SURAT KUASA PERWALIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama:
Tempat/tanggal lahir: Pekerjaan:
Alamat: Telpon:
Disebut Pihak I (Pertama)
Dengan ini memberi surat kuasa kepada: Nama:
Tempat/tanggal lahir: Pekerjaan:
Alamat: Telpon:
Selanjutnya disebut pihak II (Kedua)
Pihak I (Pertama) dengan ini memberi kuasa kepada pihak II (Kedua) untuk bertindak sebagai wali atas anak pihak I untuk mengikuti seleksi penerimaan … di … yang tersebut namanya dibawah ini:
Nama:
Tempat/tanggal lahir: No. Daf:
Alamat: Telpon:
Demikian surat kuasa perwalian ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat depergunakan semestinya.
Pihak II Pihak I
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Kepala Distrik: Kepala Kelurahan/Desa:
NIP:………..
Mengetahui: