Revista Colombiana de Anestesiología

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rev colomb anestesiol.2017;45(S1):12–15

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

www . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reporte de caso

Informe de caso: tolerancia e hiperalgesia por opioides posterior a traumatismo abdominal

Mario Hernán Villegas-Pineda

^a^,^b^,∗

y Carlos Andrés Palacio-García

^c

aAnestesiólogo,algesiólogo.FundaciónValledelLili,Cali,Colombia

bDocentedelDepartamentodeAnestesiología,UniversidaddelValle,Cali,Colombia

cResidentedetercera ˜nodeAnestesiología,UniversidaddelValle,Cali,Colombia

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel19dejuniode2015 Aceptadoel5defebrerode2016 On-lineel13deabrilde2016

Palabrasclave:

Manejodeldolor Analgésicos,opioides Ketamina

Dexmedetomidina Hiperalgesia

r e su m e n

Latoleranciaylahiperalgesiaporopioidesson2fenómenosquepuedengenerargrandes diﬁcultadesenelmanejodeldolortantoagudocomocrónico.Elenfoquediagnósticoy terapéuticoexigegranconocimientodelafarmacologíadelosopioidesydefenómenos relacionados,comoadicciónypseudoadicción.

Enelpresenteartículoseexponeelcasodeunapacientepoliintervenida,contractogas- trointestinalnofuncional,condolordeaumentoprogresivo,nocontroladoyexpuestaa altasdosisdeopioides.

Sediagnosticótoleranciaehiperalgesiaporopioides,seinicióesquemaderotaciónde opioidesyposteriormenteinfusionesdeketaminaydexmedetomidina,conloqueﬁnal- menteseobtuvorespuesta.

Latoleranciaylahiperalgesiaporopioidesson2fenómenoscuyoenfoqueterapéuticoes sumamentecomplejoenausenciadetractogastrointestinalfuncional.Larotacióndelos opioides,laketaminayladexmedetomidinafueronpilaresdeltratamientoenestecaso.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Casereport:Toleranceandopioidhyperalgesiaafterabdominalinjury

Keywords:

Painmanagement Analgesics,opioid Ketamine Dexmedetomidine Hyperalgesia

a bs t r a c t

Opioidtoleranceandhyperalgesiaare twooccurrencesthatcanposegreatdifﬁcultyin managingbothacuteandchronicpain.Thediagnosticandtherapeuticapproachrequi- resprofoundknowledgeofopioidpharmacologyandrelatedissuessuchasaddictionand pseudoaddiction.

Thispaperpresentsthecaseofa patientwithmultipleinterventions,non-functional gastrointestinaltract,increasinguncontrolledpain,exposedtohigh-doseopioids.

∗ Autorparacorrespondencia:Av.SimónBolívar.Cra98No.18-49,Torre1deconsultorios.Cali,Colombia.

Correoelectrónico:[email protected](M.H.Villegas-Pineda).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2016.02.012

0120-3347/©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Opioidtoleranceandhyperalgesiawerediagnosed.Anopioidrotationregimenwasini- tiatedfollowedbyketamineanddexmedetomidineinfusionsuntilaresponsewasﬁnally obtained.

Opioidtoleranceandhyperalgesiaareverydifﬁculttomanageandtreatmentisverycom- plexintheabsenceofafunctionalgastrointestinaltract.Opioidrotation,ketamineand dexmedetomidinewerethemainstaysoftreatmentinthiscase.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Sonbienconocidoslosefectosdeletéreosdeldolornocon- trolado en la calidad de vida de los pacientes, en cuanto al aumento en la incidencia de complicaciones cardiacas, pulmonares, tromboembólicas e infecciosas^1,2, de manera quecualquierfenómenoquepuedainterferirconuncontrol óptimodeldoloresdeespecialinterés.

Caso clínico

Mujerde24a ˜nosy60kgdepeso,ocupaciónamadecasa,ges- tantede14semanas,víctimadeheridasmúltiplesporarma defuegoenabdomen.Ingresaenmalascondiciones,choque hipovolémicoconhemoperitoneode3.000cc,heridadeestó- mago,bazo,colonenánguloesplénicoydescendente,heridas múltiplesdelyeyunoproximaldesdelaprimeraporciónpos- terioralángulodeTreitz,ri ˜nónizquierdoypsoasizquierdo (seccióncompleta).

Se realiza cirugía de control de da ˜nos con nefrectomía izquierda,esplenorraﬁadelpoloinferiordelbazo,gastrecto- míaparcial,ligaduradelánguloesplénicodelcolon,ligadura de laiv porciónde duodenoyyeyuno proximal, múltiples ligadurasenmeso,lavadodecavidad,empaquetamientode cavidadabdominalycolocacióndesistemavaccum.

Requieretransfusión de múltiples unidadesde glóbulos rojos,plasma,crioprecipitadoyplaquetasporcoagulopatía;

soportevasoactivoyventilaciónmecánica.

Nuevamenteessometidaacirugía,enlaqueseevidencian necrosisintestinalde80cmdelyeyuno,debocasligadasdel duodeno,deiliondistalydecolontransversoydescendente, porloqueserealizaanastomosisíleo-duodenallaterolateraly anastomosislaterolateraldecolontransversoydescendente.

Se deja abdomen abierto con sistema vaccum, se eviden- ciafascitisnecrotizanteencuadrantesuperiorizquierdodel abdomen, porlo que requierelavado ydesbridamiento en múltiplesocasiones.

Evolucióntórpida,conperitonitissecundariaaestaslesio- nes,yposteriormentesepsisconestanciaprolongadaenla UCI, desarrollo de múltiples fístulas, abdomen bloqueado, intestinocortoynecrosisdelaparedabdominal, múltiples intervencionesquirúrgicascondesarrollodecuadrodoloroso abdominalseverode difícil control,manejada inicialmente porelgrupodecuidadosintensivosconescalada-rotaciónde opioides(morﬁnaehidromorfona)porhorariocondosisﬁja,y apesardeestoeldoloressevero,valoradoenescaladedolor conpuntuacionesporencimade7.

Dentrodelabordajedeestapacienteseencontróladifi- cultad adicionalde un tracto gastrointestinal no funcional quelimitabaelusodeadyuvantesyanalgésicosporvíaoral, sumadoaunfenómenodepseudoadicciónqueinfluíanega- tivamenteenlosrescatessuministradosporenfermeríayen laconfianzadelapacienteenelequipodetrabajo.

Anteestasituaciónfueinterconsultadoelgrupodedolor, queconsiderórotarelesquemahorariodemorﬁnaquetenía enel momentode laevaluaciónatratamientocon PCAde hidromorfonasinlímiteyadicionalmenteinfusióncontinua a0,1mg/hasociadaaparacetamol i.v.yfentanilotransdér- mico,titulándoseesteúltimohasta200␮g,másunconsumo de 30mg/día de hidromorfona con empeoramiento de los síntomasyextensióndelcampodolorosoalaregióndorso- lumbar.

No se consideraron técnicas regionales por tener focos infecciososmuycercanosalasaéreasdepunción

Noseconsideróelusode metadonaporquesoloestaba disponibleporvíaoral.

Dadalamalarespuestaalaterapiainstaurada,seconsideró eldiagnósticodehiperalgesiainducidaporopioidesyseinició disminucióngradualdelosopioidesasociadoainfusiónconti- nuadeketamina,quesepudotitularhastaunadosismáxima de0,3mg/kg/hconlevemejoríaenlaescala dedolor(pun- tajede6)peroconaparicióndealucinaciones,porloquefue necesariosuspenderelanterioresquema,connuevoempeo- ramientoenlaescaladedolor(intensidades8-10).

Finalmente se decidió iniciar terapia combinada de ketamina a 0,1mg/kg/h en infusión continua asociada a dexmedetomidinatituladahasta0,5␮g/kg/h,conmejoríadra- mática en la puntuación del dolor (escala 2-3) y mínima sedación,permitiendoeldesmontedelosopioides.

Discusión

Enelmanejodeestapacientenosvimosenfrentadosadesa- fíoscomolaausenciadeuntractogastrointestinalfuncional, lapresenciadeinfecciónconcomitanteadyacentealasáreas quepudieranserobjeto deanalgesiaregional,yafenóme- noscomolapseudoadicción,latoleranciaylahiperalgesia.

Losretosimpuestos porlapacientepudieronsersorteados graciasaunatitulacióncuidadosademedicamentosi.v.yal desmontegradualdeopioides.

Latoleranciaylahiperalgesiaporopioidessonfenóme- nos relacionados que pueden aparecer en el contexto de tratamiento agudo o prolongado por opioides³, precisan deenfoquesdiferentesyamenudogenerangrandiﬁcultad paraquienesmanejaneldolor^4,5.

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Latoleranciasedeﬁne como lanecesidad de dosis cre- cientes de opioides para obtener el mismo efecto^6-9; en estefenómenoel incrementogradual permite mantenerel efecto¹⁰,ydentrodesugénesispredominan fenómenosde tipofarmacodinámico,comolainternalizacióndelosrecep- tores opioides^11,12, asociado adestrucción citoplasmática y disminucióndesureexpresión^11,12.Esteefectofarmacodiná- micose puedeagravar por toleranciafarmacocinética, que tienequeverconefectosqueinterﬁerenconlaabsorcióny ladistribucióndelopioide⁶.

Encuantoalahiperalgesia,esunfenómenopuramentefar- macodinámicoquetienequeverconlamodulacióndelasvías deldolorhaciaunestadopronociceptivo^11-13causadoporel mismoopioide.Estecomienza,aligualquelatolerancia,con internalizacióndelreceptoropioide,elcual,porinteracción repetidaconsuligando,tiendeaestarmenosdisponible^11,12. Además,estainteracciónrepetidaconducearegulaciónalalta delasproteínasGestimulantes(recordemosqueelreceptor opioideestáacopladoaunaproteínaGinhibidora),locualva afavorecerlaactivacióndeproteincinasas,quevanamediar laentradadecalcioalacélula,arevertirlahiperpolarización inducidaporlosopioidesyafavorecerlasíntesisdeneuro- transmisoresexcitatoriosagonistasdelosreceptoresNMDA conconocidoefectopronociceptivo^3,7,11-13.

Adicionalmente,enelcontextodelatoleranciaylahipe- ralgesiajueganunpapelmuyimportante,yamenudopasado poralto,laregulaciónalaltadevíasascendentesdeldolorque nosondependientesdeopioides;sondivisionesdelostrac- tosespinotalámicosytalamocorticalesque,enlugardehacer sinapsisenlaláminaiideRexed,quetienealtaconcentración dereceptoresopioides,lohacenenlasláminasviaviii,donde supoblaciónesmínimaoinexistente.Loanterioresunmeca- nismoquenospermite explicarenprimerlugarlafaltade respuestaadosisaltasdeopioidesy,ensegundolugar,laeﬁ- caciadelosadyuvantesanalgésicos,principalmenteagonistas GABA,quealmodularlasvíassobreexcitadasindependientes delsistemaopioidepuedenmejorarlaanalgesia¹⁰.

Porotrolado,opioidescomolamorfinapuedeninducira largoplazo laliberaciónde péptidosanti-opioidescomo la dinorfinaA^11,12,elcualesagonistadelosreceptoresNMDA,ya travésdemetabolitospropios,comolamorfina3glucurónido, ejercerefectosantagonistasopioidesdirectos^11,12.

Los fenómenosdescritos van a activar sistemas pronociceptivos a nivel central, cambiando el patrón normal de activación de células on y off en la sustancia gris peria- cueductal y en la médula oblonga, favoreciendo las vías pronociceptivas^11,12.

Desde el punto de vista clínico sepresentará un dolor difuso de calidad menos deﬁnida que característicamente aumentaconlaescaladadedosisdelopioide^6,11-13.

El abordaje terapéutico del aumento del dolor en un paciente que viene siendo tratado con opioides implica descartar la progresión de la enfermedad de base y, ade- más, descartar fenómenosfarmacológicos como tolerancia ehiperalgesia⁶.Serequieresuperarlaescasaformación en dolordelpersonaldesaludqueconduceaunainadecuada valoracióndeesteyalaopiofobia,lacual,ademásdeldes- conocimiento,surgeenprimerlugarporcausadeltemor a laadiccióny,ensegundolugar,debidoalapreocupaciónpor losefectosadversos, principalmentedepresiónrespiratoria.

Dolor no controlado

Descartar progresión de la enfermedad de base Sí

Proceder de acuerdo a la patología de base

Tolerancia

Aumento gradual de la dosis, analgesia multimodal

Sí No

Continuar tratamiento

Disminución de opioides Rotación de opioides Considerar anestesia regional Iniciar medicamentos con efecto anti hiperalgésico Mejoría

Hiperalgesia por opioides

No

Figura1–Algoritmodemanejoenlatolerancia ehiperalgesiaporopioides.

Fuente:autores.

Elprimerescenarioconstituyeunfenómenoinfrecuenteen el contextohospitalario, yel segundo,conunadosiﬁcación yunatitulaciónjuiciosasdelopioide,esuneventoraro.Sin embargo,laopiofobiaesunobstáculocomúnparaelsumi- nistrodelasdosisderescateygenerauncírculoviciosode dolornocontroladoporpartedelpaciente,menoscaboensu calidaddevida,comorbilidadesasociadasyelfenómenode pseudoadicción⁶,elcualsecaracterizaporcambiosconduc- tualesdebúsquedaactivadelopioideydemandademásdosis.

Estogenerasospechaporpartedelpersonaldesaludymenos suministrodedosisanalgésica,generandouncírculovicioso demayordolor,reduccióndelaanalgesiayempeoramiento deloscambiosconductuales(ﬁg.1).

Desde el punto de vistafarmacológico, el manejo de la hiperalgesiaporopioidesincluyeacetaminofényantagonistas COX 2selectivosyelusodeopioides conactividadantago- nistaNMDAcomolametadona^6,11,12,quenoseusaronporque nuestrapacienteteníauntractogastrointestinalnofuncio- nal,hechoqueimpedíagarantizarunaabsorciónconﬁablede estosmedicamentos,loscualessoloestabandisponiblespor víaoral.

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Finalmente,sondegranutilidadenelcontextodehipe- ralgesiapor opioides el usode laketamina, por su efecto antagonistade losreceptores NMDA^11,12,14, quele conﬁere, ademásde laspropiedades antihiperalgésicas,propiedades analgésicasyahorradorasdeopioides,yelusodeladexme- detomidinaagonistaalfa-2,con efectosobrelosreceptores dellocuscoeruleusyenlamédulaespinal,conefectossedan- tes,analgésicos yantihiperalgésicos. Como limitaciónestá lasedaciónexcesiva,labradicardiaylahipotensión¹⁵;estos 2últimosefectospodríanseratenuadosporlaketamina, y eléxitoterapéuticotambiéndependerádeencontrarladosis mínimaefectivaconunatitulaciónjuiciosa.

Conclusiones

Toleranciaehiperalgesiaporopioidessonfenómenoscom- plejos que involucran diversos mecanismos ﬁsiológicos, farmacodinámicoseinclusofarmacocinéticos,quevandesde alteracionesenlainteracciónligandoreceptor,activaciónde sistemas pronociceptivos y regulación al alta de sistemas nociceptivosascendentes,independientesdelosopioides.La comprensióndeestosmecanismosdebeserlabaseparaun enfoque terapéuticoadecuado que nos permitirá aliviar el doloryelsufrimiento.

Este caso nos ense ˜na la complejidad de lasinteraccio- nesfarmacocinéticasyfarmacodinámicasenunpacientecon dolorsevero,tractogastrointestinalnofuncionalyexpuesto aaltasdosisdeopioides;nosbrindaelementosparahacerun diagnósticodiferencialenesecontexto,ynosdapautaspara establecerunaestrategiafarmacológicaadecuada.

Responsabilidades éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidad delos datos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conﬂicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

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