SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA (CONTOH)

(1)

SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

(CONTOH)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Umur/Jenis Kelamin : Sarmin Bin Amar/40 Tahun/Laki – Laki Agama/Kewarganegaraan : Islam/Indonesia

Perkara : Narkotika

Pidana : ……….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas) Nama Penjamin : Rusman

Alamat Penjamin : Jl. Kejaksaan No. 13 RT 001/002, Kel. Sukasuka, Kec. Tangerang, Kota Tangerang

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Tangerang, dengan ini menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun menyatakan :

1. Selama proses pengusulan CB/Asimilasi//Pembebasan Bersyarat/CMB, saya akan tetap mengikuti program pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana mestinya.

2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak akan mengulangi lagi segala perbuatan yang melanggar hukum.

3. Saya berjanji untuk tidak bertransaksi, bersekongkol untuk melakukan, menyuruh, menganjurkan, memfasilitasi, melakukan kegiatan pengadaan, penyimpanan, penyaluran maupun mengkonsumsi narkoba baik didalam Lapas maupun ketika bebas nanti.

4. Mendukung sepenuhnya Program Revitalisasi Pemasyarakatan, maka saya bersedia dan sanggup untuk melaksanakan Pembinaan Kemandirian di Lapas Ciangir Tangerang.

Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak, saya melakukan perbuatan yang sama dan/atau melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan Pembebasan Bersyarat dan/atau pencabutan Surat Keputusan Pembebasan Bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani Pembebasan Bersyarat.

Catatan :

1. Jika ada yang belum dimengerti bisa ditanyakan kepada petugas BIMKEMAS saat berkunjung. 2. Bisa diisi dengan Tulisan Tangan.

An. KEPALA KABID PEMBINAAN

……….

Tangerang, ……… 2020 YANG MEMBUAT PERNYATAAN

………..

NO. REG : ……… _{Lurah/Kepala Desa}

……… .………... Materai 6.000 Stempel dan TTD Kelurahan

(2)

SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

Nama/Umur/Jenis Kelamin : ………... Agama/Kewarganegaraan : ………... Perkara : ………... Pidana : ………... Nama Penjamin : ………... Alamat Penjamin : ………... ………... Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Tangerang, dengan ini menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun menyatakan :

5. Selama proses pengusulan CB/Asimilasi//Pembebasan Bersyarat/CMB, saya akan tetap mengikuti program pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana mestinya.

6. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak akan mengulangi lagi segala perbuatan yang melanggar hukum.

7. Saya berjanji untuk tidak bertransaksi, bersekongkol untuk melakukan, menyuruh, menganjurkan, memfasilitasi, melakukan kegiatan pengadaan, penyimpanan, penyaluran maupun mengkonsumsi narkoba baik didalam Lapas maupun ketika bebas nanti.

8. Mendukung sepenuhnya Program Revitalisasi Pemasyarakatan, maka saya bersedia dan sanggup untuk melaksanakan Pembinaan Kemandirian di Lapas Ciangir Tangerang.

Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak, saya melakukan perbuatan yang sama dan/atau melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan Pembebasan Bersyarat dan/atau pencabutan Surat Keputusan Pembebasan Bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani Pembebasan Bersyarat.

Tangerang, ……… 2020 YANG MEMBUAT PERNYATAAN

……….. NO. REG : ……… An. KEPALA KABID PEMBINAAN ……… Lurah/Kepala Desa ……… .………...

(3)

SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

(CONTOH)

Nama : Agung Pranata Umur : 30 Tahun Pekerjaan : Wiraswasta Hubungan dengan Narapidana : Adik Kandung

Alamat Penjamin : Jl. Kejaksaan No. 13 RT 001/002, Kel. Sukasuka, Kec. Tangerang, Kota Tangerang

No. Telepon/HP : 081234567890

Adalah sebagai Penjamin dari Narapidana :

Nama : Sarmin Bin Amar Umur : 33 Tahun

Menjalani pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Tangerang Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila Narapidana tersebut diberikan ijin Pembebasan Bersyarat, Narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan/atau tidak melakukan perbuatan melanggar hokum lagi: dan

2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi Narapidana yang bersangkutan selama mengikuti program Pembebasan Bersyarat

Demikian Surat Jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :

Tangerang, ……… 2020 PENJAMIN ……….. An. KEPALA KABID PEMBINAAN ……….. Lurah/Kepala Desa ……… ….………... Materai 6.000 Stempel dan TTD Kelurahan

(4)

SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

Nama : ………... Umur : ………... Pekerjaan : ………... Hubungan dengan Narapidana : ………... Alamat Penjamin : ………... .………... No. Telepon/HP : ………...

Adalah sebagai Penjamin dari Narapidana :

Nama :

Umur :

Menjalani pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Tangerang Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila Narapidana tersebut diberikan ijin Pembebasan Bersyarat, Narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan/atau tidak melakukan perbuatan melanggar hokum lagi: dan

2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi Narapidana yang bersangkutan selama mengikuti program Pembebasan Bersyarat

Demikian Surat Jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya. Tangerang, ……… 2020 PENJAMIN ……….. An. KEPALA KABID PEMBINAAN ……….. Lurah/Kepala Desa ……… ….………...

(5)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMPUNYAI PERKARA LAIN

TIDAK SANGGUP MEMBAYAR DENDA

(CONTOH)

Nama : Sarmin Bin Amar

Tempat, Tgl. Lahir : Rangkas Bitung, 30 September 1987

Nomer Registrasi : ……….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas) Perkara/Pasal : ……….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas) Lama Pidana : 4 Tahun

Denda : Rp. 800.000.000 Subsider : 3 Bulan

Putusan Pengadilan/PT/MA : ……….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas) Tanggal Putusan : ……….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas) No. Putusan : ……….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas) Alamat : Jl. Kejaksaan No. 13 RT 001/002, Kel. Sukasuka, Kec.

Tangerang, Kota Tangerang

Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak Mempunyai Perkara Lain yang belum di putus oleh Pengadilan/PT/MA dan menyatakan Tidak Sanggup Membayar Denda sebesar Rp. 800.000.000, maka saya akan menjalani Subsider selama 3 Bulan Penjara/Kurungan/Latihan Kerja dengan baik.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata Surat Pernataan saya tidak benar, saya siap menerima sangsi sesuai peraturan yang berlaku.

Catatan :

An. KEPALA KABID PEMBINAAN ……… ……….. Tangerang, ……… 2020 WARGA BINAAN ……….. PENJAMIN WARGA BINAAN

………..

Materai 6.000

(6)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMPUNYAI PERKARA LAIN

TIDAK SANGGUP MEMBAYAR DENDA

Nama : ………..……... Tempat, Tgl. Lahir : ………... Nomer Registrasi : ……….. Perkara/Pasal : ……….. Lama Pidana : ……….. Denda : Rp. ……….. Subsider : …………Bulan Putusan Pengadilan/PT/MA : ……….. Tanggal Putusan : ………. No. Putusan : ……….. Alamat : ………..………... .……….………...………... Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak Mempunyai Perkara Lain yang belum di putus oleh Pengadilan/PT/MA dan menyatakan Tidak Sanggup Membayar Denda sebesar Rp. ………., maka saya akan menjalani Subsider selama ……….Bulan Penjara/Kurungan/Latihan Kerja dengan baik.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata Surat Pernataan saya tidak benar, saya siap menerima sangsi sesuai peraturan yang berlaku.

An. KEPALA KABID PEMBINAAN ……….. ……….. Tangerang, ……… 2020 WARGA BINAAN ……….. PENJAMIN WARGA BINAAN

(7)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SANGGUP MEMBAYAR DENDA

(CONTOH)

Tempat, Tgl. Lahir : Rangkas Bitung, 30 September 1987 Pekerjaan : Supir Angkot

Putusan Pengadilan/PT/MA : ……….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas) Tanggal/No. Putusan : ……….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas) Denda/Subsider : Rp. 800.000.000 / 3 bulan

Alamat sesuai vonis : Jl. Kejaksaan No. 13 RT 001/002, Kel. Sukasuka, Kec. Tangerang, Kota Tangerang

Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak Sanggup Membayar Denda dan akan menjalani Subsider Penjara/Kurungan/Latihan Kerja dengan baik.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :

PENJAMIN WARGA BINAAN

………..

An. KEPALA

KABID KEGIATAN KERJA

………..

……….. PENJAMIN WARGA BINAAN

……….. Tangerang, ……… 2020 WARGA BINAAN ……….. Materai 6.000

(8)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SANGGUP MEMBAYAR DENDA

Nama : ………..……... Tempat, Tgl. Lahir : ………... Pekerjaan : ………... Nomer Registrasi : ……….. Perkara/Pasal : ……….. Lama Pidana : ……….. Putusan Pengadilan/PT/MA : ……….. Tanggal/No. Putusan : ……….. Denda/Subsider : Rp. ……… / …………..bulan Alamat sesuai vonis : ………..………...

.………...………...

Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak Sanggup Membayar Denda dan akan menjalani Subsider Penjara/Kurungan/Latihan Kerja dengan baik.

Tangerang, ……… 2020 WARGA BINAAN

………..

An. KEPALA

KABID KEGIATAN KERJA

……….

(9)

SURAT PERNYATAAN

(CONTOH)

Tempat, Tgl. Lahir : Rangkas Bitung, 30 September 1987 Pekerjaan : Supir Angkot

Putusan Pengadilan/PT/MA : ……….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas) Tanggal/No. Putusan : ……….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas) Alamat sesuai vonis : Jl. Kejaksaan No. 13 RT 001/002, Kel. Sukasuka, Kec.

Tangerang, Kota Tangerang

Dengan ini menyatakan bahwa saya selama menjalani proses pidana di Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Tangerang mulai dari Penerimaan, Pendataan, Penempatan dan Pengurusan Program Integrasi (CB, Asimilasi, PB, CMB, CMK) Tidak Dipungut Biaya dalam bentuk apapun.

Catatan :

………..

Materai 6.000

(10)

SURAT PERNYATAAN

Nama : ………..……... Tempat, Tgl. Lahir : ………... Pekerjaan : ………... Nomer Registrasi : ……….. Perkara/Pasal : ……….. Lama Pidana : ……….. Putusan Pengadilan/PT/MA : ……….. Tanggal/No. Putusan : ……….. Alamat sesuai vonis : ………..………...

.………...………... Dengan ini menyatakan bahwa saya selama menjalani proses pidana di Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Tangerang mulai dari Penerimaan, Pendataan, Penempatan dan Pengurusan Program Integrasi (CB, Asimilasi, PB, CMB, CMK) Tidak Dipungut Biaya dalam bentuk apapun.