Lampiran 1
Nomor : ..., ... 20...
Lampiran :
Kepada Yth. :
Direktur Registrasi dan Hukum Badan Pelaksana LPJK Nasional / Manajer Ekskutif LPJK Provinsi...*)
di
...
Perihal : Permohonan Registrasi SKA
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA untuk :
Klasifikasi yang diminta
Arsitektur Sipil Mekanikal Elektrikal Tata Lingkungan lain
Sub klasifikasi yang diminta : ... Kualifikasi yang diminta
Muda Madya Utama sesuai dengan dokumen terlampir.
Demikianlan permohonan ini kami sampaikan dan atsa perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Pemohon
Ir. ...
Catatan : *) coret yang tidak perlu
Daftar Berkas Dokumen lampiran Nama Pemohon : ... Surat Tanggal : ...
No. DOKUMEN ADA / TIDAK ADA
ADA TIDAK
ADA 1 Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh Lembaga
Pendidikan atau notaries atau notaries, kantor pos, asosiasi profesi
2 Daftar Pengalaman Kerja
3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku.
4 Fotocopy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perseorangan.
Lampiran 2
5. Riwayat Pendidikan :
No. Tingkat
6. Pengalaman Kerja di Proyek :
No. Nama Proyek Lokasi Proyek Nilai
Lampiran 3
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ...
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosias Profesi.
