SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap:
Tempat/tanggal lahir: Pekerjaan:
Alamat:
Disebut sebagai pihak A
Dengan ini memberikan kuasa kepada: Nama lengkap:
Tempat/tanggal lahir: Pekerjaan:
Alamat:
Selanjutnya disebut sebagai pihak B
Dengan ini, pihak A memberikan kuasa kepada pihak B untuk mengurus segala sesuatu yang berkaitan dengan formulir pendaftaran, pengajuan klaim meninggal, dan penerimaan manfaat dari klaim meninggal, atas nama:
Nama lengkap: Tanggal lahir: Pekerjaan:
Tanggal meninggal:
Sebab meninggal:
Hubungan dengan pihak A: Hubungan dengan pihak B:
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun. Mohon digunakan sebaik-baiknya dan sebagaimana mestinya.
……. Tanggal bulan tahun