SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
No Nama Peserta
Didik Nama
Sekolah
Kelas SK
Penyaluran
Tanda Tangan (Siswa)
1 2 3 4 5 6
1 Alfin Dhani Firmansyah SMK WIJAYA 11 Tahap 1 1 2 Achmad Helga
Herlambang SMK WIJAYA 11 Tahap 1 2
3 Silva Khusdiana SMK WIJAYA 11 Tahap 1 3
4 Sabrina Eka Putri SMK WIJAYA 11 Tahap 1 4
5 Alfy Febriyanto SMK WIJAYA 11 Tahap 1 5
6 Ade Novian Prayoga SMK WIJAYA 11 Tahap 1 6
7 Dwi Ella Oktavia SMK WIJAYA 11 Tahap 1 7
8 David Wilson Febrian SMK WIJAYA 12 Tahap 1 8
9 Wahyu Risky Siandra
Sayla Putri SMK WIJAYA 12 Tahap 1 9
10 Thariffathin Sulthab
Jabirraihan SMK WIJAYA 11 Tahap 1 10
11 Heru Sucahyo SMK WIJAYA 11 Tahap 1 11
12 Moch. Tegar Febriansah SMK WIJAYA 12 Tahap 1 12
13 Aditya Dwi Bayu
Saputra SMK WIJAYA 12 Tahap 1 13
14 Enggi Ferianti SMK WIJAYA 11 Tahap 1 14
15 Raihan Fa'iq Rosyandy SMK WIJAYA 12 Tahap 1 15
16 M. Aditya Putra Pratama SMK WIJAYA 12 Tahap 1 16 17 Eka Yunita natasyari SMK WIJAYA 11 Tahap 1 17
18 Atha Hammam
Akmaldini SMK WIJAYA 12 Tahap 1 18
19 Muhammad Hendri
Wijaya SMK WIJAYA 11 Tahap 1 19
20 Guruh Pinasti Priyo
Ajistin SMK WIJAYA 11 Tahap 1 20
21 Devi Armala SMK WIJAYA 11 Tahap 1 21
22 Rachmad Hydayat SMK WIJAYA 11 Tahap 1 22
23 Mohammad Dwi Fajar SMK WIJAYA 11 Tahap 1 23
24 Rofi Mei Cahya SMK WIJAYA 11 Tahap 1 24
25 Tanti Dwi Wulandari SMK WIJAYA 11 Tahap 1 25
26 Via Ayu Habsari SMK WIJAYA 11 Tahap 1 26
27 Kevin Kurniawan SMK WIJAYA 11 Tahap 1 27
28 Ennyz Putri Prabowo SMK WIJAYA 11 Tahap 1 28
29 Maynita Ragil Ayu
Lestari Darmanto Putri SMK WIJAYA 11 Tahap 1 29
30 Wahyu Arya Saputra SMK WIJAYA 11 Tahap 1 30
31 Tio Alfian Firnando SMK WIJAYA 11 Tahap 1 31
32 Moch Abdul Latif SMK WIJAYA 11 Tahap 1 32
33 Tito Dwiyan Puttra
Widjaya SMK WIJAYA 11 Tahap 1 33
34 Puput Dita Emilia
Ramadani SMK WIJAYA 12 Tahap 1 34
35 Putri Meilana Sari SMK WIJAYA 11 Tahap 1 35 36 Maulana Akbar
Alfarizky SMK WIJAYA 12 Tahap 1 36
37 Yudis Muzaki
Syawalludin SMK WIJAYA 11 Tahap 1 37
38 Safira Widya Rani
Uzakiyah SMK WIJAYA 11 Tahap 1 38
39 Jil Carisah Riduwan
Insani SMK WIJAYA 11 Tahap 1 39
40 Moch. Bagas Kurniawan SMK WIJAYA 11 Tahap 1 40
41 Mochammad Agung Adi
Wijoyo SMK WIJAYA 11 Tahap 1 41
42 Evi Dwi Wulandari SMK WIJAYA 11 Tahap 1 42
43 Sindy Aulia SMK WIJAYA 11 Tahap 1 43
44 Rona Riati SMK WIJAYA 11 Tahap 1 44
45 Ratih Kristina Wahyuni SMK WIJAYA 11 Tahap 1 45 46 Dhea Oktaviani Lyvanza
Christanti SMK WIJAYA 11 Tahap 1 46
47 Yulinggar Nuwahtanti SMK WIJAYA 11 Tahap 1 47
48 Reihan Andy Prasetya SMK WIJAYA 11 Tahap 1 48
49 Rika Erma Indah
Sukmawati SMK WIJAYA 11 Tahap 1 49
50 Dwi Bayu Pamungkas SMK WIJAYA 12 Tahap 1 50
51 Arjuna Arya Wiguna SMK WIJAYA 11 Tahap 1 51
52 De'First Boy Kian Bagus SMK WIJAYA 12 Tahap 1 52 53 Mei Lita Maulidiya SMK WIJAYA 11 Tahap 1 53
54 Muhammad Sohibul
Izaar SMK WIJAYA 11 Tahap 1 54
55 Wahyu Ramadhan Putra
Revetor SMK WIJAYA 11 Tahap 1 55
56 Muhammad Rasyid
Ridho SMK WIJAYA 12 Tahap 1 56
57 Rafifi Aqil Mufassir SMK WIJAYA 11 Tahap 1 57 58 Nugroho Prayoga
Iswahyudi SMK WIJAYA 11 Tahap 1 58
59 Supriyadi Nugroho SMK WIJAYA 11 Tahap 1 59
60 Yeni Sulistyowati SMK WIJAYA 11 Tahap 1 60
61 Oktavia Dwi Ariani SMK WIJAYA 11 Tahap 1 61
62 Umi Datul Khasanah SMK WIJAYA 12 Tahap 1 62
63 Aisyah SMK WIJAYA 11 Tahap 1 63
64 Alfiyan Maha Putra SMK WIJAYA 12 Tahap 3 64
65 Setya pambudi SMK WIJAYA 12 Tahap 3 65
66 Mochamad Abdhori
Hamsyah SMK WIJAYA 12 Tahap 3 66
67 Teguh Joyo Santoso SMK WIJAYA 12 Tahap 3 67
68 Riyo Widiyanto SMK WIJAYA 12 Tahap 3 68
69 Maulana Nur Risqi SMK WIJAYA 12 Tahap 1 69
70 Devita Ari Widharti SMK WIJAYA 12 Tahap 1 70
Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2021 , selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada : 2)
Nama : LIA AGUSTINA, S.Pd., M.A.P.
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Tempat / Tgl lahir : Sidoarjo, 29 Agustus 1986
Alamat : Dusun Pklanggri Rt 03 Rw 06 Sidokerto Kecamatan Buduran
No. KTP : 351515690886006
No. Telepon : 0821 4347 0057 Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan (aktivasi rekening / menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) / melakukan penandatangaan slip pengambilan uang secara tunai dan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP)3) atas nama Pemberi Kuasa diatas.
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.
Sukodono, ... November 2021 Penerima Kuasa,
Meterai / Tanda tangan
