STATUS OBSTETRI
KEPANITRAAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD. Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG NAMA MAHASISWA : ………..
NIM : ………..
I. IDENTITAS PASIEN :
NO REGISTER : ………
MRS : ………..… Pukul :
………
Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat
: ………
: ………
: ………
: ………
: ………
: ………
: ………
Nama Suami Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat
: ………
: ………
: ………
: ………
: ………
: ………
: ………
II. ANAMNESA :
Diambil dari : ……….. Tanggal/ Pukul :
……….
1. Keluhan
a. Utama : ………
b. Tambahan : ………
2. Riwayat pasien sekarang :
……….
……….
……….
……….
3. Riwayat haid
Haid pertama umur : ………
Siklus : ………
Lamanya : ………
Banyaknya : ………
HPHT : ………
Taksiran persalinan : ………
4. Riwayat perkawinan
Perkawinan ke : …………. Selama :……..tahun 5. Riwayat Obstetric
N
o Tgl/Bln/Th Persalina n
Jenis Kelami n
Berat Bada n
Usia ana k
Jenis Persalina n
Penolon
g Keteranga n
6. Riwayat penyakit a. Penyakit dahulu
………
……….
b. Penyakit dalam keluarga
………
……….
7. Riwayat operasi
………
………
8. Riwayat keluarga berencana/ kontrasepsi
………
..……….
9. Riwayat antenatal
a. Selama hamil diperikasa did an oleh : ………..
b. Keluhan dan kelainan : ………..
c. Imunisasi : ………..
10.Hal – hal lain
………
………
III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan umum
2. Pemeriksaan obstetri a. Pemeriksaan umum
Inspeksi : ………...
Palpasi :
Leopald I : ………
Leopald II : ………
Leopald III : ………
Leopald IV : ………
TFU : ………..cm , TBJ : ………gram Perkusi : ………
Auskultasi : DJJ …………..x/m, ……….reguler/ireguler Kulit : ………
Muka : ………
Mata : ………
Hidung : ………
Leher : ………
Jantung : ………
Abdomen : ………
Hati : ………
Limfa : ……….
Ginjal : ………
Kandung kemih : ………
Abdomen : ………
Punggung : ………
Rectum/ anus : ………
Ekstremitas : ………
Reflex : ………
Sensibilitas : ………
Kel, limfe : ………
Kepala : ………
Telinga : ………
Mulut/ gigi : ………
Dada : ………
Paru : ………
Keadaan umum : ………
Kesadaran : ………
Tekanan darah : ………mm/Hg Nadi : ………/Menit Respiratory rate : ………/Menit
Suhu : …………C˚
Keadaan gizi : ………..……
Tinggi badan : ……..….Cm Berat badan : …………Kg
b. Pemeriksaan dalam
Inspekulo : ………
Portio : ………
OUE : ………
Fluksus : ………
Flour : ………
Erosi/ polip/ laserasi : ………
Vaginal taucher
Portio : ………
Pendataran : ………
Pembukaan serviks : ………
Ketuban : ………
Bagian terendah : ………
Penurunan : ………
Penunjuk : ………
c. Pemeriksaan panggul
Arkus pubis : ……….
Dinding samping : ……….
Spina ischiadika : ……….
Linea innominata : ……….
Promontorium : ……….
Conjugate diagonalis : ……….
Conjugate vera : ……….
Ujung sacrum : ……….
Kesan panggul : ……….
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. LABORATORIUM
a. HB : ……….
b. Proteinuria : ……….
c. Pemeriksaan lab lainnya : ……….
2. Pemeriksaan lain a. USG
……….
V. RESUME
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
VI. DIAGNOSIS 1. Diagnosis kerja
…..……….
2. Diagnosis banding
…..……….
VII. PENATALAKSANAAN
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
VIII.Prognosa
: ……….
: ……….…………
: ……….
: ……….…………
: ……….
: ……….…………
STATUS GINEKOLOGI
KEPANITRAAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD. Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG NAMA MAHASISWA : ………..
NIM : ………..
I. IDENTITAS PASIEN :
NO REGISTER : ………
MRS : ………..… Pukul :
………
Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat
: ………
: ………
: ………
: ………
: ………
: ………
: ………
Nama Suami Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat
: ………
: ………
: ………
: ………
: ………
: ………
: ………
II. ANAMNESA :
Diambil dari : ……….. Tanggal/ Pukul :
……….
1. Keluhan
c. Utama : ………
d. Tambahan : ………
2. Riwayat pasien sekarang :
……….
……….
……….
……….
3. Riwayat haid
Haid pertama umur : ………
Siklus : ………
Lamanya : ………
Banyaknya : ………
HPHT : ………
Taksiran persalinan : ………
4. Riwayat perkawinan
Perkawinan ke : …………. Selama :……..tahun 5. Riwayat Ginekologi
6. Riwayat penyakit c. Penyakit dahulu
………
……….
d. Penyakit dalam keluarga
………
……….
7. Riwayat operasi
………
………
8. Riwayat keluarga berencana/ kontrasepsi
………
..……….
9. Riwayat antenatal
d. Selama hamil diperikasa did an oleh : ………..
e. Keluhan dan kelainan : ………..
f. Imunisasi : ………..
10.Hal – hal lain
………
………
III.PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan umum
2. Pemeriksaan Ginekologi a. Pemeriksaan Keluar
Abdomen : ………...
Perabaan :
Massa : ………
Nyeri tekan : ………
Benda Cair Bebas: ………
TFU : ………..cm , TBJ : ………gram
b. Pemeriksaan dalam
Inspekulo : ………
Portio : ………
OUE : ………
Fluksus : ………
Flour : ………
Erosi/ polip/ laserasi : ………
Kulit : ………
Muka : ………
Mata : ………
Hidung : ………
Leher : ………
Jantung : ………
Abdomen : ………
Hati : ………
Limfa : ……….
Ginjal : ………
Kandung kemih : ………
Abdomen : ………
Punggung : ………
Rectum/ anus : ………
Ekstremitas : ………
Reflex : ………
Sensibilitas : ………
Kel, limfe : ………
Kepala : ………
Telinga : ………
Mulut/ gigi : ………
Dada : ………
Paru : ………
Keadaan umum : ………
Kesadaran : ………
Tekanan darah : ………mm/Hg Nadi : ………/Menit Respiratory rate : ………/Menit
Suhu : …………C˚
Keadaan gizi : ………..……
Tinggi badan : ……..….Cm Berat badan : …………Kg
c. Pemeriksaan Bimanual
Portio : ………
OUE : ………
Nyeri Goyang Partio : ………
Cavum Douglas : ………
Ap Ka/ Ki : ………
Ovarium Uteri : ………
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. LABORATORIUM
d. HB : ……….
e. Proteinuria : ……….
f. Pemeriksaan lab lainnya : ……….
b. Pemeriksaan lain c. USG
……….
V. RESUME
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
VI. DIAGNOSIS 1. Diagnosis kerja
…..……….
2. Diagnosis banding
…..……….
VII. PENATALAKSANAAN
……….
……….
……….
……….
……….
……….
………...
……….…………...
VIII.Prognosa
: ……….
: ……….…………
……….
: ……….…………
……….
: ……….…………
……….
: ……….…………
……….
: ……….…………
