ABSTRACT
THE RELATIONS BETWEEN HEMODIALYSIS ADEQUACY AND THE LIFE QUALITY OF END STAGE RENAL DISEASE PATIENTS IN
RUMAH SAKIT ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG 2014
By
MARADEWI MAKSUM
AB ✁ ✂A✄
Gagal ginjal kronik (GGK) merupakan suatu kondisi yang ditandai dengan penurunan glomerular filtrate rate (GFR) serta peningkatan kadar albumin dalam urin. GGK merupakan masalah kesehatan yang mengenai 5-10% populasi dunia.
✏✑✒ ✓ ✔✕✖ ✗ ✘ ✗✑ ✕✙ ✚✛✜ ✗✕✜ ✗ (ESRD) merupakan stadium akhir dari GGK dan membutuhkan terapi pengganti ginjal seperti hemodialisis. Keberhasilan hemodialisis berhubungan dengan adekuasi hemodialisis. Adekuasi hemodialisis memiliki keterkaitan yang kuat terhadap kualitas hidup pasien. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan adekuasi hemodialisis dengan kualitas hidup pada pasien ESRD di Rumah Sakit Abdul Moeloek Bandar Lampung tahun 2014. Penelitian ini adalah penelitian analitik korelatif dengan pendekatan ✢ ✣ ✤✜✜
✓✗✥ ✔✛✤✑✕✙. Pasien hemodialisis dihitung adekuasinya dan dibagikan kuesioner
SF-36. Hasil penelitian menunjukkan terdapat 65% pasien yang tidak tercapai adekuasi, 53,8% pasien dengan nilai kualitas hidup buruk. Secara statistik terdapat hubungan yang bermakna antara adekuasi hemodialisis dengan kualitas hidup pasien ESRD di Rumah Sakit Abdul Moeloek Bandar Lampung tahun 2014 (p<0,05), walaupun korelasinya lemah (0,405).
HUBUNGAN ANTARA ADEKUASI HEMODIALISIS DENGAN KUALITAS HIDUP PASIENEND STAGE RENAL DISEASE DI RUMAH
SAKIT ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG TAHUN 2014
Oleh
MARADEWI MAKSUM
Skripsi
Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar SARJANA KEDOKTERAN
Pada
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
✦✧★✩Y✩✪ H✧ ✫✬✭
✮✯✰✱ ✲✳✴✵ ✳✲✶✷ ✳✸✹ ✶✰ ✵ ✳ Jakarta pada tanggal 3 Februari 1996, sebagai anak pertama
dari dua bersaudara dari pasangan Ari Prayoga Maksum dan Handiyas Evita.
Pendidikan Taman Kanak-kanak (TK) diselesaikan di TK Mini Pak Kasur Pasar
Minggu pada tahun 2001, Sekolah Dasar (SD) diselesaikan di SD Al-Azhar Syifa
Budi Kemang Jakarta Selatan pada tahun 2006, Sekolah Menengah Pertama
(SMP) diselesaikan di SMP Negeri 19 Jakarta pada tahun 2009, dan Sekolah
Menengah Atas (SMA) diselesaikan di SMA Al-Azhar Syifa Budi Kemang
Jakarta Selatan pada tahun 2011.
Tahun 2011, penulis terdaftar sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Lampung melalui jalur Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi
Negeri (SNMPTN) jalur tertulis. Selama menjadi mahasiswa, penulis pernah
menjadi bagian dari Genitalial Education and Health Counselour, dan Paduan
Untuk Mama dan Papa atas segala doa, kasih sayang, dan kesabarannya.
Semoga Mama dan Papa selalu dalam lindungan Allah dan diberi keselamatan
dunia dan akhirat.
“The will to win, the desire to succeed, the urge to
reach your full potential, these are the keys that
✺✻✼✽✻CANA
Alhamdulillahirabbil alamin, puji syukur penulis haturkan kepada Allah SWT
yang senantiasa mencurahkan segala nikmat-Nya sehingga skripsi ini dapat
terselesaikan. Shalawat serta salam senantiasa terhaturkan kepada junjungan kita,
Rasulullah SAW.
Skripsi dengan judul ✾✿ ❀✿ ❁❂ ❃❁ ❃❁ ❄❃ ❅❃ ❆❇❈❉✿❃ ❊ ❋ ✾❈ ●❍ ❇❋❃ ■❋❊ ❋❊ ❇❈❁❂ ❃❁ ❏✿❃ ■❋❄❃ ❊
✾❋ ❇✿❑▲❃ ❊ ❋❈❁▼❁ ❇◆❄❃❂ ❈❖❈❁❃ ■P❋❊ ❈❃❊ ❈❖✿ ●❃◗ ◆❃ ❉❋❄ ❆❀ ❇✿ ■❘❍❈■ ❍❈❉❙❃◗✿❁❚❯ ❱❲
merupakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran di
Universitas Lampung.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada:
1. Bapak Prof. Dr. Ir. Sugeng P. Harianto, M.S., selaku Rektor Universitas
Lampung;
2. Bapak Dr. Sutyarso, M. Biomed., selaku Dekan Fakultas Kedoketran
Universitas Lampung;
3. dr. Agustyas Tjiptaningrum, Sp.PK, selaku Pembimbing Utama atas
kesediaannya untuk memberikan bimbingan, saran, dan kritik dalam proses
4. dr. Khairun Nisa, M.Kes, AIFO selaku Pembimbing Kedua atas kesediaan
memberikan bimbingan, saran, dan kritik dalam proses penyelesaian skripsi
ini;
5. dr. Jenny Maria Carolina Siagian, Sp. KJ selaku Penguji Utama. Terima kasih
atas waktu, ilmu, serta saran-saran yang telah diberikan.
6. Terima kasih kepada mama tercinta, Handiyas Evita, atas curahan kasih
sayang, doa di setiap sholatnya, perhatian, nasihat, motivasi-motivasi, dan
juga semangatnya. Terima kasih juga kepada papa tersayang, Ari Prayoga
Maksum, atas doa, kesabaran, beserta nasihat-nasihatnya. Tak lupa saya
ucapkan terima kasih kepada adik satu-satunya, Arvi Maradewa Maksum;
7. Cuik, Eyang Bos, beserta anggota keluarga lainnya atas doa-doa yang
diucapkan;
8. dr. Tri Umiana Soleha, M. Kes selaku Pembimbing Akademik atas segala
doa, motivasi, perhatian, kesabaran dan bantuan dalam membimbing penulis
selama ini;
9. Seluruh staf dosen dan staf karyawan FK Unila.
10. Terima kasih kepada Ibu Meni selaku Kepala Unit Hemodialisis RSAM atas
kesabaran, motivasi, dan kebaikannya.
11. Terima kasih kepada para perawat unit hemodialisis RSAM atas bantuan,
ilmu, serta kesabarannya dalam membantu penulis;
12. Pak Sigit beserta pegawai-pegawai laboratorium RSAM Bandar Lampung.
13. Terima kasih atas segala-galanya kepada sahabat-sahabat yang telah saya
Putri, Fauzia Andini, Lita Marlinda, Narita Ekananda, Roseane Maria V,
Fadia Nadila, Fini Amalia, dan Sabrine Dwigint.
14. Terima kasih kepada teman sebelah kamar saya, Annisa Ratya, atas segala
ilmu, saran-saran, kebaikan, kesabaran, dan canda tawanya.
15. Terima kasih kepada dr. Muhamad Ibnu Sina atas ilmu beserta
saran-sarannya.
16. Terima kasih kepada ibu kos (Ibu Kurniawati) dan keluarga atas kebaikan dan
kesabarannya selama tiga tahun ini.
17. Terima kasih kepada sahabat tersayang Saadaturrohim Nafi ah Al-Khoir dan
Nur Amalyna Yusrin yang selalu memberi semangat dan berbagi cerita
bersama di saat suka dan duka.
18. Terima kasih kepada sahabat-sahabat sejak kecil yang akan menjadi rekan
sejawat nantinya, Alya Putri Khairani, Larasati Kusuma Putri, dan Shafira
Ananda Setiawan atas canda tawa, semangat, dan sarannya;
19. Sahabat-sahabat terbaik sejak TK, M. Fachri Maulana, Shabrina Aufari, dan
Meisya Citraswara V yang telah menyemangati, berbagi keceriaan dan canda
tawa;
20. Teman-teman S.E.L.F Fathiyah, Siti Nur Rezki, Reza Fahlevi atas ilmu,
pelajaran hidup, dan canda tawanya;
21. Teman-teman tutorial kelompok 3, Bertha Yolanda, Neola Amanda, Raissa
Eja, Fitrianisa Burmana, Yuda Ayu, Putri Rinawati, Angga Alpiansyah,
Kevin Tagor, Jaya Ndaru, dan Selvia Farahdina atas kebersamaannya selama
22. Terima kasih kepada seluruh keluarga mahasiswa angkatan 2011 yang tidak
bisa disebutkan satu persatu atas canda tawa, susah senang, dukungan, serta
kebersamaannya selama 3,5 tahun ini;
23. Pejuang-pejuang KKN Desa Tanjung Jaya Bangun Rejo, Kiki, Lisa, Lia,
Irine, Jery, Kabul, Mail, Janu, Jimmy, Yayan atas ilmu, canda tawa, serta
dukungannya;
24. Kakak-kakak dan adik-adik tingkat (angkatan 2002 2014), yang sudah
memberikan semangat kebersamaan dalam satu kedokteran;
25. Teman-teman kelas akselerasi, akademik, SKS-IPA, dan teman-teman
lainnya dari TK Mini Pak Kasur Pasar Minggu, SD Al-Azhar Syifa Budi
Kemang Jakarta Selatan, SMPN 19 Jakarta, dan SMA Al-Azhar Syifa Budi
Kemang Jakarta Selatan, terima kasih atas kebersamaannya.
Penulis menyadari skripsi ini masih memiliki banyak kekurangan dan jauh dari
kesempurnaan. Namun, penulis berharap skripsi ini dapat memberikan manfaat
dan pengetahuan baru kepada setiap orang yang membacanya. Semoga segala
perhatian, kebaikan dan keikhlasan yang diberikan selama ini mendapat balasan
dari Allah SWT. Terima kasih.
Bandar Lampung, 17 Desember 2014
DAFTAR ISI
II.3.2 Proses Hemodialisis ... 17
II.3.3 Adekuasi Hemodialisis ... 18
II.4 Kualitas Hidup ... 19
II.4.1 Definisi ... 19
II.4.2Penilaian Kualitas Hidup ... 20
II.5 Hubungan antara Adekuasi Hemodialisis dengan Kualitas Hidup Pasien ... 22
BAB III METODOLOGI PENELITIAN... 23
III.1 Desain Penelitian ... 23
III.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 23
III.3 Populasi dan Sampel ... 23
III.3.2 Sampel ... 24
III.4 Identifikasi Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Variabel ... 25
III.4.1 Identifikasi Variabel ... 25
III.4.2 Definisi Operasional Variabel ... 26
III.5 Prosedur Penelitian... 27
III.6 Diagram Alur Penelitian ... 28
III.7 Alat dan Bahan ... 29
III.8 Pengolahan dan Analisis Data ... 29
III.8.1 Pengolahan Data ... 29
III.8.2 Analisis Data ... 30
III.9 Etik Penelitian ... 31
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 32
IV.1 Gambaran Umum Penelitian ... 32
IV.2 Hasil ... 33
IV.2.1 Analisis Univariat ... 35
IV.2.2 Analisis Bivariat ... 35
IV.3 Pembahasan... 36
IV.3.1 Rerata dan Frekuensi Nilai Adekuasi Hemodialisis ... 36
IV.3.2 Rerata dan Frekuensi Nilai Kualitas Hidup ... 37
IV.3.3 Analisis Hubungan Adekuasi Hemodialisis dengan Kualitas Hidup Pasien ... 40
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 43
V.1 Kesimpulan ... 43
V.2 Saran ... 44
V.2.1 Bagi Institusi Hemodialisis ... 44
V.2.2 Bagi Pasien Hemodialisis ... 44
V.2.3Bagi Peneliti Lain ... 44
DAFTAR PUSTAKA ... 45
DAFTAR GAMBAR
Gambar I-1 Kerangka teori ... 5
Gambar I-2 Kerangka konsep ... 6
Gambar II-1 Anatomi Ginjal ... 8
Gambar II-2. Perbedaan ginjal normal dengan GGK ... 13
Gambar II-3Proses hemodialisis ... 17
Gambar II-4Klasifikasi Pertanyaan SF-36 ... 21
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Klasifikasi GGK (Harrison, 2012) ... 12
Tabel 3.1 Definisioperasional ... 26
Tabel 4.1 Rerata nilai adekuasi hemodialisis dan kualitas hidup ... 33
Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Adekuasi Hemodialisis ... 34
Tabel 4.3 Distribusi frekuensi kualitas hidup ... 34
1
BAB I.PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Gagal ginjal kronik (GGK) merupakan suatu kondisi yang ditandai
dengan penurunan glomerular filtrate rate (GFR) serta peningkatan kadar
albumin dalam urin. Gagal ginjal kronik merupakan masalah kesehatan
yang telah meluas dan mengenai 5-10% populasi dunia (Kidney
International Organization, 2009). Penyakit ini termasuk ke dalam
sepuluh besar penyakit tidak menular yang sering terjadi dengan
prevalensi sebesar 0,2% di Indonesia (Riskesdas, 2013). Prevalensi GGK
seringkali diabaikan, meskipun GGK merupakan gangguan yang bersifat
menahun dan dapat berlangsung progresif (Lancet, 2013).
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative membagi GGK
menjadi lima stadium berdasarkan glomerular filtrate rate (GFR) dimana
End Stage Renal Disease (ESRD) merupakan stadium akhir dari GGK
yang ditandai dengan kerusakan ginjal secara permanen dan irreversibel
(Shdaifat, 2012). Seluruh individu yang sudah mencapai stadium ini
membutuhkan terapi pengganti ginjal seperti hemodialisis, peritoneal
2
Hemodialisis merupakan terapi pengganti yang paling banyak
dilakukan oleh pasien ESRD. Pasien ESRD yang telah menjalani terapi,
sebanyak 1.929.000 dari 2.786.000 pasien menjalani hemodialisis,
235.000 pasien menjalani peritoneal dialisis, dan 622.000 pasien menjalani
transplantasi ginjal (Fresensius Medical Care, 2011). Hemodialisis
merupakan suatu metode yang diperuntukkan bagi para penderita gagal
ginjal yang berfungsi untuk membuang produk sisa metabolisme seperti
potasium dan urea dari darah (Himmelfarb, 2010). Menurut Clinical
Practice Guideline on Adequacy of Hemodialysis, kecukupan dosis
hemodialisis yang diberikan diukur dengan istilah adekuasi hemodialisis,
yaitu dosis yang direkomendasikan untuk mendapatkan hasil yang adekuat
sebagai manfaat dari proses hemodialisis yang dijalankan oleh pasien
gagal ginjal (NKF-KDOQI, 2006).
Keberhasilan hemodialisis berhubungan dengan adekuasinya.
Hemodialisis dikatakan adekuat bila terdapat kadar ureum darah menurun
(Ureum Reduction Ratio) dan rasio antara darah yang dihemodialisis per
waktunya dengan fraksi hemodialisis yang terbentuk (Kt/V)lebih dari
sama dengan 1,8 (Rahman, 2013).
Adekuasi hemodialisis memiliki keterkaitan yang kuat terhadap
kualitas hidup pasien. Ketidakadekuatan hemodialisis dapat meningkatkan
progresivitas kerusakan fungsi ginjal, kerugian material, dan menurunnya
produktivitas pasien (Pourfarziani et al, 2008). Menurut penelitian yang
dilakukan oleh Cruz MD et al (2011), terdapat penurunan kualitas hidup
3
Berdasarkan hal tersebut, penulis ingin melihat keterkaitan antara
adekuasi hemodialisis pasien ESRD dengan kualitas hidupnya. Oleh
karena itu, penulis tertarik untuk melakukan penelitian ini.
I.2 Rumusan Masalah
a. Bagaimana adekuasi hemodialisis yang dicapai oleh pasien End Stage
Renal Disease di Rumah Sakit Abdul Moeloek Bandar Lampung pada
tahun 2014?
b. Bagaimana kualitas hidup pasien End Stage Renal Disease di Rumah
Sakit Abdul Moeloek Bandar Lampung pada tahun 2014?
c. Apakah terdapat hubungan antara adekuasi hemodialisis dengan
kualitas hidup pada pasien End Stage Renal Disease di Rumah Sakit
Abdul Moeloek Bandar Lampung pada tahun 2014?
I.3 Tujuan Penelitian
I.3.1 Tujuan umum
Mengetahui hubungan adekuasi hemodialisis dengan kualitas hidup pada
pasien End Stage Renal Disease di Rumah Sakit Abdul Moeloek Bandar
Lampung.
I.3.2 Tujuan khusus
1. Mengidentifikasi adekuasi hemodialisis yang dicapai oleh pasien End
4
2. Mengidentifikasi kualitas hidup pasien End Stage Renal Disease di
Rumah Sakit Abdul Moeloek Bandar Lampung
I.4 Manfaat Penelitian
Adapun manfaat penelitian ini yaitu:
I.4.1 Manfaat Teoritis
Untuk pengembangan ilmu pengetahuan mengenai hubungan adekuasi
hemodialisis pada penderita End Stage Renal Disease dengan kualitas hidup
pasien.
I.4.2 Manfaat Praktis
a. Bagi peneliti
Menambah wawasan tentang hubungan adekuasi hemodialisis pada
penderita End Stage Renal Disease dengan kualitas hidup pasien.
b. Bagi peneliti lain
Sebagai referensi bagi peneliti lain mengenai hubungan adekuasi
hemodialisis pada penderita End Stage Renal Disease dengan kualitas
hidup pasien.
c. Bagi masyarakat
Memberikan pengetahuan bagi masyarakat mengenai hubungan
adekuasi hemodialisis dengan kualitas hidup pasien serta melakukan
pencegahan secara mandiri seperti mencegah faktor risiko seperti
5
I.5 Kerangka Pemikiran
I.5.1 Kerangka Teori
6
I.5.2 Kerangka Konsep
7
I.6 Hipotesis
- H0 : Tidak terdapat hubungan antara adekuasi hemodialisis pada
penderita End Stage Renal Disease dengan kualitas hidup pasien
- Ha : Terdapat hubungan antara adekuasi hemodialisis pada
8
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Anatomi dan Fisiologi Ginjal
II.1.1 Anatomi
Gambar II-1. Anatomi Ginjal
(diunduh dari http://higheredbcs.wiley.com/legacy/college/tortora/)
Ginjal merupakan suatu organ yang terletak retroperitoneal pada
dinding abdomen di kanan dan kiri columna vertebralis setinggi vertebra
T12 hingga L3. Ginjal kanan terletak lebih rendah dari yang kiri karena
besarnya lobus hepar. Ginjal dibungkus oleh tiga lapis jaringan. Jaringan
yang terdalam adalah kapsula renalis, jaringan pada lapisan kedua adalah
9
berfungsi sebagai pelindung dari trauma dan memfiksasi ginjal (Tortora,
2011).
Ginjal memiliki korteks ginjal di bagian luar yang berwarna coklat
terang dan medula ginjal di bagian dalam yang berwarna coklat gelap.
Korteks ginjal mengandung jutaan alat penyaring disebut nefron. Setiap
nefron terdiri dari glomerulus dan tubulus. Medula ginjal terdiri dari
beberapa massa-massa triangular disebut piramida ginjal dengan basis
menghadap korteks dan bagian apeks yang menonjol ke medial. Piramida
ginjal berguna untuk mengumpulkan hasil ekskresi yang kemudian
disalurkan ke tubulus kolektivus menuju pelvis ginjal (Tortora, 2011).
II.1.2 Fisiologi
Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagai pengatur volume dan
komposisi kimia darah dan lingkungan dalam tubuh dengan
mengekresikan zat terlarut dan air secara selektif. Fungsi vital ginjal
dicapai dengan filtrasi plasma darah melalui glomerulus dengan reabsorpsi
sejumlah zat terlarut dan air dalam jumlah yang sesuai di sepanjang
tubulus ginjal. Kelebihan zat terlarut dan air di eksresikan keluar tubuh
dalam urin melalui sistem pengumpulan urin (Price dan Wilson, 2012).
Menurut Sherwood (2011), ginjal memiliki fungsi yaitu:
a. Mempertahankan keseimbangan H2O dalam tubuh.
b. Memelihara volume plasma yang sesuai sehingga sangat berperan
10
c. Membantu memelihara keseimbangan asam basa pada tubuh.
d. Mengekskresikan produk-produk sisa metabolisme tubuh.
e. Mengekskresikan senyawa asing seperti obat-obatan.
. Ginjal mendapatkan darah yang harus disaring dari arteri. Ginjal
kemudian akan mengambil zat-zat yang berbahaya dari darah. Zat-zat yang
diambil dari darah pun diubah menjadi urin. Urin lalu akan dikumpulkan
dan dialirkan ke ureter. Setelah ureter, urin akan ditampung terlebih dahulu
di kandung kemih. Bila orang tersebut merasakan keinginan berkemih dan
keadaan memungkinkan, maka urin yang ditampung dikandung kemih
akan di keluarkan lewat uretra (Sherwood, 2011).
Tiga proses utama akan terjadi di nefron dalam pembentukan urin,
yaitu filtrasi, reabsorpsi, dan sekresi. Pembentukan urin dimulai dengan
filtrasi sejumlah besar cairan yang hampir bebas protein dari kapiler
glomerulus ke kapsula Bowman. Kebanyakan zat dalam plasma, kecuali
protein, di filtrasi secara bebas sehingga konsentrasinya pada filtrat
glomerulus dalam kapsula bowman hampir sama dengan plasma. Awalnya
zat akan difiltrasi secara bebas oleh kapiler glomerulus tetapi tidak
difiltrasi, kemudian di reabsorpsi parsial, reabsorpsi lengkap dan kemudian
11
II.2 Gagal Ginjal Kronik
II.2.1 Definisi
Gagal ginjal merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai dengan
penurunan fungsi ginjal yang ireversibel pada suatu derajat dimana
memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau
transplantasi ginjal. Salah satu sindrom klinik yang terjadi pada gagal
ginjal adalah uremia. Hal ini disebabkan karena menurunnya fungsi ginjal
(Sudoyo, 2009).
Kriteria penyakit GGK menurut KDOQI (2002), adalah:
a. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari tiga bulan, berupa kelainan
struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan GFR, dengan
manifestasi:
- Kelainan patologis
- Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi
darah atau urin
b. GFR < 60 ml/menit/1,73m2
II.2.2 Klasifikasi
Menurut Harrison (2012), berikut ini adalah klasifikasi dari GGK
12
Tabel 2.1 Klasifikasi GGK (Harrison, 2012)
Stage Penjelasan GFR (mL/menit/1,73m2 )
0 Memiliki faktor risiko ≥ 90 dengan faktor risiko
1 Kerusakan ginjal dengan GFR
Etiologi dari GGK berbeda-beda antara satu negara dengan negara
13
II.2.4 Patofisiologi
Gambar II-2. Perbedaan ginjal normal dengan GGK
(diunduh dari http://medicine.stonybrookmedicine.edu/)
Patofisiologi GGK pada awalnya tergantung dari penyakit yang
mendasarinya. Namun, setelah itu proses yang terjadi adalah sama. Pada
diabetes melitus, terjadi hambatan aliran pembuluh darah sehingga terjadi
nefropati diabetik, dimana terjadi peningkatan tekanan glomerular
sehingga terjadi ekspansi mesangial, hipertrofi glomerular. Semua itu akan
menyebabkan berkurangnya area filtrasi yang mengarah pada
glomerulosklerosis (Sudoyo, 2009). Tingginya tekanan darah juga
menyebabkan terjadi GGK. Tekanan darah yang tinggi menyebabkan
perlukaan pada arteriol aferen ginjal sehingga dapat terjadi penurunan
filtrasi (NIDDK, 2014).
Pada glomerulonefritis, saat antigen dari luar memicu antibodi
spesifik dan membentuk kompleks imun yang terdiri dari antigen,
14
proses inflamasi dalam glomerulus. Endapan kompleks imun akan
mengaktivasi jalur klasik dan menghasilkan Membrane Attack Complex
yang menyebabkan lisisnya sel epitel glomerulus (Sudoyo, 2009).
Terdapat mekanisme progresif berupa hiperfiltrasi dan hipertrofi
pada nefron yang masih sehat sebagai kompensasi ginjal akibat
pengurangan nefron. Namun, proses kompensasi ini berlangsung singkat,
yang akhirnya diikuti oleh proses maladaptif berupa nekrosis nefron yang
tersisa (Harrison, 2012). Proses tersebut akan menyebabkan penurunan
fungsi nefron secara progresif. Selain itu, aktivitas dari renin-angiotensin-
aldosteron juga berkontribusi terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis, dan
progresivitas dari nefron (Sudoyo, 2009). Hal ini disebabkan karena
aktivitas renin-angiotensin-aldosteron menyebabkan peningkatan tekanan
darah dan vasokonstriksi dari arteriol aferen (Tortora, 2011).
Pada pasien GGK, terjadi peningkatan kadar air dan natrium dalam
tubuh. Hal ini disebabkan karena gangguan ginjal dapat mengganggu
keseimbangan glomerulotubular sehingga terjadi peningkatan intake
natrium yang akan menyebabkan retensi natrium dan meningkatkan
volume cairan ekstrasel (Harrison, 2012). Reabsorbsi natrium akan
menstimulasi osmosis air dari lumen tubulus menuju kapiler peritubular
sehingga dapat terjadi hipertensi (Tortora, 2011). Hipertensi akan
menyebabkan kerja jantung meningkat dan merusak pembuluh darah
ginjal. Rusaknya pembuluh darah ginjal mengakibatkan gangguan filtrasi
15
Gangguan proses filtrasi menyebabkan banyak substansi dapat
melewati glomerulus dan keluar bersamaan dengan urin, contohnya seperti
eritrosit, leukosit, dan protein (Harrison, 2012). Penurunan kadar protein
dalam tubuh mengakibatkan edema karena terjadi penurunan tekanan
osmotik plasma sehingga cairan dapat berpindah dari intravaskular menuju
interstitial (Kidney Failure, 2013). Sistem renin-angiotensin-aldosteron
juga memiliki peranan dalam hal ini. Perpindahan cairan dari intravaskular
menuju interstitial menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal.
Turunnya aliran darah ke ginjal akan mengaktivasi sistem renin-
angiotensin-aldosteron sehingga terjadi peningkatan aliran darah (Tortora,
2011).
Gagal ginjal kronik menyebabkan insufisiensi produksi eritropoetin
(EPO). Eritropoetin merupakan faktor pertumbuhan hemopoetik yang
mengatur diferensiasi dan proliferasi prekursor eritrosit. Gangguan pada
EPO menyebabkan terjadinya penurunan produksi eritrosit dan
mengakibatkan anemia (Harrison, 2012).
II.2.5 Manifestasi Klinis
Pasien GGK stadium 1 sampai 3 (dengan GFR ≥ 30 mL/menit/1,73
m2) biasanya memiliki gejala asimtomatik. Pada stadium-stadium ini
masih belum ditemukan gangguan elektrolit dan metabolik. Sebaliknya,
gejala-gejala tersebut dapat ditemukan pada GGK stadium 4 dan 5 (dengan
GFR < 30 mL/menit/1,73 m2) bersamaan dengan poliuria, hematuria, dan
16
peningkatan limbah nitrogen di dalam darah, gangguan keseimbangan
cairan elektrolit dan asam basa dalam tubuh yang pada keadaan lanjut
akanmenyebabkan gangguan fungsi pada semua sistem organ tubuh
(Arora, 2014).
Kelainan hematologi juga dapat ditemukan pada penderita ESRD.
Anemia normositik dan normokromik selalu terjadi, hal ini disebabkan
karena defisiensi pembentukan eritropoetin oleh ginjal sehingga
pembentukan sel darah merah dan masa hidupnya pun berkurang (Arora,
2014).
II.3 Hemodialisis
II.3.1 Definisi
Hemodialisis merupakan tindakan menyaring dan mengeliminasi
sisa metabolisme dengan bantuan alat. Fungsinya untuk mengganti fungsi
ginjal dan merupakan terapi utama selain transplantasi ginjal dan
peritoneal dialisis pada orang-orang dengan penyakit ginjal kronik.
Indikasi hemodialisis adalah semua pasien dengan GFR < 15mL/menit,
GFR < 10mL/menit dengan gejala uremia, dan GFR < 5mL/menit tanpa
17
II.3.2 Proses Hemodialisis
Gambar II-3 Proses hemodialisis
(diunduh dari http://www.medbroadcast.com/)
Hemodialisis dilakukan dengan mengalirkan darah ke dalam suatu
tabung ginjal buatan (dializer) yang terdiri dari dua kompartemen.
Kompartemen tersebut terdiri dari kompartemen darah dan kompartemen
dialisat yang dibatasi oleh selaput semipermeabel buatan. Kompartemen
dialisat dialiri oleh cairan dialisat yang berisi larutan dengan komposisi
elektrolit mirip serum normal dan tidak mengandung sisa metabolisme
nitrogen. Darah pasien dipompa dan dialirkan menuju kompartemen darah.
Selanjutnya, akan terjadi perbedaan konsentrasi antara cairan dialisis dan
darah karena adanya perpindahan zat terlarut dari konsentrasi tinggi ke
18
Pasien akan terpajan dengan cairan dialisat sebanyak 120-150 liter
setiap dialisis. Zat dengan berat molekul ringan yang terdapat dalam cairan
dialisat dapat berdifusi ke dalam darah. Untuk itu, diperlukan reverse
osmosis. Air akan melewati pori-pori membran semi-permeabel sehingga
dapat menahan zat dengan berat molekul ringan. Terdapat dua jenis cairan
dialisat, yaitu asetat dan bikarbonat. Cairan asetat bersifat asam dan dapat
mengurangi kemampuan tubuh untuk vasokonstriksi yang diperlukan
tubuh untuk memperbaiki gangguan hemodinamik yang terjadi setelah
hemodialisis. Sementara cairan bikarbonat bersifat basa, sehingga dapat
menetralkan asidosis yang biasa terdapat pada pasien GGK. Cairan
bikarbonat juga tidak menyebabkan vasokonstriksi (Sudoyo, 2009).
II.3.3 Adekuasi Hemodialisis
Adekuasi hemodialisis merupakan kecukupan dosis hemodialisis
yang direkomendasikan untuk mendapatkan hasil yang adekuat pada
pasien gagal ginjal yang menjalani terapi hemodialisis (NKF, 2006).
Standar tetap dari adekuasi hemodialisis adalah berdasarkan klirens urea
dan waktu dialisis. Standar tetap tersebut dapat diukur secara kuantitatif
19
Kt/V = -Ln (R-0,008 x t) + (4 – 3,5 x R) xUF/W
Keterangan:
K : klirens urea pada dialiser (mL/menit),
t : durasi hemodialisis (jam)
V : volume cairan tubuh dalam liter (pria 65% berat badan, wanita
55% berat badan)
Ln : Logaritma natural
R :
UF : BB pre dialisis – BB post dialisis
W : BB post dialisis (Breitsameter, 2012).
II.4 Kualitas Hidup
II.4.1 Definisi
Menurut WHO, kualitas hidup merupakan persepsi individu
mengenai posisi mereka dalam kehidupan dilihat dari konteks budaya dan
sistem nilai dimana mereka tinggal serta hubungannya dengan tujuan,
harapan, standar, dan hal-hal lain. Kualitas hidup merupakan konsep yang
luas karena dipengaruhi oleh berbagai hal seperti kesehatan fisik,
psikologis, tingkat kemandirian, hubungan sosial, keyakinan pribadi, dan
20
Menurut WHOQOL (2012), kualitas hidup terdiri dari enam
dimensi yaitu kesehatan fisik, kesejahteraan psikologis, tingkat
kemandirian, hubungan sosial, hubungan dengan lingkungan, dan keadaan
spiritual. Dalam hal ini, dimensi fisik terdiri dari aktivitas sehari-hari,
energi dan kelelahan, serta tidur dan istirahat. Sementara pada dimensi
psikologis terdapat penampilan tubuh, perasaan negatif, dan perasaan
positif. Aspek kemandirian meliputi mobilitas, aspek sosial meliputi
dukungan sosial dan aktivitas seksual. Kemudian aspek lingkungan
meliputi sumber finansial, kebebasan, keselamatan fisik,dan yang terakhir
dimensi spiritual terdiri dari kepercayaan spiritual(WHOQOL, 2012).
II.4.2 Penilaian Kualitas Hidup
Kualitas hidup merupakan suatu parameter yang perlu
dipertimbangkan bila hendak mengevaluasi pasien yang sedang menjalani
perawatan terutama pada pasien dengan penyakit kronik. Hal ini
disebabkan karena pasien dengan penyakit kronik kebanyakan tidak dapat
sembuh (Hacker, 2014). Kualitas hidup sangat dipengaruhi oleh dimensi
yang akan dinilai, terdiri dari kesehatan fisik, kesejahteraan psikologis,
tingkat kemandirian, hubungan sosial, hubungan dengan lingkungan, dan
keaadaan spiritual.
Kualitas hidup memiliki banyak dimensi yang perlu diperhatikan
dalam penilaian. Saat ini sudah terdapat bermacam-macam kuesioner baku
untuk menilai kualitas hidup seseorang, salah satunya adalah Short
21
Gambar II-4 Klasifikasi Pertanyaan SF-36 (diunduh dari http://www.sf-36.org/)
SF-36 merupakan suatu kuesioner yang terdiri dari 36 pertanyaan
dan telah mencakup delapan dimensi kualitas hidup, yaitu terdiri dari fisik,
keterbatasan peran karena kesehatan fisik, tubuh sakit, persepsi kesehatan
secara umum, vitalitas, fungsi sosial, peran keterbatasan karena masalah
emosional, dan kesehatan psikis. Pengukuran ini menghasilkan nilai skala
untuk masing-masing delapan domain dan dua ukuran ringkasan kesehatan
fisik dan psikis. Nilai skor kualitas hidup rata-rata adalah 60, dibawah skor
tersebut kualitas hidup dinilai kurang baik dan nilai skor 100 merupakan
tingkat kualitas hidup yang sangat baik (Ware, 2000).
Delapan dimensi dalam SF-36 terbagi lagi menjadi dua, yaitu
22
ekuasi
asin. sakit, persepsi kesehatan secara umum, dan vitalitas. Selain itu terdapat
Mental Component Summary yang terdiri dari fungsi sosial, peran
keterbatasan karena masalah emosional, dan kesehatan psikis (Ware,
2000).
II.5 Hubungan antara Adekuasi Hemodialisis dengan Kualitas Hidup
Pasien
Pasien hemodialisis mengalami perubahan fungsi tubuh yang
menyebabkan pasien harus beradaptasi melakukan penyesuaian diri selama
hidupnya. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Sathvik (2008),
terdapat penurunan kualitas hidup pada pasien hemodialisis dibanding
pasien dengan transplantasi ginjal dan populasi umum. Menurut penelitian
yang dilakukan oleh Mann (2002), pasien yang adekuasi hemodialisisnya
baik, memiliki skor kualitas hidup yang lebih tinggi dibanding dengan
pasien yang hemodialisisnya tidak adekuat. Menurut penelitian yang
dilakukan oleh Rahman (2013), tidak terdapat hubungan antara ad
23
BAB III. METODOLOGI PENELITIAN
III.1 Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan metode analitik korelatif dengan
pendekatan Cross Sectional, dimana data antara variabel independen dan
dependen akan dikumpulkan dalam waktu yang bersamaan.
III.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan di Gedung Hemodialisis Rumah Sakit
Abdu lMoeloek Bandar Lampung dan akan dilaksanakanselama satubulan
dan dilaksanakan pada bulan Oktober-November 2014.
III.3 Populasi dan Sampel
III.3.1Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien menderita
ESRD yang menjalani hemodialisis di Unit Hemodialisis Rumah Sakit
24
III.3.2Sampel
Besar sampel dihitung dengan rumus perkiraan proporsi dalam
suatu populasi:
n = Zα2PQ
d2
Keterangan:
n : jumlah sampel yang dibutuhkan
Zα : tingkat kemaknaan (1,96)
P : perkiraan prevalensi (jika tidak diketahui maka nilai P =0,5)
Q : 1-p
d : ketelitian sekitar ± 5% (d = 0,05).
Hasil perhitungan:
n = (1,96)2 x 0,05 x (1-0,05)
(0,05)2
n = 73 ≈ 80
Sehingga dibutuhkan sampel minimal sebanyak 80 pasien, dimana semua
25
Kriteria Inklusi:
1. Pasien ESRD yang menjalani hemodialisis minimal 1 bulan.
2. Pasien ESRD yang menjalani hemodialisis dua kali seminggu.
3. Pasien ESRD yang menjalani hemodialisis yang bersedia dijadikan
responden dalam penelitian.
Kriteria eksklusi:
1. Pasien hemodialisis ESRD yang memiliki riwayat gangguan jiwa.
2. Pasien hemodialisis ESRD yang mengalami penurunan kesadaran.
III.4 Identifikasi Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Variabel
III.4.1Identifikasi Variabel
Terdapat dua variabel dalam penelitian ini, yaitu:
1. Variabel Bebas (Independent Variable)
Variabel bebas pada penelitian ini adalah adekuasi
hemodialisis.
2. Variabel Terikat (Dependent Variable)
Variabel terikat pada penelitian ini adalah kualitas hidup
26
III.4.2Definisi Operasional Variabel
Untuk memudahkan pelaksanan penelitian ini dan agar penelitian
tidak terlalu luas maka dibuat definisi operasional sebagai berikut:
Tabel 3.1 Definisioperasional
No. Variabel Definisi Cara ukur Hasil
27
III.5 Prosedur Penelitian
1. Penimbangan berat badan sebelum hemodialisis
2. Penjelasan mengenai maksud dan tujuan penelitian
3. Pengambilan sampel serum kreatinin pre dan post hemodialisis di
Gedung Hemodialisis Abdul Moeloek Bandar Lampung
4. Pengisian Informed Consent
5. Pengisian kuesioner SF-36
6. Penimbangan berat badan setelah hemodialisis
7. Pencatatan hasil penelitian
28
III.6 Diagram Alur Penelitian
29
III.7 Alat dan Bahan
a. Kertas
b. Pulpen
c. Kuesioner kualitas hidup
d. Timbangan
e. Spuit 3cc
III.8 Pengolahan dan Analisis Data
III.8.1Pengolahan Data
Data yang telah diperoleh dari proses pengumpulan data akan dioleh
menggunakan software statistik. Kemudian, proses pengolahan data
menggunakan program komputer ini terdiri dari beberapa langkah:
a. Editing, untuk melakukan pengecekan apakah semua data
pemeriksaan sudah lengkap, jelas, relevan, dan kuisioner.
b. Coding, untuk mengkonversikan (menerjemahkan) data yang
dikumpulkan selama penelitian ke dalam simbol yang cocok untuk
keperluan analisis.
c. Entry, merupakan suatu kegiatan memasukkan data ke dalam
komputer.
d. Verifikasi, melakukan pemeriksaan secara visual terhadap data yang
30
III.8.2Analisis Data
Untuk analisis data akan digunakan dua macam analisis data, yaitu
analisis univariat dan analisis bivariat.
a. Analisis Univariat
Analisis yang digunakan dengan menjelaskan secara deskriptif untuk
melihat distribusi variabel-variabel yang diteliti, baik variabel
dependent maupun independent.
b. Analisis Bivariat
Analisis bivariat adalah analisis yang digunakan untuk mengetahui
hubungan antara variabel bebas dengan variabel terikat dengan
menggunakan uji statistik.
- Uji Korelatif
Analisa bivariat adalah analisis yang digunakan untuk mengetahui
hubungan antara variabel bebas dengan variabel terikat dengan
menggunakan uji statistik. Uji statistik yang digunakan dalam
penelitian ini adalah Uji Gamma dan Somer’s d merupakan uji
korelatif yang digunakan dalam data di penelitian ini. Uji signifikan
antara data yang diobservasi dengan data yang diharapkan dilakukan
dengan batas kemaknaan (α < 0,05) yang artinya apabila diperoleh p <
α, berarti ada hubungan yang signifikan antara variabel bebasdengan
variabel terikat dan bila nilai p > α, berarti tidak ada hubungan yang
signifikan antara variabel bebas dengan variabel terikat (Dahlan,
31
III.9 Etik Penelitian
Penelitian ini telah diajukan keethical clearance kepada komisi etik
43
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN
V.1 Kesimpulan
Kesimpulan yang didapatkan dari penelitian ini adalah:
1. Terdapat 52 (65%) pasien End Stage Renal Disease di Rumah Sakit Abdul
Moeloek Bandar Lampung tahun 2014 yang adekuasi hemodialisisnya
tidak tercapai.
2. Terdapat 43 (53,8%) pasien End Stage Renal Disease di Rumah Sakit Abdul
Moeloek Bandar Lampung tahun 2014 dengan nilai kualitas hidup yang
buruk.
3. Terdapat hubungan yang sedang antara adekuasi hemodialisis dengan
kualitas hidup pada pasien End Stage Renal Disease di Rumah Sakit Abdul
44
V.2 Saran
V.2.1Bagi Institusi Hemodialisis
1. Perlunya dosis yang adekuat bagi pasien ESRD yang menjalani
hemodialisis.
2. Perlunya edukasi kepada pasien untuk meningkatkan kualitas hidupnya
serta meningkatkan adekuasi hemodialisisnya.
V.2.2Bagi Pasien Hemodialisis
1. Perlunya pengendalian faktor risiko ESRD seperti hipertensi maupun
diabetes mellitus.
2. Perlunya dukungan dari keluarga pasien untuk meningkatkan kesadaran
akan pentingnya hemodialisis bagi pasien ESRD.
V.2.3Bagi Peneliti Lain
1. Perlunya penelitian lebih lanjut mengenai penyebab faktor-faktor yang
45
DAFTAR PUSTAKA
Arora, P. 2014. Chronic Kidney Disease. MedScape. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/238798-overview. Pada tanggal 20 September 2014.
Badan Litbang Kesehatan. 2013. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Indonesia Tahun 2013. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
McGraw-Hill Companies, inc. p. 2308-22
Bolhke M, Nunes DL, Scaglioni S, Kitamura C, et al. 2008. Predictors of Quality of Life Among Patients on Dialysis in Southern Brazil. Sao Paulo Med. J. 126(5).
46
Breitsameter G, Figuireido AE, Kocchhan DS. 2012. Calculation of Kt/V in Haemodialysis; A Comparison Between the Formula. Jornal Brasileiro de Nefrologia. 34(1):22-4.
Cruz MC, Andrade C, Urrutia M, Draibe S, Noguiera-Martins LA, Sesso RC. 2011. Quality of Life in Patients with Chronic Kidney Disease. Clinics. 66(6):991-5.
Dahlan, Sopiyudin. 2008. Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta: Salemba Medika.
Emmanuel J, Unni VN, Deepa AR, Aboobacker S. 2010. Evaluation of Quality of Life in Hemodialysis and Renal Transplant Patients. Int J.Pharm. & Health Sci. 1(2):77-83.
Frenesius Medical Care. 2011. ESRD Patients in 2011 A Global Perspective. Frenesius Medical Care. Jerman: Fresensius Medical Care Deustchland GmbH.
Hacker ED, Zimmerman S, Burgener SC. 2014. Measurement of Quality of Life Outcomes. State of The Science Commentary. 7(1):7-12.
Harris C, Neilson EG. 2012. Adaption of the Kidney to Renal Injury. In Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J (Eds.),
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. Amerika Serikat: The
McGraw-Hill Companies, inc. p. 2289-92
Himmelfarb J, Ikizler TA. 2010. Hemodialysis. N Engl J Med. 363(19):1833-45.
Kidney Failure. 2013. Edema in Chronic Kidney Disease. Diakses dari http://www.kidneyfailureweb.com/ckd/889.html. Pada tanggal 6 Oktober 2014.
47
Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Diakses http://www.nature.com/ki/journal/v76/n113s/full/ki2009189a.html. Pada tanggal 21 September 2014.
Lessan-Pezeshki M, Rostami Z. 2009. Contributing Factors in Health-Related Quality of Life Assessment of ESRD Patients: A Single Center Study. Int J Nephrol Urol. 1(2):129-36.
Lewis JB, Neilson EG. 2012. Glomerular Diseases. In Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J (Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. Amerika Serikat: The McGraw-Hill Companies, inc. p. 2334-54.
Liu KD, Chertow GM. 2012. Dialysis in the Treatment of Renal Failure. In Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J (Eds.),
Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th ed. Amerika Serikat:The
McGraw-Hill Companies, inc. p. 2332-26.
Manns. 2002. Dialysis Adequacy and Quality of Life in Hemodialysis Patients. Diunduh pada http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12296580pada tanggal 21 Septermber 2014.
48
National Kidney Foundation. 2013. Coping with the Five Side Effects of Dialysis. Diakses dari http://www.kidney.org/news/ekidney/january12/top5. Diunduh pada 21 Septermber 2014.
National Kidney Foundation. 2006. KDOQI Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy, Vascular Access, Am J Kidney Dis 48:S1-S322.
National Kidney Foundation. 2002. KDOQI Clinical Practice Guideline Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, Stratification. New York: National Kidney Foundation, inc.
Nofitri. 2009. Gambaran Kualitas Hidup Orang Dewasa pada Lima Wilayah di Jakarta [Skripsi]. Jakarta: Fakultas Psikologi Universitas Indonesia.
Perkumpulan Nefrologi Indonesia. 2011. 4th Report of Indonesian Renal Registry. Diakses
http://www.pernefriinasn.org/Laporan/4th%20Annual%20Report%20Of%2 0IRR%202011.pdf. Diunduh pada 21 September 2014.
Pourvarziani, Vahid. 2008. Laboratory Variables and Treatment Adequacy in Hemodialysis Patients in Iran. Saudi Journal of Kidney Disease and Transplantation. 19(5):842-6.
Price SA, Wilson LM. 2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta: EGC.
Rahardjo JP, Susalit E, Suhardjono.2009. Hemodialisis. Dalam Sudoyo AW (Ed.), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. hlm. 1050-3.
49
Saad, Ehab. 2014. High Blood Pressure/Kidney Disease. Medical College of
Wisconsin. Diakses di
http://www.mcw.edu/Nephrology/ClinicalServices/HighBloodPressure.htm. Diunduh 6 Oktober 2014
Santos, PR. 2010. Depression and Quality of Life of Hemodialysis Patients Living in a Poor Region of Brazil. Sao Paulo Med. J. 33(4).
Sathvik B.S. 2008. An Assessment of the Quality of Life in Hemodialysis Patients Using the WHOQOL-BREF Questionnaire. Indian Journal of Nephrology. 18(4): 141-9.
Sawatzky, Richard. 2007. The Measurement of Quality of Life and its Relationship with Perceived Health Status in Adolescents [Thesis]. British Columbia: Studi Pascasarjana Universitas British Columbia.
Shdaifat EA, Manaf, MR. 2012. Quality of Life of Caregivers and Patients Undergoing Haemodialysis at Ministry of Health, Jordan. Int J Appl Sci and Tech. 2(3):75-86.
Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC
Suwitra, Ketut. 2009. Penyakit Ginjal Kronik. Dalam Sudoyo AW (Ed.), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. hlm. 1035-41.
The Lancet. 2013. The Global Issue of Kidney Disease. The Lancet. Vol. 382: 101
Tortora GJ, Derrickson B. 2011. Principles of Anatomy and Physiology Maintanance and Continuity of the Human Body 13th Edition. Amerika Serikat: John Wiley & Sons, Inc.
50
Principles of Internal Medicine. 18th ed. Amerika Serikat: The McGraw-Hill Companies, inc. p. 2293-307.
Ware, JE. 2000. SF-36 Health Survey Update. Diakses di http://www.sf-36.org/tools/sf36.shtml. Diunduh pada 21 September 2014
