Surat Pernyataan Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Pekerjaan : Alamat :
Wali / Orang Tua : Program Studi :
Menyatakan sanggup membayar biaya daftar ulang mahasiswa baru sebesar Rp.
……….. dan tidak akan mengambil kembali biaya pendidikan tersebut dikemudian hari dengan alasan apapun.