SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : 379 / TAM / REF. KERJA-ADP / I / 2025
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AHMAD TOHIR
Jabatan : Direktur
Perusahaan : cv. TAMBAKBERAS ABADI MAKMUR
Alamat : Dsn. Caruk Kulon RT. 001 / RW. 001, Ds. Jabon, Kec. Jombang, Kab. Jombang No. Telp : 082230573009
Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa : Nama : ANDRIAN DONY PREVIYANDIK Jabatan : AHLI K3 KONSTRUKSI
Alamat : Perum Puri Darma Indah Blok G-27 RT. 003 / RW. 008 Desa Tunggorono, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang
Adalah benar bekerja di Perusahaan kami dan yang bersangkutan telah kami tugaskan untuk melaksanakan pekerjaan sebagai berikut:
No. Nama Proyek Pengguna Jasa Nilai Kontrak Lokasi
(Prov) Tgl. Mulai
tugas Tgl. Selesai Tugas 1
PEMBANGUNAN GEDUNG RUANG KELAS BARU 2 RUANG MTs N PLANDI KAB.
JOMBANG
MTsN Plandi
Jombang 304.500.000 Jawa Timur 25/05/2016 21/12/2016 2 PEMELIHARAAN BERKALA SALURAN
SEKUNDER PENAMPAN Dinas Pengairan
Kab. Jombang 291.650.000 Jawa Timur 28/03/2018 24/10/2018 3 PEMBANGUNAN TEMBOK PENAHAN
JALAN PULOREJO - GUMULAN
Dinas PU Bina Marga
Kab. Jombang 250.031.000 Jawa Timur 08/05/2020 04/12/2020 4 REHAIBILITASI GEDUNG SMPN 1
NGIMBANG Dinas Pendidikan
Kab. Lamongan 629.237.000 Jawa Timur 19/05/2021 15/12/2021 5
PEMBANGUNAN GEDUNG NEGARA SEDERHANA - PEMBANGUNAN DAN REHABILITASI SMPN 5 DAK (02.14)
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Mojokerto 1.271.208.800 Jawa Timur 12/05/2022 08/12/2022 6 REKONSTRUKSI JALAN KARANGMOJO -
JATIMLEREK
Dinas PUPR
Jombang 554.110.400 Jawa Timur 17/05/2023 13/12/2023
7
PEMBANGUNAN RUANG LABORATORIUM KOMPUTER, UKS DAN REHABILITASI RUANG KELAS SDN WONOSALAM 04 WONOSALAM
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Jombang
847.961.285 Jawa Timur 15/05/2024 11/12/2024
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami pertanggungjawabkan kebenarannya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jombang, 21 Januari 2025 Yang membuat pernyataan cv. TAMBAKBERAS ABADI MAKMUR
AHMAD TOHIR Direktur
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA Nomor : 379.1 / TAM / REF. KERJA-ADP / I / 2025
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AHMAD TOHIR
Jabatan : Direktur cv. TAMBAKBERAS ABADI MAKMUR
Alamat : Dsn. Caruk Kulon RT. 001 / RW. 001, Ds. Jabon, Kec. Jombang Kab. Jombang
Menerangkan bahwa :
Nama : ANDRIAN DONY PREVIYANDIK
Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 26 Desember 1980
Alamat : Perum Puri Darma Indah Blok G-27 RT. 003 / RW. 008 Desa Tunggorono, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang
Jabatan : AHLI K3 KONSTRUKSI
Adalah benar sebagai pegawai cv. TAMBAKBERAS ABADI MAKMUR terhitung sejak tanggal 01 Maret 2014 sampai dengan sekarang 21 Januari 2025.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami pertanggungjawabkan kebenarannya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jombang, 21 Januari 2025 cv. TAMBAKBERAS ABADI MAKMUR
AHMAD TOHIR Direktur
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ANDRIAN DONY PREVIYANDIK
2. Jabatan : AHLI K3 KONSTRUKSI
3. Alamat : Perum Puri Darma Indah Blok G27 RT / RW : 003 / 008
Kelurahan : Tunggorono Kecamatan : Jombang
Kab : Jombang Kode Pos : 61418
Provinsi : Jawa Timur Negara : Indonesia
4. No. KTP : 3517032612800003
5. No. NPWP : 35.907.811.6-602.000 6. Telp. / HP. : 081248065756
7. E-mail : [email protected]
8 NRTA : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Seluruh data dalam dokumen yang disampaikan adalah benar dan merupakan milik
saya.
b. Copy Ijasah, KTP, NPWP dan Pas Foto adalah benar milik saya sendiri dan dapat saya
pertanggung jawabkan ke-absahannya.
c. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku Serta semua ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi.
d. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan / atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi, saya bertanggung jawab sendiri dan bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dengan membebaskan Pihak Asosiasi/USTK/LPJK dari segala tuntutan/gugatan dari pihak manapun dan/atau dengan alasan apapun juga, serta diinformasikan melalui SIKI-LPJK Nasional.
e. Bilamana dikemudian hari data/keterangan/dokumen yang saya sampaikan dalam permohonan saya ter-indikasi adanya data/keterangan/dokumen saya yang tidak benar, maka saya mengijinkan pihak Asosiasi/LPJK untuk menurunkan status dan atau membatalkan ska/skt saya yg telah terbit secara sepihak tanpa harus meminta persetujuan saya/pemohon.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jombang, 21 Januari 2025 Yang Membuat Pernyataan,
Materai 10rb
Ttd biru
ANDRIAN DONY PREVIYANDIK
FORM PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI KERJA (KONSTRUKSI)
Dengan ini kami mohon agar diproses Permohonan Sertifikasi Kompetensi Kerja (Konstruksi) : 1. Nama Tenaga Kerja Konstruksi : ANDRIAN DONY PREVIYANDIK
2. ID Izin Tenaga Kerja :
3. Nama Asosiasi : ASTEKINDO
4. Klasifikasi :
5. Subklasifikasi :
6. Skema/Jabatan Kerja : AHLI K3 KONSTRUKSI 7. Metode Sertifikasi : a. Luring *)
b. Daring *) c. Onsite *)
8. Provinsi TUK : JAWA TIMUR
9. Kota TUK : JOMBANG
10. Nama TUK : KANTOR RANAMESH JAYA JOMBANG
