SURAT KETERANGAN ASURANSI KESEHATAN
Yang Bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama Peserta : Amalia Khairunnisa Nabilah Tanggal Lahir : 21 Juni 2000
Alamat : Jl. Aceh No. 149-E RT/RW 001/001 Kel. Beji Kec.
Kukusan, Kota Depok, Jawa Barat No. Kartu Asuransi : 0001205373881
No. Polis Asuransi : -
Merupakan peserta asuransi kesehatan yang disediakan oleh BPJS Kesehatan berlaku mulai tanggal 21-06-2000 s/d 13-12-2023.
Bersama ini pula kami sampaikan bahwa produk asuransi tersebut dapat memfasilitasi rawat inap karena sakit di fasilitas kesehatan di kota Depok.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Pendaftaran Mahasiswa Baru Universitas Indonesia.
Depok, 28 Agustus 2023
(__________________________________)
Tanda tangan penjamin dan cap/stempel provider asuransi
Keterangan:
*Penjamin merupakan pejabat yang berwenang dari perusahaan provider asuransi yang bersangkutan
*Formulir ini harus dilengkapi dengan laporan transaksi terakhir atau bukti pembayaran premi terakhir
