PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG KECAMATAN KUTA UTARA
PERBEKEL TIBUBENENG
Alamat : Jl. Perancak No. 1, Br. Tegalgundul,
: (0361) 844 6320, KP. : 80361 E-Mail : [email protected]., Website : www.desatibubeneng.badungkab.go.id.SURAT KETERANGAN PENDUDUK NON-PERMANEN
NOMOR : …………/SK/………./………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : _____________________________________________
Jabatan : _____________________________________________
Instansi : Kantor Desa Tibubeneng.
Dengan ini menerangkan bahwa :
NIK : 3516045603930004.
KK No. : 3516041711220002 Nama : IIS PUTRI RAFITA.
Tempat/Tgl.lahir : SIDOARJO/ 16/03/1993 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat asal KK : TRAWAS, TRAWAS, KAB. MOJOKERTO : JAWA TIMUR
Alasan domisili sementara*) :
1. Pekerjaan 5. Perumahan
2. Pendidikan 6. Keluarga
3. Keamanan 7. Lain-lain.
4. Kesehatan 8.
Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri RI No. 74 Tahun 2022 Tentang Pendaftaran Penduduk Non-Permanen, bahwa warga tersebut diatas terhitung mulai tanggal 15 agustus 2022 telah terdaftar sebagai penduduk non-permanen dengan pendaftaran dalam SIAK Terpusat No. registrasi _____________________________________ pada alamat di :
Jalan : Jl. Danau Batur, Gg. Durian 3.
Banjar : Kulibul Kawan Desa : Desa Tibubeneng.
Kecamatan : Kuta Utara.
Kabupaten : Badung.
Provinsi : Bali.
Berlaku s/d : 20 Februari 2024
Demikian surat keterangan penduduk non-permanen ini dibuat sebagai bukti tertib administrasi kependudukan.
Mengetahui,
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Badung
Drs. Anak Agung Ngurah Arimbawa Pembina Utama Muda NIP. 19651116198703 1 006
Tibubeneng, 20 Februari 2023 PERBEKEL TIBUBENENG
____________________________
Tembusan Disampaikan Kepada Yth. :
1. Kepala Dinas Dukcapil Kabupaten Badung.
2. Kecamatan Kuta Utara, di Kerobokan.
3. Arsip.
