PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NON RAWAT INAP LAHOMI
Alamat: Sitolubanua kec.Lahomi Kab.Nias Barat Prov.Sumatera Utara 22863 Pkm.lahomi@gmail.com
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400.7.22.1/ 388 /PKM-LHM/ XII /2023 1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr.GRACE HARDIANI TELAUMBANUA
2. NIP : 19860104 201903 2 008
3. Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Non Rawat Inap Lahomi 2. Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : EVY CLAUDIA SHIFFER DAELI
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 07 September 1992 3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Lologundre
Desa : Lologundre
Kecamatan : Lahomi Kab/Kota : Nias Barat
Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan ternyata berbadan : (SEHAT / TIDAK SEHAT*)
3. Demikian surat keterangan kesehatan ini diperbuat untuk keperluan
“ Kelengkapan Berkas Untuk Pendaftaran KPPS”
Dikeluarkan di : Sitolubanua Pada tanggal : 12 Desember 2023
An. Kepala Puskesmas Non Rawat Inap Lahomi
Dokter pemeriksa,
dr.GRACE HARDIANI TELAUMBANUA
Nip. 19860104 201903 2 008 Catatan :
Tinggi badan : 147 cm Berat Badan : 62 kg
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Suhu : 36,5 °C
Pols : 80 x/i
RR : 20 x/i
Gol. Darah : -
Telinga : Dalam Batas Normal Mata : Dalam Batas Normal
Rontgen : Tidak di lakukan pemeriksaan
