SURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA ... *)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………..……….………...
Jenis Kelamin : ………..……….………...
Tempat Tgl. Lahir : ………..……….………...
Agama : ………..……….………...
Usia : ………..……….………...
Pekerjaan/Jabatan : ………..……….………...
Alamat : ………..……….………...
…...……..…..……….………...
No. Telepon/HP : ………..……….………...
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kab/Kota……...*
berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panwas Kab/Kota
…..Nomor…..tanggal…….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat atas Peraturan Badan Pemgawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Kab/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu:
1……… 2………
3.dst
Dibuat di :... Pada Tanggal :...
Pendaftar,
