Sragen, ...2019
Kepada Yth. :
Kelompok Kerja Pembentukan Panwascam Kabupaten Sragen di
TEMPAT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………...
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ………...
Usia : ………...
Pekerjaan / Jabatan : ………...
Alamat : ………...
Nomor Telepon : ………...
Email : ………...
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan……….
berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panwas Kecamatan Bawaslu Kabupaten Sragen, Nomor 01/BAWASLU PROV.JT-24/POKJA- PANWASCAM/XI/2019, tanggal 13 Nopember 2019.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2019.
Dibuat di : ……….
Pada tanggal : ……….
Pendaftar,
(……….)