SURAT KETERANGAN USAHA Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini pengurus RT ... RW... Kelurahan ... Kecamatan Pahandut Kota Palangka Raya dengan ini menerangkan :
Nama : ...
NIK : ...
Tempat, Tanggal Lahir : ...
Jenis Kelamin : ...
Pekerjaan : ...
Alamat Tempat Tinggal : ...
...
Nomor Telepon/HP : ...
Bahwa yang namanya tersebut di atas benar mempunyai/memiliki usaha dengan identitas usaha sebagai berikut:
Nama Perusahaan : ...
Bentuk Perusahaan : Perorangan /Badan Usaha
NPWP : ...
Kegiatan Usaha : ...
Sarana Usaha yang digunakan : ...
Alamat Tempat Usaha : ...
...
Jumlah Modal Usaha : Rp...
...
Demikian Surat Keterangan usaha diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagiamana mestinya.
Mengetahui:
Lurah Pahandut
...
Palangka Raya, ...
Ketua RT ...RW...
...