SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir:
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa Saya sebagai penanggung jawab penuh atas nama Pasien :
Nama :
Umur :
Yang mempunyai hubungan dengan saya yaitu sebagai :
Untuk mendapatkan Perawatan Kesehatan dan Terapi penyembuhan di Rumah Sehat Tania;
2. Bahwa Saya menyetujui tindakan-tindakan penanganan kesehatan oleh Klinik Sehat Tania berupa
2.1 . Tindakan Utama/Pokok : Rawat Inap dengan tindakan Fisioterapi, Terapi Penyembuhan (Totok Urat / Kusuk Minyak Herbal), Minuman Jus Terapi, Makanan Sehat serta tindakan-tindakan tambahan lainnya apabila diperlukan yaitu berupa pemeriksaan gula darah, tekanan darah, Kolesterol, Asam Urat ataupun pemeriksaan di Laboratorium Rumah Sakit atau Lembaga Kesehatan resmi lainnya ;
2.2. Tindakan Perawatan Tambahan : Rawat Jalan atau Pemeriksaan kesehatan dalam Proses Pemulihan. (Rawat di Rumah dengan sesekali datang untuk pemeriksaan);
3. Bahwa Saya menyetujui Biaya Perawatan dan Penanganan Kesehatan sebagaimana dalam Poin Nomor (2) tersebut diatas sebesar : Rp.
Terbilang (……….)
Untuk Perawatan selama : hari, dengan melakukan pembayaran didepan dan mendapatkan tanda terima/kwitansi;
4. Bahwa Saya menyetujui apabila Pasien telah melewati masa kritis sakitnya dan sedang dalam proses pemulihan kesehatannya, dan apabila Pasien/Keluarga meminta pulang sendiri sebelum berakhir masa perawatan sebagaimana Poin Nomor (3) tersebut, maka segala biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diminta kembali ;
5. Bahwa Saya atas nama Pasien dan Keluarga menyatakan tidak akan melakukan tuntutan hukum apapun kepada Rumah Sehat Tania apabila telah dengan sungguh-sungguh melakukan upaya dan tindakan perawatan kesehatan, meskipun apabila kelak tidak dapat memperoleh kesembuhan seperti apa yang diharapkan.
Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya perbuat dengan sebenar-benarnya dengan tulus ikhlas serta tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Binjai, 21 Agustus 2021 Hormat Saya,
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan akibat hukum yang timbul dengan terbitnya Surat Pernyataan ini merupakan tanggung jawab Kami sepenuhnya sebagai yang menguasai/memegang hak dan tidak melibatkan pihak/Petugas Kantor Pertanahan Kota Medan.
Medan, 13 Juli 2021
Kami yang membuat pernyataan
