PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK KECAMATAN SEBANGKI
DESA RANTAU PANJANG
Alamat : Jln Raya Rantau Panjang, Kec. Sebangki Kab. Landak Kode Pos. 79356 Lampiran :V KEPTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473
TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKHNIS PENCATATAN PERNIKAHAN
MODEL N 1 SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 474.1/009/PEM/I/2025
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rantau Panjang Kecamatan Sebangki Kabupaten Landak Menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama Lengkap dan Alias : HALIMAH
2. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 6108105210890001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Rantau Panjang, 12 Oktober 1989
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Dusun Rantau Panjang RT. 008 / RW.-
Desa Rantau Panjang Kecamatan Sebangki Kabupaten Landak
9. Status Perkawinan : Belum Kawin
a. Laki-laki: Jejaka, Duda atau : : Beristri Ke :
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan 10. Nama Istri / Suami Terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :.
1. Nama Lengkap dan Alias : MARLATIB
2. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 6108100107470030
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tanggal Lahir : Rantau Panjang, 1 Juli 1947
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dusun Rantau Panjang RT. 008 / RW.-
Desa Rantau Panjang Kecamatan Sebangki Kabupaten Landak
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap dan Alias : MANI’A
2. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 6108105207520001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Rantau Panjang, 12 Juli 1952
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
9. Alamat : Dusun Rantau Panjang RT. 008 / RW.-
Desa Rantau Panjang Kecamatan Sebangki Kabupaten Landak
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rantau Panjang, 24 Januari 2025 Kepala Desa Rantau Panjang
MUHANDIS
