RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH
DUREN SAWIT
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
No. Dokumen :
SPO- No. Revisi :
00 Halaman :
1dari3
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Tanggal Terbit : November 2019
Ditetapkan oleh Direktur,
Dr. Theryoto, MKes.
NIP. 196204231988121003
PENGERTIAN Penolakan tindakan kedokteran adalah penolakan pasien atau yang sah mewakilinya atas rencana tindakan kedokteran yang diajukan oleh dokter setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat membuat penolakan tindakan kedokteran
TUJUAN 1. Sebagai acuan tenaga medis dalam melakukan tindakan medis
2. Pasien dan keluarga memahami informasi tentang diagnosa, dasar diagnosa, kondisi medis, rencana pelayanan dan pengobatan, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, hasil pelayanan dan pengobatan, komplikasi, prognosis, alternative dan resiko jika tindakan tersebut tidak dilakukan .
KEBIJAKAN 1. Surat Keputusan Direktur Nomor 49 Tahun 2019 tentang Pelayanan
PROSEDUR A. Persiapan
Pemberi informasi informed consent (peenolakan tindakan medis, rujukan, perawatan) :
a. Periksa kerapihan pakaian seragam b. Periksa kelengkapan atribut
Alat-alat :
a. Formulir Informed Consent ( Berkas Rekam Medis) b. Alat tulis
B. Pelaksanaan :
1. Siapkan Formulir informed consent dalam berkas rekam medis.
2. Sampaikan salam.
3. Identifikasi pasien yaitu nama, tanggal lahir, No. RM 4. Perkenalkan diri dan jelaskan maksud dan tujuan
informed consent baik kepada pasien.
“ Selamat pagi/siang/mlm Ibu/Bapak, nama
saya ... petugas pemberi informasi akan menjelaskan tentang diagnosa, dasar diagnosa, kondisi medis, rencana pelayanan dan pengobatan, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, hasil pelayanan dan pengobatan , resiko, komplikasi, prognosis, alternative dan resiko terhadap pelayanan yang diberikan kepada bapak/ibu.”
5. Petugas menjelaskan informasi mengenai diagnosa, dasar diagnosa, kondisi medis, rencana pelayanan dan pengobatan, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, hasil pelayanan dan pengobatan , resiko, komplikasi, prognosis, alternative dan resiko, dan mengisi form isi informasi sesuai dengan informasi yang diberikan kemudian pasien /keluarga memberi tanda contreng (√) pada kolom yang telah disediakan.
6. Petugas pemberi informasi memberi tanda tangan dan nama terang pada samping kolom bahwa saya menerangkan hal-hal diatas secara benar dan memberi kesempatan untuk bertanya atau diskusi.
7. Pasien/Keluarga penerima informasi memberi tandatangan dan nama terang pada samping kolom bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda paraf dikolom kanannya dantelahmemahaminya.
8. Petugas mengisi nama penanggung jawab pasien, umur, jenis kelamin, alamat pada kolom PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
9. Petugas mengisi nama pasien yang akan dilakukan tindakan kedokteran, umur, jenis kelamin, alamat, ruangan dan no rekam medis pada kolom persetujuan.
10. Petugas mengisi tanggal dan waktu dilaksanakannya penolakan tindakan kedokteran (penolakan tindakan medis, rujukan, perawatan).
11. Kemudian formulir penolakan tindakan kedokteran (penolakan tindakan medis, rujukan, perawatan) ini di tanda tangani oleh yang menyatakan, kemudian dilanjutkan oleh saksi-saksi..
12. Ucapkan terimakasih dan sampaikan “Semoga lekas sembuh”
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rekam Medis 2. Instalasi Rawat Inap 3. Instalasi Gawat Darurat 4. Instalasi RawatJalan
