Form Registrasi SKA – Persatuan Insinyur Indonesia Form Registrasi SKA

Teks penuh

(1)

Lampiran 1

Nomor : ..., ... 20...

Lampiran :

Kepada Yth. :

Direktur Registrasi dan Hukum Badan Pelaksana LPJK Nasional / Manajer Ekskutif LPJK Provinsi...*)

di

...

Perihal : Permohonan Registrasi SKA

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA untuk :

Klasifikasi yang diminta

Arsitektur Sipil Mekanikal Elektrikal Tata Lingkungan lain

Sub klasifikasi yang diminta : ... Kualifikasi yang diminta

Muda Madya Utama sesuai dengan dokumen terlampir.

Demikianlan permohonan ini kami sampaikan dan atsa perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Pemohon

Ir. ...

Catatan : *) coret yang tidak perlu

(2)

Daftar Berkas Dokumen lampiran Nama Pemohon : ... Surat Tanggal : ...

No. DOKUMEN ADA / TIDAK ADA

ADA TIDAK

ADA 1 Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh Lembaga

Pendidikan atau notaries atau notaries, kantor pos, asosiasi profesi

2 Daftar Pengalaman Kerja

3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku.

4 Fotocopy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perseorangan.

(3)

Lampiran 2

5. Riwayat Pendidikan :

No. Tingkat

6. Pengalaman Kerja di Proyek :

No. Nama Proyek Lokasi Proyek Nilai

(4)

Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.

b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosias Profesi.

(5)

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...