Contoh
= Surat kuasa =
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Alamat : Apartemen Puri Kemayoran, No.unit…..*)
Jl. Benyamin Suaeb, Kav-A 6
RT.009/010, Kelurahan Kebon Kosong,
Kemayoran Jakarta Pusat (fotocopy KTP Terlampir)
Dengan ini menyatakan bahwa saya memberi kuasa kepada :
Nama :
Alamat : Apartemen Puri Kemayoran, No.unit……*)
Jl. Benyamin Suaeb, Kav-A 6
RT.009/010, Kelurahan Kebon Kosong,
Kemayoran Jakarta Pusat
Memberikan hak suara saya dalam pemilihan Ketua RT 009/010, kelurahan Kebon Kosong, Kemayoran, Jakarta Pusat, periode 2011 – 2014.
Demikian surat kuasa ini saya perbuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari siapapun juga.
Jakarta , 13 Agustus 2011
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa,
tanda tangan tanda tangan
(……….) (….……….) Nama Jelas Nama Jelas