FORMULIR BOS-04
Permohonan Pencairan Dana BOP/BOS Madrasah (Oleh Kepala RA/Madrasah)
KOP SURAT RA/MADRASAH…………(1)
--- Nomor : ...(2) (3)……….20243
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP RA/BOS Madrasah Tahap 1
Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021241 Tahun 2023B.43.1/Dt.I.I.3/Ks01.7/01/2024 Antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala RA/Madrasah……….(5) Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana BOP/BOS, dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan dana BOP RA/BOS Madrasah Tahun Anggaran 2022 20232024 Tahap 1 sebesar Rp
……….(6) dari total Rp ………(……….(7)) untuk
……(8) peserta didik.
Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOS-06) 4. Kuitansi (BOS-09).
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudlatul Athfal (RKARA)/ Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel bagi yang mengajukan secara manual atau melalui aplikasi bagi yang menerapkan e-RKAM; dan atau melalui aplikasi bagi Madrasah yang sudah menerapkan e-RKAM; dan
6. Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel bagi yang mengajukan secara manual atau melalui aplikasi bagi yang menerapkan e-RKAM atau Surat Pernyataan Bukan Penerima BOS tahun sebelumnya. atau melalui aplikasi bagi Madrasah yang sudah menerapkan e-RKAM; (Bagi penerima bos periode sebelumnya)
Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas, kami sampaikan terima kasih.
Kepala ……….,
...(9)
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-04
No Uraian Isian
(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan (2) Diisi nomor surat dari Madrasah
(3) Diisi tanggal bulan tahun dan penerbitan surat. Contoh 2 Februari 2022202315 Januari 2024
(4) Diisi Nomor Perjanjian Kerja Sama ( PKS ) (5) Diisi nama Madrasah
(6) Diisi jumlah dana BOS 2022 2023 2024 tahap I yang diterima ( ditulis dengan angka )
(7) Diisi jumlah dana BOS 20222023 2024 total yang diterima ( ditulis dengan huruf )
(8) Diisi jumlah peserta didik (9) Diisi nama Kepala Madrasah
