UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
Website : unusa.ac.id Email: [email protected]
SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN PENERIMA BEASISWA UNGGULAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Mahasiswa :
Alamat :
Nomor Pokok Mahasiswa :
Program Studi :
Fakultas :
Saya selaku penerima Program Beasiswa Unggulan, dengan ini menyatakan dan berjanji dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Akan bersungguh-sungguh menjalani studi di Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya (UNUSA) dan menaati semua ketentuan berikut:
a. Menjaga nama baik Almamater Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya (UNUSA) dan tidak akan menyalahgunakan untuk kepentingan pribadi atau golongan
b. Menjaga prestasi akademik dengan mempertahankan IPK Minimal 3.00 c. Menyelesaikan perkuliahan tepat waktu sesuai jenjang akademik
d. Membuat proposal Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) sekurang-kurangnya satu judul dalam setahun dan sebagai ketua
e. Mengikuti kegiatan rutin yang diselenggarakan Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya (UNUSA) dakan rangka peningkatan soft skill mahasiswa
f. Akif manjadi pengurus lembaga kemahasiswaan di tingkat Program Studi dan/atau Fakultas dan/atau Universitas
2. Selama menjadi penerima Program Beasiswa Unggulan, tidak akan terlibat sebagai pengguna atau pengedar Narkotika, Psikotropika, atau Zat Adiktif lainnya misalnya rokok dan sewaktu-waktu diperlukan bersedia untuk diperiksa karena dugaan sebagai pengguna dan/atau pengedar
3. Akan mematuhi segala peraturan yang berlaku dalam lingkungan Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya (UNUSA)
4. Selama menjadi penerima Program Beasiswa Unggulan tidak akan menjadi perokok aktif 5. Bersedia mengikuti program studi yang tercantum diatas hingga selesai
6. Bersedia mengikuti kegiatan-kegiatan yang menjadi rangkaian program pembinaan dan pendampingan dari Kemdikbud
7. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan akademik, prestasi dan keuanggan dana beasiswa di setiap akhir semester perkuliahan
8. Bersedia dikenakan sanksi mulai dari peringatan sampai dengan penghentian beasiswa, apbila tidak mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan di atas atau terbukti melanggar pernyataan/perjanjian tersebut
Surabaya, 05 Juli 2021 Mengetahui,
Rektor UNUSA Yang Menyatakan
(Prof. Dr. Ir. Achmad Jazidie, M.Eng.) (Nama Mahasiswa) Materai
10000
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
Website : unusa.ac.id Email: [email protected]
