IKATAN ARSITEK INDONESIA
(Indonesian Institute of Architects)
FO RMU LIR PERM OHON AN PEN DA FTA RA N A NGGOTA BIA SA
Formulir A
A. D a ta Pr iba di
1. Nama : ………
2. Alamat Rumah : ………
(lengkap) : ……… Telp.
……….
3. Tempat / Tgl. Lahir : ………
4. KTP Nomor : ………
5. Pekerjaan / Kantor : ………
6. Alamat Pekerjaan : ………
: ……… Telp.
……….
7. Agama : ………
B. Pend i d ika n
Pend i d ika n yan g re l ev a n de n g a n a rsite k t u r
(lengkapi dengan fotocopy bukti-bukti pendidikan tersebut seperti ijazah,sertifikat)
Thn s.d Thn Lembaga Pendidikan Arsitektur / Relevan Lulus / Tidak
C. Peke rjaa n Arsitek t ur ya n g p erna h dilak uka n
Thn Pekerjaan Arsitektur / Proyek Sebagai Apa ( *
( * Pilih salah satu : A. Arsitek Kepala
Masfufatul Qibtiyah Yuliarti
Jl. Dr. wahidin SHD IB/19C RT. 03 RW. 04 Kebomas Gresik 0821403600 Gresik, 05 Juli 1990 39
3525144507900002
Arsitek / CV. Transformasi Rahayu Jl. Menanggal I/20 Surabaya
(031) 8272526 / 0857-5561- Islam 8967
A A
Gedung Graha GP Ansor Provinsi Jawa Timur
2017 A
Perencanaan Pembangunan Terminal Caruban Perencanaan Pembangunan Terminal Anjuk Ladang
2018 Perencanaan Pembangunan Kantor Bersama Samsat Gresik A 2017
2018 Lulus
Institut Teknologi Sepuluh Nopember (ITS) Surabaya 2008 - 2013
D. B ersed i a
Memenuhi Persyaratan dan prosedur administrasi penerimaan anggota serta ketentuan lain seperti diuraikan pada :
1. Anggaran Dasar & Anggaran Rumah Tangga IAI 2. Kode Etik dan Kaidah Tata Laku Keprofesian Arsitek
E. Rekomendasi dari 2 (dua) atau anggota professional (ber-SKA/STRA) IAI (yang aktif dan Minimum 2 th telah menjadi anggota (IAI).
1) Nama ………..
……….
Alamat ……….
Anggota IAI No. .……….
No. SKA/STRA.
……….
Tanda Tangan ………
2) Nama ………..……….
Alamat ……….
Anggota IAI No. ……….
No. SKA/STRA .
………
Tanda Tangan
………
F. Formulir ini diisi dengan penuh tanggung jawab.
Pada tanggal : ………
Di :
………
Tanda tangan pemohon : ………
Catatan Pengurus IAI Provinsi/Wilayah mengenai pemohon
………
………
………
Surabaya, ……….
Ikatan Arsitek Indonesia Provinsi Jawa Timur
Stempel / cap IAI Prov Jawa Timur
(Ar. F A F A N T R I A F A N DY, ST ., I A I ) Sekretaris Provinsi
IKATA ARSIT K
INDON
ESIA
(Indonesian Institute of Architects) SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :
……….
Alamat :
……….
……….
Pendidikan Akhir :
……….
Formulir B
Dalam kaitannya permohonan untuk menjadi anggota IAI dengan ini menyatakan :
1. Akan mentaati ketentuan Kode Etik dan Kaidah Tata laku Keprofesian Arsitek, Anggaran Dasar dan
Anggaran Rumah Tangga Ikatan Arsitek Indonesia serta Janji Arsitek yang diucapkan.
2. Akan memenuhi kewajiban untuk membayar uang pangkal dan uang iuran sesuai dengan ketentuan organisasi dan berperan aktif dalam setiap kegiatan yang diselenggarakan bersertifikat.
3. Tidak akan membubuhkan sebutan IAI dibelakang nama kecuali telah menjadi Arsitek bersertifikat.
4. Akan menggunakan hak-haknya sebagai anggota dengan baik, dan bilamana dikemudian hari diketahui melanggar ketentuan Kode Etik dan Kaidah Tata Laku Keprofesian Arsitek, maka bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya pemaksaan dari pihak manapun dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku.
……….………, …….………..
Mate rai 10.000 Rp.
Masfufatul Qibtiyah Yuliarti
Jl. Dr. wahidin SHD IB/19C RT. 03 RW. 04
Kebomas Gresik
S1 – Arsitektur
20 Maret 2023 Surabaya
Masfufatul Qibtiyah Yuliarti
CURRIC U L U M V I TAE
[DAFTAR RIWAYAT HIDUP]
1. Nama : ...
P/L :
2. Tempat, tgl lahir :
...
3. Alamat asal :
...
RT : RW : Kel/desa :
... Kec :
...Kab/ Kota :...
Telp : ...
4. Alamat domisili :
...
RT : RW : Kel/desa :
... Kec :
...Kab/ Kota :...
Telp : ...
5. Agama : ...
6. No KTP : ...
7. No Handphone : ...
8. No Whatsapp : ...
9. Email : ...
10. No NPWP : ...
11. Pekerjaan/Profesi : .... ...
12. Nama Kantor :
...
13. Alamat Kantor :
...
Kel : ... Kec : ... Kab/Kota : ...
14. No Telp Kantor : ...
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
...
... Hormat saya, materai
MASFUFATUL QIBTIYAH YULIARTI P
Gresik, 05 Juli 1990
Jl. Dr. wahidin SHD IB/19C
Kebomas 0 0 4
0 0 3
Jl. Pagesangan Asri II/01 082140360039
Gresik Kebomas
Pagesangan 0 0 3
Islam
Surabaya Jambangan
3525144507900002 082140360039 082140360039
Masfufatul.qy@gmail.com 082140360039
Arsitek
CV. Transformasi Rahayu
Jl. Menanggal I/20 Surabaya Menanggal
Gayungan
(031) 8272526 / 0857-5561-8967 Surabaya
Surabaya, 20 Maret 2023
...
Tanda tangan dan nama lengkap
SYARAT POKOK :
PERSYARATAN ANGGOTA BARU IKATAN ARSITEK INDONESIA
1. Merupakan lulusan pendidikan tinggi Arsitektur.
2. TIDAK sedang terdaftar sebagai anggota/ pengurus Asosiasi profesi Arsitek selain Ikatan Arsitek Indonesia (IAI).
3. BERSEDIA mengikuti semua TATA TERTIB dan Peraturan Organisasi IAI.
4. BERSEDIA mengikuti semua tahapan penataran KODE ETIK dan KAIDAH TATA LAKU PROFESI ARSITEK di IAI.
5. Mendapatkan rekomendasi dari 2 orang anggota arsitek profesional (ber- SKA/STRA) IAI.
SYARAT ADMINISTRATIF :
1. MENGISI FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN ANGGOTA BARU IAI (FORM. A) 2. MENGISI SURAT PERNYATAAN (FORM. B)
3. LAMPIRAN – LAMPIRAN yang harus / wajib dilengkapi : - Foto copy ijazah S1- Arsitektur
- Foto copy transkrip nilai
- Foto copy KTP yang masih berlaku - Curriculum Vitae (daftar riwayat hidup) - Pas photo ukuran 4x6 = 2 lembar (warna) 4. INFO BIAYA – BIAYA :
- Pendaftaran anggota baru : Rp. 700.000,- - Pin IAI : Rp. 120.000,- - Penataran Kode Etik dan Kaidah Tata Laku Profesi Arsitek (PKE)
Rp. 350.000,00 *)
- Pengembangan Keprofesian Arsitek (PKA) – 1 ; 2 ; 3 : @ Rp. 500.000,00*) 5. IURAN TAHUNAN :
- Anggota Biasa / Mitra (belum ber-SKA) Rp. 250.000,-/tahun - Anggota Profesional (sudah ber-SKA) Rp. 350.000,-/tahun 6. Rekening IAI Provinsi Jawa Timur :
Bank Mandiri KCP. Surabaya Margorejo 14014
No Rek : 140-00-1026 347-4 a/n IAI Daerah Jawa Timur 7. Sekretariat IAI Provinsi Jawa Timur :
Jl. Rungkut Barata XX No. 38C, Rungkut Menanggal, Gunung Anyar, Surabaya Masfufatul Qibtiyah Yuliarti
