Celikah,………...2020 Kepada Yth :
Panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Celikah Periode 2020-2026
Di
Celikah Dengan hormat,
Berkenaan dengan adanya pemilihan anggota BPD Desa celikah periode tahun 2020- 2026, saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Hp/Telp :
Dengan ini menyampaikan suat lamaran mengikuti Seleksi Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Celikah Periode 2020-2026. Sebagai bahan pertimbangan , berikut saya lampirkan :
1. Fotocopy KTP sebanyak 1 lembar
2. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 3 (tiga) lembar 3. Fotocopy ijazah terakhir sebanyak 1 lembar
4. Fotocopy akta perkawinan atau surat keterangan menikah 5. Daftar riwayat hidup
6. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai Rp. 6.000,-
7. Surat Pernyataan Bersedia Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, melaksanakan UUD 1945, serta mempertahankan dan memelihara NKRI serta Bhineka Tunggal Ika bermaterai Rp. 6.000,-
8. Surat Pernyataan Tidak merangkap Sebagai Perangkat Desa bermaterai Rp. 6.000,-
9. Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD), bermaterai Rp. 6.000,-
10.Surat Pernyataan Mengenal Karakteristik Desa (Sosial, Budaya dan Lingkungan) bermaterai Rp. 6.000,-
11.Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjabat Sebagai Anggota BPD selama 3 (tiga) kali masa keanggotaan bermaterai Rp. 6.000,-
12.Surat Keterangan Kepala Dusun terdaftar sebagai penduduk dusun………..
dan bertempat tinggal di wilayah pemilih dan memiliki tempat tinggal tetap.
13.Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani yang dikeluarkan oleh pihak berwenang
14.Surat ijin dari atasan untuk menjadi anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) periode tahun 2020-2026 yang diawali proses pemilihan. (bagi pelamar TNI/Polri, Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan Karyawan Swasta) Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat diikutsertakan sebagai calon anggota BPD Desa Celikah, Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar dan apabila dikemudian hari ditemukan yang tidak benar , maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan secara hokum dan diberhentikan sebagai anggota BPD.
Atas perhatian dan kesempatan yang diberikan, saya ucapkan terimakasih.
Saya Yang Melamar
(……….)
