STATUS GINGIVITIS ANNISA

(1)

NO. REKAM MEDIS :

TAHUN : 2024

Tanggal Pemeriksaan : 01 Februari 2024 No. Rekam Medis :

Mahasiswa Pemeriksa : 1. Ko-As : Anisa Darayani Rambe (230631168) Periode : 22 Juli- 20 September 2024

NAMA PASIEN : Bilal Siregar UMUR : 59 Tahun

ALAMAT : Jl. Jangka Gg Banding No.20 NO.TLP/HP : 0812-6059-0563

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI INSTALASI

PERIODONSIA

(2)

Nama Pasien : Bilal Siregar Tanggal :-01 Februari 2024 Tempat/Tgl Lahir : Medan / 04 Januari 1965 Suku : Batak

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Janda/Duda

Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha

Alamat : ...

...

Tlp :... HP :...

Pendidikan Terakhir : SD SLTP SLTA S1 Sp/S2 S3

Pekerjaan : PNS TNI/Polri Swasta Pensiun Lainnya : Mahasiswa

A. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

1. Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan gusi bagian dalam gigi depan bawah terasa ngilu, banyak karang gigi dan sering berdarah saat

menyikat gigi sejak 2 bulan lalu.

Pasien ingin dilakukan perawatan pembersihan karang gigi.

2. Riwayat Medis Umum : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik dan riwayat penyakit keturunan.

Riwayat Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi Riwayat Medikasi : Pasien tidak memiliki riwayat medikasi

3. Riwayat Medis Gigi :

Riwayat perawatan gigi:

Belum pernah dirawat

Pernah dirawat : Pencabutan gigi bawah kiri belakang.

Kebiasaan Buruk : Pasien tidak memiliki kebiasaan buruk.

4. Kebiasaan Higiena Oral : a. Riwayat Gigi

STATUS GINGIVITIS

(3)

- Interval sikat gigi : 2x/hari 3x/hari lainnya:...

- Waktu : Pagi (Sebelum/Setelah Sarapan)*

Malam (Sebelum/Setelah Makan Malam)

Lainnya :...

- Gerakan : - Horizontal/Vertikal/Gabungan)*

- Panjang-panjang/pendek-pendek)*

- Permukaan gigi yang disikat: Seluruh permukaan gigi b. Pasta Gigi : Pepsodent

c. Obat Kumur : Tidak ada

(4)

B. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

1. Medis Umum : Visual normal, tekanan darah yaitu 110/80 mmHg, tinggi badan yaitu 152 cm, dan berat badan yaitu 55 kg.

Hasil Pemeriksaan Laboratoris (jika ada):

Tidak dilakukan pemeriksaan laboratoris

2. Intraoral :

3. a. Gingiva : Perubahan Warna

V M M M M M M M M M

O M M M M M M M M M

GI GI

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

O M M M M M M M M M M M M M

V M M M M M M M M M M M M M

Perubahan Konsistensi

V O O O O O O O O O

O O O O O O O O O O

GI GI

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

O O O O O O O O O O O O O O

V O O O O O O O O O O O O O

Enlargement

STATUS GINGIVITIS M = Merah

MT = Merah Tua MP = Merah Pucat

O = Oedematous F = Fibrous

(5)

V 2 - 1 1 2 1 1 - -

O 2 1 1 1 1 1 1 - -

GI GI

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

O - 1 1 1 1 1 1 1 - - - - -

V - - - 2 2 2 2 2 - - - - -

b. Poket Periodontal

Supraboni : 17, 16,15, 14, 13, 12, 1, 24, 27, 37, 36, 35, 34, 33, 32,31, 41, 42, 43, , 45, 46, 47,

Infraboni : Tidak Ada Kelainan c. Resesi (mm)

Kelas I : 17, 16,15, 14, 13, 12, 1, 24, 27, 37, 36, 35, 34, 33, 32,31, 41, 42, 43, 45, 46, 47

Kelas II : Tidak ada kelainan Kelas III : Tidak ada kelainan Kelas IV : Tidak ada kelainan d. Lesi Furkasi

Derajat I : 16,36 Derajat III : Tidak Ada Kelainan

Derajat II : Tidak Ada Kelainan Derajat IV : Tidak Ada Kelainan

4. Gigi :

a. Mobiliti Gigi (Derajat)

Mobiliti I : Tidak Ada Kelainan Mobiliti II : Tidak Ada Kelainan Mobiliti III : Tidak Ada Kelainan b. Radiks : Tidak Ada Kelainan

c. Karies :

Superfisialis : Tidak Ada Kelainan Media : Tidak Ada Kelainan

Profunda Pulpa Tertutup: Tidak Ada Kelainan

Ma = Marginal In = Interdental

(6)

d. Malposisi : Gigi , 17, 16, 26, 27,, 38, 42, 47 e. Migrasi Patologis : Tidak Ada Kelainan

f. Oklusi : Kelas I Angle ◻ Kelas II Angle ◻ Kelas III Angle g. Titik Kontak : ◻ Baik Loss contact point gigi 22, 23, 24, 25, 26, 27 h. Retensi Makanan: Pontik Gigi 13

i . Vitalitas Gigi : ◻ Vital Nonvital gigi 14 (Pontik GTJ) j. Lainnya :

5. Selaput Lendir Lainnya : 1. Lidah : normal kelainan/anomali :...

2. Palatum : normal dangkal tinggi

3. Dasar Mulut: normal kelainan/anomali :...

4. Vestibulum : normal rendah 5. Perlekatan Frenulum : normal 6. Tension Test: (+ / - ), Jika (-) di regio : - 7. Halitosis : Pasien memiliki halitosis 6. Kebersihan Mulut (OHI) : .Sedang (Skor OHI : 1,77)

ORAL HYGIENE INDEX (OHI)

K U N J U N A N

I

CI

V 2 2 1 2 1 2 1 2

O 3 3 2 2 2 2 1 3

D I

V 2 1 1 1 1 1 1 2

O 2 1 1 1 1 1 1 2

GIGI

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 K

U N J U N G A N

I

CI

O 3 3 3 2 2 3 3 3 3 1 2 2 3

V 2 2 1 1 3 3 3 2 3 3 1 2 2

D I

O 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 2

V 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2

Kunjungan Tanggal Skor CI Skor DI Level KM Skor OHI Level HO

I 09/08-2024 1,03 0,74 Sedang 1,77 Sedang

Rumus:

Skor CI : Jumlah total skor kalkulus/jumlah sisi x jumlah gigi yang diperiksa Skor DI : Jumlah total skor debris /jumlah sisi x jumlah gigi yang diperiksa

STATUS GINGIVITIS

(7)

Skor OHI : Jumlah Skor CI + DI Level KM : Dilihat dari CI Level HO : Dilihat dari skor OHI

GINGIVAL INDEX K

U N J U N G A N

I V 2 3 1 2 1 2 1 1 2

O 2 2 1 1 1 1 1 1 2

GIGI 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

I O 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2

V 2 2 1 2 3 3 3 3 2 1 1 2 2

Kunjungan Tanggal Skor GI Derajat Keparahan Gingivitis

I 09/08-2024 1,7 Gingivitis Sedang

Rumus:

Skor CI : Jumlah total skor Gingiva/jumlah sisi x jumlah gigi yang diperiksa

Catatan: CI : Calculus Index

DI : Debris Index

KM : Kebersihan Mulut (0,0 – 0,6 ◻ Baik, 0,7 – 1,8 ◻ Sedang, 1,9 – 3,0 ◻ Buruk)

OHI : Oral Hygiene Index (CI + DI)

HO : Baik ( 0,0 – 1,2) ; Sedang (1,3 – 3,0) ;Buruk (3,1 – 6 ) Gingival Index

*Lakukan pengisian ke-6 parameter di atas melalui website : https://www.periodontalchart- online.com/uk/

Skor Indeks Gingiva Kondisi Gingiva 0,1 – 1,0

1,1 – 2,0 2,1 – 3

Gingivitis Ringan Gingivitis Sedang Gingivitis Parah

(8)

INDEKS KEBUTUHAN PERAWATAN PERIODONTAL (CPITN)

SKO R

3 2

GIG I

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

SKO R

3 2 3

Rata-Rata : Jumlah skor / Jumlah gigi yang diperiksa = 13/6 = 2 ,1 Kesimpulan : Instruksi perbaiki Oral Higiene, Scalling dan Root Planing KETERANGAN

Metode pemeriksaan CPITN adalah:

1. Pemeriksaan dilakukan pada 6 sektan gigi ( 4 Posterior dan 2 Anterior)

● Sektan 1 : Gigi 4,5,6,7 kanan rahang atas

● Sektan 2 : Gigi 1,2,3 kiri dan kanan rahang atas

● Sektan 3 : Gigi 4,5,6,7 kiri rahang atas

● Sektan 4: Gigi 4,5,6,7 kanan rahang bawah

● Sektan 5 : Gigi 1,2,3 kanan dan kiri rahang bawah

● Sektan 6 : Gigi 4,5,6,7 kiri rahang bawah

2. Pada orang dewasa dengan umur diatas 20 tahun, WHO menyarankan untuk memeriksa hanya 10 gigi, yaitu :17, 16, 11, 26, 27 rahang atas dan 47, 46, 31, 36, 37 pada rahang bawah.

3. Pada subjek dengan umur dibawah 20 tahun, WHO menyarankan untuk memeriksa hanya 6 gigi, yaitu: 16, 11, 26 rahang atas dan 36, 31 dan 46 pada rahang bawah

4. Pemeriksaan sektan dilakukan hanya bila terdapat 2 gigi yang berfungsi , Jika tidak maka akan dipertimbangkan sebagai edentulous.

5. Pada setiap gigi dilakukan pemeriksaan pada 6 bagian, yaitu: mesial, midline dan distal pada bagian vestibular, permukaan lingual dan palatal

6. Skor diperoleh dari pemeriksaan setiap bagian gigi dan didapat skor tertinggi Tabel 1.Skor kondisi periodontal

Skor Status Periodontal

0 Sehat, tidak ada perdarahan, karang gigi atau poket / Jika hanya satu gigi atau tidak ada gigi yang berada pada sektan 1 Terdapat perdarahan pada gingival secara langsung atau

terlihat pada saat probing atau setelah probing

2 Ada karang gigi (Supra atau subgingiva) terlihat dan terasa pada saat dilakukan probing

3 Terdapat poket patologis (4-5 mm), sebagian warna hitam pada prob masih terlihat dari tepi gingival pada daerah hitam 4 Terdapat poket patologis ( >6 mm), seluruh warna hitam pada

prob tidak terlihat, masuk ke dalam jaringan periodontal

STATUS GINGIVITIS

(9)

PLAQUE CONTROL RECORD (PCR)

Skor PCR : (Jumlah skor plak / jumlah sisix gigi yang diperiksa)x100%

(10)

PAPILLARY BLEEDING INDEX (PBI)

K U N J U N G A N

V I

V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ^02/09-2024

O 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

V V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ^30/08-2024

O 1 1 0 0 0 0 0 0 1

I V

V 1 0 1 0 0 0 0 0 0 ^26/08-2024

O 3 3 2 0 0 0 0 0 1

II I

V 1 0 0 0 0 0 0 0 0 ^16/08-2024

O 3 3 2 2 2 2 0 0 1

II V 3 0 2 3 3 3 0 0 0 ^13/08-2024

O 3 3 2 2 2 3 1 0 2

I V 3 0 0 3 3 3 0 0 0 ^09/08-2024

O 3 3 2 2 2 3 1 1 2

GIGI 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 TANGG AL 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 SKOR

K U N J U N G A N

I O 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 137

V 3 3 1 3 2 3 3 3 3 1 1 3 3

II O 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 96

V 2 2 0 2 0 1 1 1 1 1 0 2 2

II I

O 1 3 3 3 1 0 0 0 2 2 1 2 2 39

V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

I V

O 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 2 19

V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

V O 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 6

V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

V I

O 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 5

V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PEMERIKSAAN PERIODONTAL

Pengukuran kedalaman poket (KP), jarak BSE – KGB (BK), kehilangan level perlekatan (LP), lebar gingiva berkeratin (GB) dan lebar gingiva cekat (GC)

STATUS GINGIVITIS

(11)

Pemeriksaan Awal

GC 2 1 1 1 1 -1 2 2 3 2 4 2 3 3 3 2 4 2 3 3 2 2 2 2 1 11

GB 4 32 5 3 5 5 4 5 5 6 5 5 5 5 5 6 5 5 4 4 4 3 4 4 34

LP ^{3 3 2}

7 47 6 5 6 6 5 6

4 2 3 4 3 3

2 2 2 1 2 2

1 4 2 2 2 2

2 2 2 1 2 2

1 2 1 2 2 2

1 2 2 2 1 2

1 2 2 2 1 1

BK ^{-1 -2 -1}

-1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1

-1 -1 -1 -1 -1 -1

+1 0 +1 +1 0 +1

+1 -2 0 +1 0

+1

+1 0 +1 +1 0 +1

+1 -1 +1 +1 -1 0

+1 -1 0 0 +1 0

+2 +1 +1 +1 +2+1

KP ^{2 1 1}

6 5 6 5 4 5 5 4 5

3 1 2 3 2 2

3 2 3 2 2 3

2 2 2 3 2 3

3 2 3 2 2 3

2 1 2 2 1 2

2 1 2 2 2 2

3 2 3 6 5 6 GI

GI 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

KP ^{4 2 4}

4 2 3 5 2 2 4 2 2

2 1 1 1 1 1

3 2 3 1 1 3

3 2 2 2 2 3

2 1 2 3 1 3

3 1 2 3 1 2

2 1 3 3 1 3

3 2 3 3 1 2

2 1 1 2 1 2

3 2 4 3 1 2

5 3 5 3 2 4

5 3 5 2 2 2

BK ^{-1 -2 -1}

+1 +1 +2

-1 -2 -1 0 -1 -1

+1 -1 +1 -1 -1 -1

0 -1 +1 -1 -1 0

0 -1 +1 +1 0 +1

+1 -1 +1 +2 0 +2

-1 -1 0 +1 0 +1

+1 -3 +1 +1 0 +1

-1 -2 -1 +1 0 0

-1 -1 -1 0 -1 0

+1 +1 +1 0 -2 0

+2 +1 +1\

0 -1 0

LP ^{5 4 5}

3 1 1 5 4 3 4 3 3

1 2 2 2 2 2

3 3 2 2 2 3

3 3 1 1 2 2

1 2 1 1 1 1

4 2 2 2 1 1

1 4 2 2 1 2

4 4 4 2 1 2

3 3 4 2 2 2

4 4 5 3 2 2

4 2 4 3 4 4

2 22 2 3 2

GB 5 4 5

5 3 4 5 3 4 5 3 4

4 3 4 5 3 4

4 3 4 4 3 5

4 3 4 5 4 6

4 3 4 5 3 5

4 4 5 5 6 6

5 4 5 6 5 5

4 3 4 5 3 5

3 2 3 4 3 4

4 3 5 4 3 5

5 4 5 5 4 5

GC ^{1 2 1}

1 1 1 1 1 2 2 1 2

2 1 3 4 2 3

1 1 1 3 2 2

1 1 2 3 2 3

2 2 2 2 2 2

1 3 3 2 5 4

3 3 2 3 4 2

1 1 1 2 2 2

1 1 2 2 1 2

1 1 1 1 2 2

2 1 2 2 2 1

1 1 1 3 2 3

Catatan : Jika resesi, BK diberi tanda negatif, kedalaman poket ≥ 4 mm ditulis dengan pensil warna merah pada saat pemeriksaan dan pulpen warna merah jika sudah selesai rencana perawatan.

Petunjuk Pengisian V V

O O

6. Kondisi Patologis RM : Palatal Petechiae 7. Analisis Fungsi : TMJ : Normal

Traumatik Oklusi/Prematur Kontak : Gigi 13

TANGGAL NAMA PEMBIMBING PARAF

D M

MO D V M

D M D

V O

(12)

FOTO KLINIS

POSISI OKLUSI SENTRIK

SEBELUM PERAWATAN

Tanggal : 01 Februari 2024

SESUDAH PERAWATAN

Tanggal :

Vestibular lateral kanan Vestibular lateral kanan

Vestibular anterior Vestibular anterior

Vestibular lateral kiri Vestibular lateral kiri

Oklusal Anterior Oklusal Anterior

SEBELUM PERAWATAN SESUDAH PERAWATAN

STATUS GINGIVITIS

(13)

Tanggal : 01 Februari 2024 Tanggal : 10 September 2024

Palatal kanan Palatal kanan

Lingual kanan Lingual kanan

Palatal kiri Palatal kiri

Lingual kiri Lingual kiri

Palatal Anterior Palatal Anterior

(14)

SEBELUM PERAWATAN

Tanggal : 01 Februari 2024

SESUDAH PERAWATAN

Tanggal : 10 September 2024

Palatal Palatal

Lingual Anterior Lingual Anterior

Lingual Lingual

Oklusal Oklusal

STATUS GINGIVITIS

(15)

FOTO KLINIS

POSISI RETRUSIVE / LATERAL MOVEMENTS

(Apabila ada kondisi kontak prematur pada posisi tersebut)

TANGGAL

PARAF ACC FOTO KLINIS (SEBELUM)

TANGGAL

PARAF ACC FOTO KLINIS (SESUDAH)

(16)

drg. Rini Octavia Nasution, SH.,M.Kes., Sp.Perio.,Subsup.,RPID (K)

drg. Rini Octavia Nasution,

SH.,M.Kes., Sp.Perio.,Subsup.,RPID (K)

FOTO RADIOGRAFIS

Tanggal:

Gigi: Gigi:

STATUS GINGIVITIS

(17)

ANALISIS RADIOGRAFI

Tanggal Radiografi : 22 Agustus 2024 Temuan

Gigi Lamina Dura Ligamen Periodontal Pola Kerusakan Tinggi Tulang yang Ada

Mesial Distal Mesial Distal Mesial Distal Mesial Distal

16 Terputus Terputus Melebar Menyempit Horizontal Horizontal ⅓ koronal ⅓ koronal 15 Terputus Terputus Melebar Menyempit Horizontal Horizontal ⅓ koronal ⅓ koronal 14 Terputus Terputus Melebar Melebar Horizontal Horizontal ⅓ koronal ⅓ koronal 32 Terputus Terputus Melebar Melebar Horizontal Horizontal ⅓ koronal ⅓ koronal 31 Terputus Terputus Melebar Melebar Horizontal Horizontal ⅓ koronal ⅓ koronal

41 Terputus Terputus Melebar Melebar Horizontal Horizontal ⅓ koronal ⅓ koronal

43 Terputus Terputus Melebar Melebar Horizontal Horizontal ⅓ koronal ⅓ koronal 45 Terputus Terputus Menyempit Melebar Horizontal Horizontal ⅓ tengah ⅓ koronal 46 Terputus Terputus Melebar Melebar Horizontal Horizontal ⅓ koronal ⅓ koronal 47 Terputus Terputus Melebar Melebar Horizontal Horizontal ⅓ koronal ⅓ koronal

*Foto dan Analisis Radiografi

K

(18)

C. FAKTOR ETIOLOGI : Etiologi Utama : Dental Biofilm

Etiologi Pendukung : Kalkulus Supragingiva dan Subgingiva - Kontrol plak inadequate (cara menyikat gigi yang salah : waktu dan gerakan) -> retensi plak

- Celah GTJ -> retensi plak - Crowded -> retensi plak - Malposisi -> retensi plak

D. DIAGNOSIS : Periodontitis Kronis Generalisata (1999) Peridontitis Stage II Grade C

Alasan :

Periodontis : Sudah terdapat poket periodontal (sulkus terinflamasi disertai perhilangan perlekatan)

Kronis : - Jumlah plak dan kalkulus sejalan dengan kerusakan yang terjadi

- Usia pasien > 30 tahun

- Ditemukan banyak kalkulus subgingiva

Generalisata : Melibatkan 30% gigi yang terdapat poket periodontal (gigi 18,17,16,13,12,11,27,28,38,37,36,33,32,31,41,2,43,44,46,47,48) Stage II : - Kehilangan perlekatan 3-4 mm

- Tidak terdapat kehilangan gigi

- Kedalaman probing maksimal 4 mm - Kehilangan tulang secara horizontal

Grade C : % Bone Loss / Age = 1,42%

STATUS GINGIVITIS

(19)

E. PERIODONTAL CHART

(20)

F. PROGNOSIS

Umum : Baik Gigi : 32, 31 : Baik

Dengan Alasan Dengan Alasan

1. Tipe Periodontitis : Prognosis Baik - Merupakan PBL (Periodontitis Berkembang Lambat) - Kerusakan periodontal belum teralu parah - Iritan lokal sebagai etiologi dapat disingkirkan dan dikontrrol - Tulang alveolar yang tersisa masih banyak

2. Usia : Prognosis Buruk

- Usia pasien masih muda yaitu 36 tahun ->

Kerusakan tulang lebih cepat

3. Latar Belakang Sistemik : Prognosis Baik

- Pasien tidak memiliki penyakit sistemik - Pasien tidak memiliki kondisi yang

menyebabkan pasien tidak dapat melakukan prosedur OH

4. Maloklusi : Prognosis Meragukan - Terdapat hambatan oklusal di ponti gigi 14 (perlu dilakukan OA untuk memperbaiki oklusi pasien)

5. Penilaian terhadap status periodontal dan Kemungkinan prostetik : Prognosis Baik

- Level tulang dan kedalaman saku cukup mendukung untuk mempertahankan gigi

6. Kebiasaan merokok : Prognosis Baik - Pasien ingin memperbaiki masalah

periodontal dan setelah diberi motivasi, pasien memiliki keinginan untuk memperbaiki kebiasaan buruk merokok dengan mengurangi jumlah rokok harian dari 5-6 batang per hari menjadi 2-3 batang per hari

1. Mobiliti :Prognosis Baik

-Kehilangan tulang alveolar secara horizontal - Perubahan inflammatory pada ligamen periodontal

2. Poket Periodontal : Prognosis Baik - Kedalaman poket tidak terlalu dalam - Level perlekatan tidak begitu parah

3. Masalah Mukogingiva : Prognosis Baik Tidak ada masalah mukogingiva

5. Morfologi Gigi : Prognosis Baik - Akar panjang dan meruncing

- Mahkota kecil

6. Gigi yang berbatasan dengan edentulous :.

Prognosis Baik

- Tidak berbatasan dengan gigi edentulous 7. Lokasi tulang yang tinggal dikaitkan dengan Permukaan gigi : Prognosis Baik

- Lokasi tulang yang tinggal pada seluruh permukaan gigi berada pada ⅓ koronal 8. Kondisi gigi : Prognosis Baik

- Gigi dalam kondisi sehat (Tidak terdapat karies, fraktur dan tambalan)

STATUS GINGIVITIS

(21)

7. Kooperatif Pasien : Prognosis Baik - Pasien patuh terhadap perawatan yang dilakukan - Pasien memiliki kemauan dan kemampuan untuk menjaga kebersihan mulut - Pasien memiliki keinginan untuk

mempertahankan gigi aslinya

**) 1 atau 2 gigi yang terparah PROGNOSIS

Gigi : 41,42 : Baik Gigi **)

:...Baik/Meragukan/Buruk*)

Dengan Alasan Dengan Alasan

1. Mobiliti :Prognosis Baik

-Kehilangan tulang alveolar secara horizontal - Perubahan inflammatory pada ligamen periodontal

2. Poket Periodontal : Prognosis Baik - Kedalaman poket tidak terlalu dalam - Level perlekatan tidak begitu parah

3. Masalah Mukogingiva : Prognosis Baik Tidak ada masalah mukogingiva

5. Morfologi Gigi : Prognosis Baik - Akar panjang dan meruncing

- Mahkota kecil

Prognosis Baik

- Tidak berbatasan dengan gigi edentulous 7. Lokasi tulang yang tinggal dikaitkan dengan

Permukaan gigi : Prognosis Baik - Lokasi tulang yang tinggal pada seluruh permukaan gigi berada pada ⅓ koronal 8. Kondisi gigi : Prognosis Baik

1. Mobiliti :...

...

2. Poket Periodontal :...

...

3. Masalah Mukogingiva :...

...

4. Lesi

Furkasi :...

...

5. Morfologi

Gigi :...

...

(22)

- Gigi dalam kondisi sehat (Tidak terdapat karies, fraktur dan tambalan)

...

7. Lokasi tulang yang tinggal dikaitkan dengan Permukaan gigi :...

8. Kondisi gigi :...

...

G. RENCANA PERAWATAN

Fase Pre-eliminari : Tidak ada ( Tidak ada indikasi pencabutan gigi pada pasien)

Fase I : 1. RA + RB = DHE + Scalling + Root Planning 2. Koreksi pontek GTJ- Gigi 14 ( Protesa) 3. Follow up gigi yang mobiliti - 32, 31,41, 42 4. Desen pada gigi hipersensitif - 32, 31, 41, 42 5. Evaluasi Fase I

Fase II : 1. Bedah kuretase pada gigi dengan KP 4 mm atau lebih 2. Penutupan resesi pada resesi

3. Evaluasi Fase II

Fase III : 1. Pembuatan Protesa pada gigi edentulus 3. Evaluasi Fase III

Fase IV : 1. Kontrol/ Kunjungan berkala 2 bulan sekali (selama 1 tahun pertama)

STATUS GINGIVITIS

(23)

MAHASISWA TANGGAL NAMA PEMBIMBING PARAF S1 / CO - ASS

PPDGS

EVALUASI FASE 1 (KONTROL PERAWATAN)

PEMERIKSAAN PERIODONTAL

Pengukuran kedalaman poket (KP), jarak BSE – KGB (BK), kehilangan level perlekatan (LP), lebar gingiva berkeratin (GB) dan lebar gingiva cekat (GC)

Pemeriksaan Awal

GC 2 1 1 1 1 -1 2 2 3 2 2 3 3 3 3 2 4 2 3 3 2 2 2 2 1 11

GB 4 32 5 3 5 5 4 5 5 4 5 5 5 5 5 6 5 5 4 4 4 3 4 4 34

LP ^{3 3 2}

7 47 6 5 6 6 5 6

4 2 3 4 3 3

1 4 2 2 2 2

2 2 2 1 2 2

1 2 1 2 2 2

1 2 2 2 1 2

1 2 2 2 1 1

BK ^{-1 -2 -1}

-1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1

-1 -1 -1 -1 -1 -1

+1 -2 0 +1 0

+1

+1 0 +1 +1 0 +1

+1 -1 +1 +1 -1 0

+1 -1 0 0 +1 0

+2 +1 +1 +1 +2+1

KP ^{2 1 1}

6 5 6 5 4 5 5 4 5

3 1 2 3 2 2

2 2 2 3 2 3

3 2 3 2 2 3

2 1 2 2 1 2

2 1 2 2 2 2

3 2 3 6 5 6 GI

GI

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

KP ^{4 2 4}

4 2 3 5 2 2 4 2 2

2 1 1 1 1 1

3 2 3 1 1 3

3 2 2 2 2 3

2 1 2 3 1 3

3 1 2 3 1 2

2 1 3 3 1 3

3 2 3 3 1 2

2 1 1 2 1 2

3 2 4 3 1 2

5 3 5 3 2 4

5 3 5 2 2 2

BK ^{-1 -2 -1}

+1 +1 +2

-1 -2 -1 0 -1 -1

+1 -1 +1 -1 -1 -1

0 -1 +1 -1 -1 0

0 -1 +1 +1 0 +1

+1 -1 +1 +2 0 +2

-1 -1 0 +1 0 +1

+1 -3 +1 +1 0 +1

-1 -2 -1 +1 0 0

-1 -1 -1 0 -1 0

+1 +1 +1 0 -2 0

+2 +1 +1\

0 -1 0

LP ^{5 4 5} ^{5 4 3} ^{1 2 2} ^{3 3 2} ^{3 3 1} ^{1 2 1} ^{4 2 2} ^{1 4 2} ^{4 4 4} ^{3 3 4} ^{4 4 5} ^{4 2 4} ^{2 22}

(24)

GB

5 4 5 5 3 4

5 3 4 5 3 4

4 3 4 5 3 4

4 3 4 4 3 5

4 3 4 5 4 6

4 3 4 5 3 5

4 4 5 5 6 6

5 4 5 6 5 5

4 3 4 5 3 5

3 2 3 4 3 4

4 3 5 4 3 5

5 4 5 5 4 5

GC ^{1 2 1}

1 1 1 1 1 2 2 1 2

2 1 3 4 2 3

1 1 1 3 2 2

1 1 2 3 2 3

2 2 2 2 2 2

1 3 3 2 5 4

3 3 2 3 4 2

1 1 1 2 2 2

1 1 2 2 1 2

1 1 1 1 2 2

2 1 2 2 2 1

1 1 1 3 2 3

Setelah Kontrol GC

GB 4 32 5 3 5 5 4 5 5 6 5 5 5 5 5 6 5 5 4 4 4 3 4 4 34

LP

BK

KP ^{3 2 3}

5 4 5 3 2 2 5 3 3

2 2 2 3 3 3

2 1 3 2 1 2

2 2 2 3 2 2

2 1 3 2 1 2

1 1 1 2 2 3

1 1 2 3 2 2

2 23 3 5 3

GI GI

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

KP ^{3 2 2}

2 1 2 3 2 3 2 1 1

2 3 3 2 1 1

2 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 2

1 1 1 2 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 2 1 1

1 2 2 1 1 1

2 2 5 1 1 2

3 2 3 2 2 3 BK

LP

GB

5 4 5 5 3 4

5 3 4 5 3 4

4 3 4 5 3 4

4 3 4 4 3 5

4 3 4 5 4 6

4 3 4 5 3 5

4 4 5 5 6 6

5 4 5 6 5 5

4 3 4 5 3 5

3 2 3 4 3 4

4 3 5 4 3 5

5 4 5 5 4 5

STATUS GINGIVITIS

(25)

GC

ORAL HIGIENE INDEX (OHI)

K U N J U N G A N

Kontrol C

I V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

O 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

D

I V 2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2

O 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2

I C

I V 2 2 1 2 1 2 1 1 2

O 3 3 2 2 2 2 1 1 3

D

I V 2 1 1 1 1 1 1 1 2

O 2 1 1 1 1 1 1 1 2

GIGI 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

K U N J U N G A N

I C

I O 3 3 3 2 2 3 3 3 3 1 2 2 3

V 2 2 1 1 3 3 3 2 3 3 1 2 2

D

I O 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 2

V 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2

Kontrol C

I O 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

D

I O 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1

V 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

Kunjungan Tanggal Skor CI Skor DI Level KM Skor OHI Level HO

(26)

Kontrol 0 0,31 Baik 0,31 Baik

GINGIVAL INDEX

Kontrol

V 0 0 0 0 0 0 0 0 0

O 2 1 0 0 0 0 0 0 1

I

V 2 3 1 2 1 2 1 1 2

O 2 2 1 1 1 1 1 1 2

GIGI 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 2 7 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 3

7 38

I O 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2

V 2 2 1 2 3 3 3 3 2 1 1 2 2

Kontrol O 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kunjungan Tanggal Skor GI Derajat Keparahan Gingivitis

I 09/08-2024 1,7 Gingivitis Sedang

Kontrol

Catatan: CI :Kalkulus Indeks

DI : Debris Indeks

KM : Kebersihan Mulut (0,0 – 0,6 ◻ Baik, 0,7 – 1,8 ◻ Sedang, 1,9 – 3,0 ◻ Buruk)

OHI : Oral Hygiene Index (CI + DI)

HO : Baik ( 0,0 – 1,2) ; Sedang (1,3 – 3,0) ;Buruk (3,1 – 6 ) Gingival Index

STATUS GINGIVITIS Skor Indeks Gingiva Kondisi Gingiva

0,1 – 1,0 1,1 – 2,0 2,1 – 3

Gingivitis Ringan Gingivitis Sedang Gingivitis Parah K

U N J U N G N A N

(27)

PLAQUE CONTROL RECORD (PCR)

PAPILLARY BLEEDING INDEX (PBI)

K U N J U N G

V I

V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ^02/09-2024

O 1 1 0 0 0 0 0 0 1

V V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ^30/08-2024

O 1 1 0 0 0 0 0 0 1

I V

V 1 0 1 0 0 0 0 0 0 ^26/08-2024

O 3 3 2 0 0 0 0 0 1

V 1 0 0 0 0 0 0 0 0 ^16/08-2024

(28)

O 3 3 2 2 2 2 0 0 1

II V 3 0 2 3 3 3 0 0 0 ^13/08-2024

O 3 3 2 3 2 3 1 0 2

I V 3 0 0 3 3 3 0 0 0 ^09/08-2024

O 3 3 2 3 2 3 1 1 2

GIGI 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 TANGG AL 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 SKOR

K U N J U N G A N

I O 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 137

V 3 3 1 3 2 3 3 3 3 1 1 3 3

II O 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 96

V 2 2 0 2 0 1 1 1 1 1 0 2 2

II I

O 1 3 3 3 1 0 0 0 2 2 1 2 2 39

V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

I V

O 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 2 19

V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

V O 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 6

V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

V I

O 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 5

V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

STATUS GINGIVITIS

(29)

PERAWATAN YANG DILAKUKAN

NO TANGGAL PERAWATAN PARAF DOSEN

(30)

FORMULIR PERSETUJUAN PASIEN PATIENT CONCENT FORM

1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini ………..

Saat ini di bawah perawatan Ko-ass/drg ………...untuk perawatan/pembuatan ………...

………...

2. Saya sudah menerima informasi secara lengkap dan jelas mengenai proses perawatan terkait, dan menyetujui biaya perawatan sebesar Rp . ………..

………...

3. Saya sudah berdiskusi dengan drg……….

Segala resiko/komplikasi yang berkaitan dengan perawatan tersebut antara lain : rasa ngilu, pulpitis, gingival periodontitis, fraktur gigi, fraktur komponen restorasi, karies sekunder, kegagalan sementasi, disharmoni warna, dll.

4. drg……….………..…….…..telah menjelaskan secara rinci alternatif Perawatan……….………..

……….………..

5. Saya memahami pemeliharaan kebersihan mulut yang tidak baik merokok dan minum alcohol yang berlebihan dapat mempengaruhi kebersihan perawatan.

6. Saya memahami kontrol rutin (3-6-12) adalah sangat penting untuk mencegah kerusakan lanjut/mempertahankan kondisi kesehatan yang baik.

Medan, ………..

Tanda Tangan Pasien, Tanda Tangan Ko-ass/drg

(……….) (……….)

STATUS GINGIVITIS

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT KLINIK PERIODONSIA

Jalan Alumni No. 2 Kampus USU Medan 20155 Telepon : 061 - 8216131 Faksimile : 061 - 8213421

Laman : http://rsgm.usu.ac.id