1. NAMA LENGKAP : ………..………
2. NIP : ………..………
3. JABATAN : ………..………
4. ALAMAT KANTOR : ………..………
5. NO. TELP / FAX / EMAIL : ………..………
6. NAMA MADRASAH : ………..………
7. STATUS PELAKSANAAN : MANDIRI DITUMPANGI / MANDIRI / MENUMPANG 8. MODA DARING : ONLINE / SEMI ONLINE
9. JUMLAH PESERTA SAMPLING : ……… siswa JUMLAH PESERTA CADANGAN : ……… siswa 10. JUMLAH RUANG ASESMEN (ANBK) : ……… ruang 11. KELENGKAPAN ASMINISTRASI
a. SK Panitia : Ada / Tidak *) b. Surat Tugas Pengawas Ruang Ada / Tidak *) c. Surat Tugas Proktor dan Teknisi : Ada / Tidak *) d. Pelatihan Teknis ANBK : Ada / Tidak *)
e. Jumlah Server dan Client : ……… server ……… client f. Tersedia Genset/ UPS : Ada / Tidak *)
g. Surat Pemberitahuan Keikutsertaan ANBK : Ada / Tidak *) h. Pakta Integritas Pelaksanaan Asesmen : Ada / Tidak *) 12. KONDISI SERVER DAN CLIENT
a. Server Utama : …... Unit Kondisi : Normal / Perbaikan *) a. Server Cadangan : …... Unit Kondisi : Normal / Perbaikan *) c. Client Utama : …... Unit Kondisi : Normal / Perbaikan *) d. Client Cadangan : …... Unit Kondisi : Normal / Perbaikan *) 13. KONDISI RUANG ASESMEN : 1. Jarak Bangku : ……… meter
2. Alat Peraga : Ditutup / Dikeluarkan *) 3. Denah Tempat Duduk : Ada / Tidak Ada *) 14. JUMLAH RUANG ASESMEN (ANBK) : a. Ruang Besar ( >20 siswa ) : ……… ruang b. Ruang Sedang ( 11-20 siswa ) : ……… ruang c. Ruang Kecil ( 1-10 siswa ) : ……… ruang
Total : ……… ruang
15. JUMLAH PESERTA TIDAK IKUT ASESMEN : a. Sakit : ……… siswa (s.d Saat dilaksanakan Monev) b. Izin : ……… siswa c. Tanpa Keterangan/ DO : ……… siswa
Total : ……… siswa
INSTRUMEN ASESMEN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER (ANBK) JENJANG MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN 2024
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SIDOARJO
RESPONDEN : MADRASAH
15. TANGGAL PELAKSANAAN ANBK : ... s.d ...
16. ADMINISTRASI & PENGELOLAAN : a. Daftar Hadir Pengawas : Ada / Tidak Ada *) b. Daftar Hadir Peserta : Ada / Tidak Ada *) c. Berita Acara Ujian Ada / Tidak Ada *)
d DNT Ada / Tidak Ada *)
17 SISTEM KEPENGAWASAN : Silang antar Madrasah/ Silang antar Guru Mapel *) 18. JUMLAH PENGAWAS RUANG : ……… orang / ruang
Total : ……… orang
19. PERMASALAHAN & SARAN PEMECAHAN :
……….
……….
……….
……….
20. CATATAN PETUGAS MONITORING :
……….
……….
……….
……….
21. EVALUASI UNTUK PELAKSANAAN YANG AKAN DATANG :
……….
……….
……….
Sidoarjo, ……… Oktober 2024 KEPALA MADRASAH Petugas Monitoring dan Evaluasi
________________________________
NIP. NIP.
NB: * CORET YANG TIDAK PERLU
