• Tidak ada hasil yang ditemukan

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN

N/A
N/A
Info
Unduh - Bebas
Nugraha Bambolleo

Academic year: 2023

Membagikan "SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN"

Copied!
1
0
0

Memuat.... (Lihat teks lengkap sekarang)

Unduh sekarang ( 1 Halaman )

Teks penuh

(1)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...

Umur : ... Th

Alamat : ...

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan rujukan terhadap saya / Ayah / Ibu / Anak / Keluarga Saya

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Tanggal Rujukan :

Rumah Sakit :

Poli :

Diagnosa :

Terapi yang diberikan :

Segala akibat dan risiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami ( keluarga ) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan risiko tersebut.

Demikian pernyataan kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, ...

Petugas

(...)

Pembuat Pernyataan

(...)

KLINIK PRATAMA DWI PUSPITA KARANGAWEN

Jl. Raya Purwodadi – Semarang No. 240 Kembangarum Mranggen Kab. Demak

Referensi

Unduh sekarang ( DOCX - 1 Halaman - 62.55 KB )

Dokumen terkait

Pedoman skrining hipotiroid kongenital - [BUKU]

- Pada persalinan di rumah sakit, yang perlu dicatat dalam registrasi skrining bayi baru lahir adalah nomor registrasi bayi, nama ibu dan ayah bayi, alamat, nomor telpon yang

No Kecamatan Sekolah NPSN Kelas Nama Sis

KPS Jenis Kelamin Tempat Lahir Tgl Lahir Alamat Siswa Kode Pos Nama Ayah Nama

SURAT PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN KELUARG

Nomor Nama Hubungan Keluarga

Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Sebagai Calon Pnitia PBAK Fakultas Ekonomi Nama : Tempat, Tanggal Lahir : NIM/Jurusan : Semester : Menyatakan diri bahwa saya

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA MURID

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat, tanggal Lahir : Pekerjaan : Agama : Alamat Lengkap : Orang Tua/Wali dari Anak Nama Lengkap : Umur :

Format Surat Pernyataan

Format Surat Pernyataan SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Tempat / Tanggal lahir : Alamat : Nomor Tlp / HP : Jabatan yang dilamar : Pendidikan

SURAT PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KEDOKTERAN UNTUK KEPENTINGAN PENYIDIKAN

KOP PUSKESMAS/RUMAH SAKIT SURAT PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KEDOKTERAN UNTUK KEPENTINGAN PENYIDIKAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ….……….... Setuju untuk dilakukan

SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

SURAT PERNYATAAN BEKERJASAMA DENGAN PUSKESMAS KECAMATAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini ; Nama lengkap : ……… Tempat/Tanggal Lahir : ……… Alamat Praktik : Jln.. Dengan ini