PTAsuransiJiwa Taspen
Jl. Letjend. Suprapto. No.45. Blok B Lantai 3 Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10520 www.taspenlife.com
SURAT KUASAPENDEBETANREKENING– BANKSUMSEL Ketentuanpengisian:
○
Mohondiisisecarajujur,lengkapdanbenardenganmenggunakanpulpensertahurufcetak.○
MohonpastikansemuainformasiyangdibutuhkantelahdipenuhiolehPesertadan/atauPemilikRekeningsebelummenandatanganinya.○
Apabiladiperlukankoreksiterhadapinformasiyangtelahdiberikan,mohondicoretdanditandatanganidisetiapbentukkoreksitersebut.○
WajibmelampirkanfotokopiidentitasdiridariPesertadanPemilikRekeningyangmasihberlaku.Sayayangbertandatangandibawahini:
Nama : Agus Setiawan
Tempat,TanggalLahir : Lampung,17 Agustus 1987 No.IndukKependudukan(NIK) : 1608071708870001
NIP : 198708172023211027
Alamat :DusunI Rt/Rw 001/000, Desa Karya Jaya Kec. Mesuji Makmur, Kab. OKI
No. Telpon : 085266698006 Kode Pos :306570
No. TelponKantor : - No. Handphone : 085266698006
No. Rekening (Peserta) : Email :[email protected]
NamaBank : Bank Sumsel (selanjutnyadisebut“BANK”)
Cabang : Mesuji
Selanjutnyadisebut“PemberiKuasa”
Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada PT ASURANSI JIWA TASPEN dan/atau BANK (selanjutnya baik secara masing-masing maupun secara bersama-sama disebut "Penerima Kuasa")
KHUSUS
Untuk : (I) Mendaftarkan Rekening sebaga imana tersebut diatas ke dalam layanan pendebetan rekening milik PT
Asuransi Jiwa Taspen ;(II)Meminta Bank untuk melakukanva lidasi terhadap data Rekening milik
Pemberi Kuasa sekaligus menerima hasil validasi yang dilakukan oleh Bank ;(III) Mendebet dan mengkreditkan atau memindah bukukan sejumlah dana dari Rekening Pemberi Kuasa melalui layanan pendebetan rekening milik Bank untuk keperluan pembayaran Premi Asuransi berikut biaya-biaya lain yang timbul (jika ada)sehubungan dengan keikutsertaan Pemberi Kuasa dalam program asuransi yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen dan/atau berdasarkan Formulir Pernyataan Pendaftaran Peserta atau formulir lainnya sehubungan dengan keikutsertaan dalam program asuransi yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspendengan data berikut:
No. Polis/SPAJ :
JumlahPremi :230.000
PeriodePembayaran :Bulanan /Semesteran /Tahunan(lingkarisalah satu) Tgl.Mulai debet :.../.../...
Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa menyepakati bahwa kuasa ini diberikan dengan ketentuan:
1.Surat Kuasa Pendebetan Rekening (“SuratKuasa”)iniberlaku sejak tanggal ditandatangani oleh Pemberi Kuasa dan telah diterima oleh BANK serta berakhir setelah BANK menerima pencabutan Surat Kuasa ini secara tertulis dari Pemberi Kuasa dan proses Pencabutan Surat Kuasa selesai dilakukan oleh BANK.Surat Pencabutan Kuasa tersebut harus terlebih dahulu mendapatkan persetujuan dari PT Asuransi Jiwa Taspen dan permohonan persetujuan pencabutan Surat Kuasa tersebut wajib disampaikan secara tertulis palinglambat1(satu) bulan sebelum Periode Pembayaran Premi kepada PT Asuransi Jiwa Taspen.
2. Pemberi Kuasa wajib menyediakan dana yang cukup pada Rekening sebagaimana tercantum dalam Surat Kuasa Pendebetan ini selambat-lambatnya 1 (satu) hari kerja sebelum Periode Pembayaran Premi atau tanggal lain yang ditetapkan Penerima Kuasa. Apabila pada tanggal pendebetan saldo Rekening PemberiKuasa tidak mencukupi, maka BANK berhak melakukan pendebetan rangkap pada bulan pendebetan berikutnya dan karenanya segala risiko yang timbul serta kewajiban pembayaran Premi Asuransi sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa.
3. Pembayaran dinyatakan sahsetelah dana dikreditkan kerekening PT Asuransi Jiwa Taspen.
4. Surat Kuasa ini berlaku hanya untuk1(satu) Polis. Jika terdapat lebih dari1(satu) Polis, Pemberi Kuasa wajib mengisi Surat Kuasa secara terpisah.
Pemberi Kuasa menjamin serta bertanggung jawab atas kebenaran data atau informasi yang tercantum dalam Surat Kuasa ini berikut segala akibatnya.
6. Apabila terdapat perubahan atau penutupan Rekening, maka Pemberi Kuasa wajib memberitahukank epada Penerima Kuasa dengan mengisi Surat Kuasa perubahan atau Surat Kuasa yang baru.
7. Jika Pemberi Kuasa tidak memberikan data/informasi secara benar dan tidak memberitahukan adanya perubahan
atau penutupan Rekening yang menyebabkan Polis menjadi tidak aktif, maka Pemberi Kuasa bersedia untuk bertanggung jawab dan menanggung segala risiko yang timbul karenanya.
8. Dengan ditandatanganinya Surat KuasaPendebetan ini akan menggantikan Surat Kuasa Pendebetan sehubungan dengan SPAJ/Polis yang pernah diberikan sebelumnya oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa (jika ada).
9. Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya, dan dengan ini membebaskan Bank dan PT Asuransi Jiwa Taspen dari segala tuntutan dalam bentuk apapun dan/ atau gugatan dari pihak manapuntermasuk dari Pemberi Kuasa. Salinan/foto kopi dari Surat Kuasa Pendebetanini sama sah dan berlakunya sesuai dengan dokumen aslinya.
10. Pemberi Kuasa menjamin serta bertanggung jawab atas kebenaran data/informasi yang tercantum dalam Surat Kuasa ini berikut segala akibatnya.
11. Biaya meterai atas penerbitan Surat Kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa.
Tempatdan tanggal : PEMBERIKUASA
Agus Setiawan
DIISIOLEHPETUGASPENERIMAKUASA Yan g Memproses Yang Memvalidasi
