Surat Keterangan Nikah Norhakim Mustapa

(1)

KMA NO. 477 Tahun 2004 - Pasal 5 ayat (1) – Model N1 KANTOR DESA/ KELURAHAN : SAMPEANG

KECAMATAN : BAJO BARAT

KABUPATEN/ KOTA : LUWU

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : 04 / DS/ BJ-B/ II / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesunggunya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : NORHAKIM MUSTAPA

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki

3. Tempat dan tanggal lahir : Sampeang, 31 Desember 1960

4. Warga Negara : INDONESIA

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan Terakhir : Petani

7. Tempat tinggal terakhir : Dusun Tallang Desa sampeang

8. Bin/binti :

9. Status Perkawinan : a. Jika pria, terangkan jejaka,

Duda atau beristri dan

Berapa istrinya : Perjaka b. Jika Wanita, terangkan

Perawan atau Janda : 10. Nama istrinya/ suami terdahulu :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat digunakan seperlunya.

Sampeang, 06 Februari 2019 Kepala Desa Sampeang

SULTAN DS

KMA NO. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf b –

Model N2 KANTOR DESA/ KELURAHAN : SAMPEANG

KECAMATAN : BAJO BARAT

SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : 04/ DS/ BJ-B/ II/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesunggunya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : NORHAKIM MUSTAPA

4. Agama : Islam

5 Pekerjaan Terakhir : Petani

6 Tempat tinggal terakhir : Dusun Tallang Desa Sampeang Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama lengkap dan alias : MUSTAPA (ALM ) 2. Tempat dan tanggal lahir : -

3. Warga Negara : Malaysia

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan Terakhir : - 6. Tempat tinggal terakhir : - 7. Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias : NURAIDA

2. Tempat dan tanggal lahir : Malaysia, 31 Desember 1940

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan Terakhir : Mengurus Rumah Tangga 6. Tempat tinggal terakhir : Malaysia

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat digunakan seperlunya.

SULTAN DS

(2)

KMA NO. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf d –

Model N4 KANTOR DESA/ KELURAHAN : SAMPEANG

KECAMATAN : BAJO BARAT

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : 04/ DS/BJ-B/ II/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesunggunya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : MUSTAPA ( ALM )

2. Tempat dan tanggal lahir : -

3. N I K : -

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : -

7. Tempat Tinggal : -

II. 1. Nama lengkap dan alia : NURAIDA

3. N I K : 731

4. Warga Negara : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 7. Tempat tinggal : Malaysia

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. 1. Nama lengkap dan alias : NORHAKIM MUSTAPA

2. Tempat dan tanggal lahir : Sampeang, 31 Desember

3. N I K : 7317203112600055

4. Warga Negara : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : Petani

7. Tempat tinggal : Dusun Tallang Desa Sampeang Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan

dan untuk digunakan seperlunya.

SULTAN DS

KMA NO. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf c –

Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini : I. Calon Suami :

1. Nama lengkap dan alias : NORHAKIM MUSTAPA

2. Bin : MUSTAPA

3. Tempat dan tanggal lahir : Sampeang, 31 Desember 1960 4. Warga Negara : Indonesia

5. Agama : Islam

7. Tempat tinggal : Dusun Tallang Desa Sampeang II. Calon Istri :

1. Nama lengkap dan alias : MIMIE WAHYUDDIN

2. Binti : WAHYUDDIN ATIF

3. Tempat dan tanggal lahir : Sampeang, 08 Oktober 1991

5. Agama : ISLAM

6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 7. Tempat tinggal : Dusun Tallang Desa Sampeang

Menyakan dengan sesunggunya atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sampeang, 06 Fenruari 2019

I. Calon Suami II. Calon Istri,

( NORHAKIM MUSTAPA ) ( MIMIE WAHYUDDIN )

(3)

Lampiran 11 PMA NO. 2 Tahun 1990 -Pasal 8 ayat (1) huruf d – Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini : I.

1. Nama lengkap dan alias : MUSTAPA 2. Tempat dan tanggal lahir : -

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : -

6. Tempat tinggal : -

II.

1. Nama lengkap dan alias : NURAIDA

3. Warga Negara : IMalaysia

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

6. Tempat tinggal : Malaysia

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : NORHAKIM MUSTAPA

4. Agama : ISLAM

6. Tempat tinggal : Dusun Tallang Desa Sampeang Memberikan Izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : MIMIE WAHYUDDIN

2. Tempat dan tanggal lahir : Sampeang, 08 Oktober 1991

4. Agama : ISLAM

5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

6. Tempat tinggal : Dusun Tallang Desa Sampeang Demikian surat Izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk digunakan seperlunya.

Sampeang, 06 Februari 2019

I. Ayah, II. Ibu,

( MUSTAPA ) ( NURAIDA )

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)