SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………
NIP *) : ………
Jabatan/pekerjaan : ………
Unit Kerja : ………
Menyatakan bahwa berdasarkan laporan inputan data yang ditunjukkan kepada saya dalam bentuk print out oleh operator telah saya periksa dengan seksama dan telah sesuai dengan data yang sebenarnya. Untuk selanjutnya saya menyetujui inputan data tersebut dan agar dapat dikirimkan untuk diproses pada tahap berikutnya oleh verifikator level 1.
Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan dalam saya memeriksa laporan tersebut, saya bertanggung jawab penuh terhadap data tersebut dan tidak akan menyalahkan pihak lain
Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab.
Dibuat di : ………. Pada tanggal : ………. Yang membuat pernyataan,
