KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 632916, Faksimile (0271) 632368 http://www.lppm.uns.ac.id E-mail : [email protected]
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama Ketua Pelaksana : ... (diisi Nama Ketua Pelaksana) 2. NIP/ NIK : ... (diisi NIP/ NIK)
3. Unit Kerja : ... (diisi asal fakultas/unit kerja)
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor: 1200/UN27/KP /2020 dan Perjanjian/ Kontrak Nomor: ...
... (diisi Nomor Kontrak Penelitian atau Pengabdian) mendapatkan Anggaran Penelitian/ Pengabdian dengan judul ... ( diisi Judul Penelitian atau Pengabdian) sebesar Rp ... (diisi dengan total anggaran yang diterima)
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Biaya Kegiatan penelitian atau pengabdian dibawah ini meliputi:
No Uraian Jumlah
1.
2.
3.
Belanja Barang Non Operasional Lainnya Belanja Bahan
Belanja Perjalanan Lainnya
Rp...
Rp...
Rp...
(diisi nilai biaya total per jenis pembelanjaan yang dikeluarkan)
Jumlah Rp... (diisi nilai total jumlah) 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1, benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan kegiatan penelitian/
pengabdian dimaksud diatas.
3. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
4. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional pemerintah.
5. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan peraturan perundag-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Surakarta,. ... 2020 Ketua Pelaksana
Meterai 6000
...(diisi nama ketua pelaksana) NIP/ NIK...
