un esfuerzo colaborativoentrelasdirectivasdelosdistintos nivelesdel hospitalyelpersonalasistencial.Losmédicosyenfermeros queparticipanenlasinnovacionesorganizacionalesnecesi- tanunmarcodereferenciaintegralparacomprenderlaforma deimplantaryponerenprácticasushabilidadesclínicasde maneraeﬁcaz.

Lasintervencionesencaminadasareducirlascomplicacio- nesprevenibles,talescomodiagnóstico ymanejo oportuno delospacientessépticos,soncríticasparaobtenerresultados exitosos enloqueserefiere abienestarde pacienteycos- toshospitalarios²³.Lasepsisseverayelshocksépticosiguen siendounadelascomplicacionesmásgravesdelpacientequi- rúrgicopesealaimplantacióndetodotipodeestrategiasde prevención ycontroldelasinfecciones,como ladisemina- ción de lospaquetesde cuidado, lascampa ñas dehigiene demanos,losinformesdelacondicióndelpacienteyotras políticas de loshospitales. Debidoa su complejidad,en el diagnósticoyeltratamientodelasepsisintervienenmuchos profesionalesdelasalud.Esfácilatribuirequivocadamentelos síntomasaotrascondiciones,laevoluciónvaríaampliamente entrepacientesyhayinteraccionescomplejasdecomunica- ciónyrelacionespersonalesenlospisos entrelosdistintos especialistasmédicos, enfermerosyauxiliares.Laclavedel éxitoestáenlacooperacióninterfuncionaldelosprofesiona- lesdelasalud.Porconsiguiente,promoverunmejortrabajo enequiposehaconvertidoenunametaprimordialenmuchas organizaciones.Hastalafecha,elentrenamientosehaenfo- cado solamente enlos miembros de unasola disciplina y sehaimpartidoatravésdemétodoseducativostradiciona- les. Recientemente, muchos informesrespaldan la eficacia del entrenamiento basado en simulación de alta fidelidad paraense ñarhabilidadesdetrabajoenequipo,transferir el aprendizaje ala práctica clínicaymantener lasmejoras o innovacionesdelapráctica²⁴.Losequiposmultidisciplinarios querecibieroncapacitaciónbasadaenlasimulaciónpudie- ronreducirelnúmerodepacientesconsepsisquedesarrollan shock séptico.Sedisminuyeronlostiemposentreloscrite- riospresentesenlahistoriaclínicahastaelreconocimiento inicial(primerallamada),desdelaprimerallamadahastala respuestaefectiva,yhastalarespuestadefinitiva(porejem- plo, drenaje,cirugía).Despuésdelentrenamientomejoróla deteccióndelossíntomasysignosdealerta.Adicionalmente, elpatróndecomunicaciónevolucionódeunosdatosclínicos aleatoriosaunformatobasadoencriterios²⁵.

Resumen: cambiando el mundo del entrenamiento en salud

Aunque son muchas y diferentes las personas que brin- dan atención en salud, los procesos se han estructurado

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históricamente alrededor del desempe ño del experto y el profesionalindividual.Como consecuencia,muchasorgani- zacioneshan vividounapérdidaprogresiva deeficiencia y nohan logradoaprovechar el conocimiento experto de los equiposmultidisciplinarios. Las organizacionesque desean aprovecharplenamenteasusprofesionalesaltamente cua- lificadosestánreorganizandoalgunos desusrecursospara estructurarlaatenciónalospacientesyredefinirlosprocesos alrededordeequiposdepersonas;además,estánentrenando asusprofesionalesparaquepuedan desempe ñarse eficaz- menteenunambientedetrabajoenequipo²⁶.

Laexperiencianoshaense ñadoqueesprecisoentender eltrabajoenequipoeficazcomolacoordinacióndelasactivi- dadesindividualesafindelograrresultadoseficaces,masno supeditarelindividuoalgrupo.Losprofesionalesdelasalud debendesarrollarlacapacidadyel entusiasmoparatraba- jarconotros.Alparecer,lalabordereorganizarlaatención ycapacitaralosprofesionalesparaquetrabajenenequipo soninversionesquevalenlapena.Loquevemosperfilarseen muchasorganizacionesesquelosprofesionalesmásdestaca- dosyrespetadossonquienesdemuestranaltascapacidades deatenciónclínicaydetrabajoenequipo.

Elentrenamientobasado enlasimulación puedeserun elemento centraldelesquema de educaciónpara ayudara losequiposhumanosaejerceryreflexionarsobresurendi- mientoafinderesponderalasnuevasexigencias,lascuales requierendestrezasclínicasnuevasyenfoquesnovedososde trabajoenequipo.Lasimulaciónyeldebriefingbrindaronun marcoseguroparadeliberarsobreconceptosnuevos,practicar lasdestrezastécnicasy,loqueesmásimportante,desarrollar nuevosmodelosmentalesquepermitieronalosclínicostomar mejoresdecisionesenequipoyutilizareficazmentetodoslos recursosdisponiblesdelequipointerprofesional.

Talparecequelasimulaciónayudaarealizarestecambio organizacionaltannecesarioporquecontribuyeamodiﬁcar loscomportamientosyactitudesdelaspersonascomoparte delprocesodeadoptaryacogerelestadofuturodelaorga- nización.Lasimulaciónyeldebrieﬁngbrindanalpersonalun entornoseguroparaafrontarelcambioporqueproporcionan laoportunidaddepracticarydiscutirnuevasformasdetrabajo colaborativo.

Financiación

Ninguna.

Conﬂicto de intereses

Losautoresdeclaranno tenerconﬂictode intereses.Tanto el Hospital virtualValdecilla, enSantander(Espa ˜na), como elCenterforMedicalSimulation,enBoston(EE.UU.),tienenla misióndemejorarlaseguridaddelpacienteatravésdelafor- macióndeexpertosyeldesarrollodelosprofesionalesdelas organizacionessanitarias.

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