LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS I MEDAN
Jl. Pemasyarakatan Tanjung.Gusta Medan , Telp (061) – 8452195 Fax. 8462924
Formulir diunduh dari website : www.lapas1medan.com
Cat : Jika data yang diberikan berbeda/ terdapat ketidaksesuaian data, maka usulan PB, CB, CMB, ASI akan kami batalkan
*) Coret yang tidak perlu
Materai 10.0000
SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dgn WBP :
No. HP Penjamin :Adalah sebagai penjamin dari Narapidana :
NAMA :
NO. REGISTER :
PERKARA/ PASAL :
HUKUMAN/ DENDA/ SUBSIDER :
MENJALANI PIDANA DI : LAPAS KELAS I MEDAN Dengan ini saya menyatakan :
1. Sanggup menjamin WBP yang bersangkutan tidak akan melarikan diri.
2. Sanggup menjamin WBP yang bersangkutan tidak akan memakai narkotika dan tidak akan terlibat dalam peredaran gelap narkotika.
3. Sanggup membantu, membimbing dan melakukan pengawasan kepada WBP yang bersangkutan selama mengikuti Program Pembebasan Bersyarat.
4. Sanggup menjamin WBP yang bersangkutan tidak akan melanggar hukum.
Demikian surat jaminan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
... , ...202..
P E N J A M I N
Mengetahui,
(………)
Diketahui Oleh, KEPALA LEMBAGA PEMASYARAKATAN
KELAS I MEDAN
ERWEDI SUPRIYATNO, Bc.IP, S.H, M.H NIP. 1969 0823 1992 03 1 001
LURAH/ KEPALA DESA
...
DISERAHKAN KEPADA KELUARGA WBP :
TANGGAL : ...
PARAF PETUGAS : ...
DITERIMA KEMBALI OLEH SEKSI BIMKEMAS :
TANGGAL : ...
PARAF PETUGAS : ...
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS I MEDAN
Jl. Pemasyarakatan Tanjung.Gusta Medan , Telp (061) – 8452195 Fax. 8462924
SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA/ :
NO. REGISTER :
UMUR/ JENIS KELAMIN :
AGAMA/ KEWARGANEGARAAN :
PERKARA/ PASAL :
HUKUMAN/ DENDA/ SUBSIDER :
NAMA PENJAMIN :
ALAMAT PENJAMIN :
Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Medan, dengan ini menyatakan :
1. Bersedia mengikuti program pembinaan di Lembaga Pemasyarakatan.
2. Tidak akan menggunakan/ memakai narkotika dan tidak akan terlibat dalam peredaran gelap narkotika
3. Tidak akan melarikan diri.
4. Tidak akan membuat keributan dan keonaran di dalam Lembaga Pemasyarakatan.
5. Bersedia dibatalkan Asimilasi/ Pembebasan Bersyarat/ Cuti Menjelang Bebas/ Cuti Bersyarat apabila saya tidak melaksanakan kegiatan program pembinaan dengan baik.*) 6. Menyadari dan menyesali perbuatan pidana yang telah saya lakukan.
7. Tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari baik disengaja ataupun tidak disengaja saya melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan pembebasan bersyarat dan/
atau pencabutan surat keputusan pembebasan bersyarat.
Mengetahui,
KEPALA LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS I MEDAN
ERWEDI SUPRIYATNO, Bc.IP, S.H, M.H NIP. 1969 0823 1992 03 1 001
Medan,...202..
YANG MEMBUAT PERNYATAAN Materai
10.000
(………)
Formulir diunduh dari website : www.lapas1medan.com
Cat : Jika data yang diberikan berbeda/ terdapat ketidaksesuaian data, maka usulan PB, CB, CMB, ASI akan kami batalkan
*) Coret yang tidak perlu
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS I MEDAN
Jl. Pemasyarakatan Tanjung.Gusta Medan , Telp (061) – 8452195 Fax. 8462924
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan : Alamat :
Adalah benar penjamin dari Warga Binaan :
NAMA :
NO. REGISTER :
PERKARA/ PASAL :
HUKUMAN/ DENDA/ SUBSIDER :
KAMAR
yang saat ini menjalani sisa pidananya di Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Medan. Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Selama proses permohonan pengusulan Asimilasi/ Pembebasan Bersyarat/ Cuti Menjelang Bebas/ Cuti Bersyarat Tidak Ada Dipungut Biaya Apapun dari pihak manapun *)
2. Bersedia mematuhi segala peraturan yang ada dalam pengusulan Asimilasi/
Pembebasan Bersyarat/ Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat. *
)3. Apabila dikemudian hari baik sengaja ataupun tidak sengaja saya melakukan perbuatan yang melanggar hukum atau aturan yang ada di Lapas, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan Pembebasan Bersyarat dan atau pencabutan SK Pembebasan Bersyarat. *)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Warga Binaan Pemasyarakatan
(……….)
Medan ,... 202..
Yang Membuat Pernyataan Penjamin
Materai 10.000
(……….)
Formulir diunduh dari website : www.lapas1medan.com
Cat : Jika data yang diberikan berbeda/ terdapat ketidaksesuaian data, maka usulan PB, CB, CMB, ASI akan kami batalkan
*) Coret yang tidak perlu
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS I MEDAN
Jl. Pemasyarakatan Tanjung.Gusta Medan , Telp (061) – 8452195 Fax. 8462924
Formulir diunduh dari website : www.lapas1medan.com
Cat : Jika data yang diberikan berbeda/ terdapat ketidaksesuaian data, maka usulan PB, CB, CMB, ASI akan kami batalkan.
*) Coret yang tidak perlu
SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA
( pasal 46 ayat ( 1 ) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 3 Tahun 2018 )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan WBP : Adalah sebagai penjamin dari Narapidana :
Nama :
No. Register :
Perkara/ Pasal :
Hukumran :
Denda/ Subsider : Uang Pengganti/ Subsider :
Menjalani Pidana di : Lapas Kelas I Medan
Dengan ini memberikan jaminan :
1. Sanggup menjamin sepenuhnya apabila WBP tersebut diberikan program Asimilasi Di Rumah, yang bersangkutan
sanggup tinggal dirumah serta menjalankan protocol kesehatan pencegahan dan penanggulangan penyebaran Covid-19
2. Sanggup menjamin sepenuhnya serta turut mengawasi dan membimbing yang bersangkutan menjadi Warga Negara yang baik serta mengikuti program pembinaan di Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Medan
Demikian Surat Jaminan ini Saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, ... 2021 Penjamin
Materai 10.000
...
Mengetahui,
KEPALA LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS I MEDAN
ERWEDI SUPRIYATNO, Bc.IP, S.H, M.H NIP. 1969 0823 1992 03 1 001
Lurah/ Kepala Desa Kel/ Desa ...
...
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS I MEDAN
Jl. Pemasyarakatan Tanjung.Gusta Medan , Telp (061) – 8452195 Fax. 8462924
Formulir diunduh dari website : www.lapas1medan.com
Cat : Jika data yang diberikan berbeda/ terdapat ketidaksesuaian data, maka usulan PB, CB, CMB, ASI akan kami batalkan.
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERYATAAN NARAPIDANA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pekara :
Pidana :
Denda ...
Subsider ...
Nama Penjamin : Alamat Penjamin : No.Telp/HP Penjamin :
Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lapas Kelas I Medan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun,dengan ini menyatakan :
1. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan.
2. Selama proses pengusulan Asimilasi/ Pembebasan Bersyarat/ Cuti Menjelang Bebas/ Cuti Bersyarat*) saya akan tetap mengikuti program pembinaan dan tetap bekerja sebagaimana mestinya.
3.
Berjanji tidak melakukan perbuatan melanggar hukum dan sanggup tinggal dirumah serta menjalankan protocol kesehatan pencegahan dan penanggulangan penyebaran Covid-19.
Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan perbuatan melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan Asimilasi/ Pembebasan Bersyarat/ Cuti Menjelang Bebas/ Cuti Bersyarat*) dan/ atau pencabutan surat keputusan Asimilasi/ Pembebasan Bersyarat/
Cuti Menjelang Bebas/ Cuti Bersyarat*).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani Asimilasi/ Pembebasan Bersyarat/ Cuti Menjelang Bebas/ Cuti Bersyarat*).
Mengetahui,
Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Medan
ERWEDI SUPRIYATNO, Bc.IP, SH, MH NIP. 19690823 1992 03 1 001
Medan, ... 2021
Yang Membuat Pernyataan
---
Materai 10.000
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS I MEDAN
Jl. Pemasyarakatan Tanjung.Gusta Medan , Telp (061) – 8452195 Fax. 8462924
Formulir diunduh dari website : www.lapas1medan.com
Cat : Jika data yang diberikan berbeda/ terdapat ketidaksesuaian data, maka usulan PB, CB, CMB, ASI akan kami batalkan.
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan Dengan WBP :
Adalah benar Penjamin Narapidana atas nama :
Nama :
Perkara/ Pasal : Hukuman/ Denda/Subs :
yang sedang menjalani Pidana di Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Medan, memberikan pernyataan bahwa apabila Narapidana yang bersangkutan mendapat Program Asimilasi Di Rumah, maka saya :
1. Sanggup menjamin sepenuhnya apabila WBP tersebut diberikan program Asimilasi Di Rumah, narapidana yang bersangkutan sanggup tinggal dirumah serta menjalankan protocol kesehatan pencegahan dan penanggulangan penyebaran Covid-19
2. Saya sanggup mengawasi dan membimbing yang bersangkutan menjadi Warga Negara yang baik dan bertanggung jawab membantu pihak di Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Medan dalam pembinaannya.
3. Dalam pengurusan Asimilasi Di Rumah ini saya tidak dipungut biaya apapun
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Medan, ... 2021 Yang membuat pernyataan
Materai 10.000
