YAYASAN PENDIDIKAN FORMAL NON FORMAL – INFORMAL (YPFNFi)
SMK WIJAYA SUKODONO
TERAKREDITASI B
INFORMATIKA ( MULTIMEDIA )
NSS : 3440502450040 NPSN : 20549361 MEN.KUM.HAM.RI : AHU0033635,AH.01.04
Jalan Raya Sukodono No.3 Sukodono – SidoarjoTelp./Fax. (031) 8830995 KodePos : 61258 Email : wijayasmk@yahoo.com
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2021
MASA PENDEMI COVID 19
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LIA AGUSTINA, S.Pd., M.A.P.
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMK WIJAYA
Alamat : Jl. Raya Sukodono No. 03 Sukodono
Provinsi : Jawa Timur
Dengan ini menyatakan :
1. Bertanggungjawab penuh untuk melakukan aktivasi kolektif rekening peserta didik penerima PIP serta menerima Buku Tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) sejumlah 21 peserta didik di sekolah saya sesuai surat kuasa pengambilan dana PIP serta menyerahkan Buku Tabungan dan starter kit KIP tersebut kepada peserta didik yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari aktivasi rekening dan pencairan kolektif dana PIP sejumlah 70 peserta didik di sekolah saya sesuai surat kuasa pengambilan dana PIP, dengan alasan larangan menghadirkan peserta didik selama masa pendemi covid 19.
3. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) serta dana tunai kepada peserta didik penerima PIP sesuai Surat Kuasa Pengambilan dana PIP dalam waktu 5 hari kerja setelah pencairan kolektif dilakuka.
4. Bertanggung jawab untuk menyampaikan laporan pencairan dana kolektif secara jelas dan benar ke Dinas Pendidikan Provinsi / Kabupaten / Kota dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan dana kolektif dilakukan.
5. Bertanggungjawab untuk melengkapi dan menyerahkan asli dokumen – dokumen / berkas – berkas ke PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. Cabang Trosobo antara lain Surat Kuasa dari Siswa Penerima PIP, formulir Pembukaan Rekening (untuk siswa yang baru menerima PIP), formulir penarikan uang yang ditandatangani oleh siswa, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja terhitung setelah dilakukannya transaksi aktivasi rekening dan penerimaan uang tunai di BNI.
6. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hokum baik pidana maupun perdata terkait dengan pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.
7. Bertanggung jawab melaksanakan kewajiban ini dengan benar untuk kepentingan Peserta Didik penerima dana PIP dengan kode etik dan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.
Sidoarjo, …… November 2021 Kepala SMK Wijaya
LIA AGUSTINA, S.Pd., M.A.P.
Mengetahui,
KOMITE SMK Wijaya Ketua Yayasan YPFNFi
RACHMAT SUWIDO H. SOEDJONO
YAYASAN PENDIDIKAN FORMAL NON FORMAL – INFORMAL (YPFNFi)
SMK WIJAYA SUKODONO
TERAKREDITASI B
INFORMATIKA ( MULTIMEDIA )
NSS : 3440502450040 NPSN : 20549361 MEN.KUM.HAM.RI : AHU0033635,AH.01.04
Jalan Raya Sukodono No.3 Sukodono – SidoarjoTelp./Fax. (031) 8830995 KodePos : 61258 Email : wijayasmk@yahoo.com
SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH / KETUA LEMBAGA Nomor : 055/SMK-W/PIP/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Lia Agustina, S.Pd
NIP : -
Jabatan : Kepala Sekolah / Ketua Lembaga SMK Wijaya
Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut dibawah ini, adalah benar peserta didik SMK Wijaya dan yang bersangkutan sebagai penerima dana PIP Tahun 2020.
No Nama Siswa KELAS NOMOR REKENING
1 RAMADHANI FIRMANSYAH 11 980842327
2 SANDYA VINZA AMELIA 11 980849333
3 NUR FADILA 11 959577125
4 MUHAMMAD IQBAL JIHATUL AKBAR 12 980847868
5 NANTA BINARBIYAH 11 959576904
6 DWI BAYU PAMUNGKAS 11 959576483
Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk mencairkan dana PIP di bank penyalur.
Sidoarjo, 05 Januari 2021 Kepala Sekolah
SMK WIJAYA
LIA AGUSTINA, S.Pd
YAYASAN PENDIDIKAN FORMAL NON FORMAL – INFORMAL (YPFNFi)
SMK WIJAYA SUKODONO
TERAKREDITASI B
INFORMATIKA ( MULTIMEDIA )
NSS : 3440502450040 NPSN : 20549361 MEN.KUM.HAM.RI : AHU0033635,AH.01.04
Jalan Raya Sukodono No.3 Sukodono – SidoarjoTelp./Fax. (031) 8830995 KodePos : 61258 Email : wijayasmk@yahoo.com
SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : No Nama Siswa Nama
Sekolah
Kelas SK Penyaluran Tanda Tangan (Siswa) 1 RAMADHANI
FIRMANSYAH SMK Wijaya 11 1
2 SANDYA VINZA
AMELIA SMK Wijaya 11 10/J5.1.4/BP/SK.3/2020 (Tahap 3)
2 3
NUR FADILA SMK Wijaya 11 1370/D2/BP2020 (Tahap 2)
3 4 MUHAMMAD IQBAL
JIHATUL AKBAR SMK Wijaya 12 10/J5.1.4/BP/SK.3/2020 (Tahap 3)
4 5
NANTA BINARBIYAH SMK Wijaya 11 1370/D2/BP2020 (Tahap 2)
5 6 DWI BAYU
PAMUNGKAS SMK Wijaya 11 1370/D2/BP2020 (Tahap 2)
6
Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2020 , selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : Ismawati
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Tempat / Tanggal Lahir : Sidoarjo, 17 Januari 1983
Alamat : Dusun Patar Lor Rt 09 Rw 02 Desa Ngaresrejo
No. KTP : 3515145701830001
No. Telepon : 0821 3296 3330 Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan (aktifasi rekening / menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) / melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai pada rekening tabungan PIP atas nama Pemberi Kuasa diatas dan/atau memindahbukukan dana tunai.
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.
Sidoarjo, 05 januari 2021 Penerima Kuasa
ISMAWATI, S.Pd
SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RAMADHANI FIRMANSYAH
Tempat / tanggal lahir : Sidoarjo, 17 Desember 2002
Alamat : Kranggan I/14 Sidokumpul - Sidoarjo
Nomor KTP : -
No. Telepon : -
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : ISMAWATI
Tempat / tanggal lahir : Sidoarjo, 17 januari 1983
Alamat : Dusun Patar Lor Rt 09 Rw 02 Desa Ngaresrejo
No. KTP : 3515145701830001
No. Telepon : 0821 3296 3330 Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Dengan surat ini, saya sebagai Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan penandatangan slip pengambilan uang secara tunai / menerima dana tunai /
memindahbukukan dana tunai tersebut atas nama ………. / menerima buku tabungan / KIP / PIN milik saya, dengan data – data sebagai berikut :
No. Rekening : 980842327
Atas Nama : Ramadhani Firmansyah
Nama Bank : BNI
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sidoarjo, 05 Januari 2021
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
10000
ISMAWATI RAMADHANI FIRMANSYAH
SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SANDYA VINZA AMELIA
Tempat / tanggal lahir : Sidoarjo, 13 Juni 2003
Alamat : Jl. Taruna Gang Masjid Rt 2 Rw 7 Wage
Nomor KTP : -
No. Telepon : -
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : ISMAWATI
Tempat / tanggal lahir : Sidoarjo, 17 januari 1983
Alamat : Dusun Patar Lor Rt 09 Rw 02 Desa Ngaresrejo
No. KTP : 3515145701830001
No. Telepon : 0821 3296 3330 Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Dengan surat ini, saya sebagai Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan penandatangan slip pengambilan uang secara tunai / menerima dana tunai /
memindahbukukan dana tunai tersebut atas nama ………. / menerima buku tabungan / KIP / PIN milik saya, dengan data – data sebagai berikut :
No. Rekening : 980849333
Atas Nama : Sandya Vinza Amelia
Nama Bank : BNI
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sidoarjo, 05 Januari 2021
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
10000
ISMAWATI SANDYA VINZA AMELIA
SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NUR FADILA
Tempat / tanggal lahir : Sidoarjo, 11 April 2004
Alamat : Plumbungan Rt 08 Rw 03
Nomor KTP : -
No. Telepon : -
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : ISMAWATI
Tempat / tanggal lahir : Sidoarjo, 17 januari 1983
Alamat : Dusun Patar Lor Rt 09 Rw 02 Desa Ngaresrejo
No. KTP : 3515145701830001
No. Telepon : 0821 3296 3330 Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Dengan surat ini, saya sebagai Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan penandatangan slip pengambilan uang secara tunai / menerima dana tunai /
memindahbukukan dana tunai tersebut atas nama ………. / menerima buku tabungan / KIP / PIN milik saya, dengan data – data sebagai berikut :
No. Rekening : 959577125
Atas Nama : Nur Fadila
Nama Bank : BNI
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sidoarjo, 05 Januari 2021
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
10000
ISMAWATI NUR FADILA
SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MUHAMMAD IQBAL JIHATUL AKBAR
Tempat / tanggal lahir : Sidoarjo, 29 Agustus 2002
Alamat : Balong biru Rt 10 Rw 3
Nomor KTP : -
No. Telepon : -
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : ISMAWATI
Tempat / tanggal lahir : Sidoarjo, 17 januari 1983
Alamat : Dusun Patar Lor Rt 09 Rw 02 Desa Ngaresrejo
No. KTP : 3515145701830001
No. Telepon : 0821 3296 3330 Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Dengan surat ini, saya sebagai Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan penandatangan slip pengambilan uang secara tunai / menerima dana tunai /
memindahbukukan dana tunai tersebut atas nama ………. / menerima buku tabungan / KIP / PIN milik saya, dengan data – data sebagai berikut :
No. Rekening : 980847868
Atas Nama : Muhammad Iqbal Jihatul Akbar
Nama Bank : BNI
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sidoarjo, 05 Januari 2021
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
10000
ISMAWATI M. IQBAL JIHATUL AKBAR
SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NANTA BINARBIYAH
Tempat / tanggal lahir : Sidoarjo, 26 Februari 2003
Alamat : Plumbungan Rt 08 Rw 03
Nomor KTP : -
No. Telepon : -
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : ISMAWATI
Tempat / tanggal lahir : Sidoarjo, 17 januari 1983
Alamat : Dusun Patar Lor Rt 09 Rw 02 Desa Ngaresrejo
No. KTP : 3515145701830001
No. Telepon : 0821 3296 3330 Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Dengan surat ini, saya sebagai Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan penandatangan slip pengambilan uang secara tunai / menerima dana tunai /
memindahbukukan dana tunai tersebut atas nama ………. / menerima buku tabungan / KIP / PIN milik saya, dengan data – data sebagai berikut :
No. Rekening : 959576904
Atas Nama : Nanta Binarbiyah
Nama Bank : BNI
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sidoarjo, 05 Januari 2021
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
10000
ISMAWATI NANTA BINARBIYAH
SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DWI BAYU PAMUNGKAS
Tempat / tanggal lahir : Surabaya, 29 November 2002
Alamat : Plumbungan Rt 08 Rw 03
Nomor KTP :
No. Telepon :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : ISMAWATI
Tempat / tanggal lahir : Sidoarjo, 17 januari 1983
Alamat : Dusun Patar Lor Rt 09 Rw 02 Desa Ngaresrejo
No. KTP : 3515145701830001
No. Telepon : 0821 3296 3330 Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Dengan surat ini, saya sebagai Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan penandatangan slip pengambilan uang secara tunai / menerima dana tunai /
memindahbukukan dana tunai tersebut atas nama ………. / menerima buku tabungan / KIP / PIN milik saya, dengan data – data sebagai berikut :
No. Rekening :
Atas Nama : Ramadhani Firmansyah
Nama Bank : BNI
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sidoarjo, 05 Januari 2021
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
10000
ISMAWATI DWI BAYU PAMUNGKAS
